Medicamentos derivados del cannabis

La Cannabis Sativa es considerada una de las plantas de mayor antigüedad en el mundo, registrando su uso en humanos desde siglo VI a.c. Durante el siglo XIX se le atribuyeron propiedades medicinales al cannabis en un periodo de expansión colonial entre África y Asia posterior a que la droga llegara a Europa. En el año 1857 el cannabis se incluyó en la 3ª edición de la Farmacopea de Estados Unidos (USP), donde en revisiones posteriores de la USP se describió el cannabis para uso analgésico, hipnótico y anticonvulsivo. Dadas las preocupaciones por sus usos no autorizados y condición de ilegalidad, el cannabis fue eliminado de la 12ª edición de la USP por la Asociación Médica Estadunidense(1). En el año 1961 el cannabis fue incluido en la Convención Única de las Naciones Unidas sobre Estupefacientes y se clasificó como una sustancia activa que no tenía usos médicos (2).

Dado el descubrimiento del sistema cannabinoide en el cerebro, el interés por los posibles usos médicos del cannabis volvió a surgir(1).En los Estados Unidos, a mediados de 1990, se aprobaron referendos que legalizaban el uso médico del cannabis en personas con patologías como dolor crónico, cáncer terminal y esclerosis múltiple. En 1999 fue introducido un programa médico de cannabis en Canadá. En los años 2000 y posterior se determinó el uso del cannabis en determinados trastornos y patologías en países como Israel (2001), Países Bajos (2003),  Suiza (2011), Republica Checa(2013), Australia (2016) , Alemania (2017)(2); al igual que en países latinoamericanos como  Chile 2015(3), Brasil (2015)(4), Colombia (2016)(5),Argentina (2017)(6), entre otros.

Con respecto a la composición química del cannabis, se han identificado más de 104 cannabinoides, además de otros compuestos como terpenoides, flavonoides, compuestos nitrogenados y moléculas vegetales más comunes (1).

Dos componentes importantes del cannabis son el Δ9-tetrahidrocanabinol (THC) y el cannabidiol (CBD).  El THC actúa como un antagonista parcial de los receptores cannabinoides tipo 1 (CB1), sintetizándose dentro de los tricomonas glandulares presentes en las flores, hojas y brácteas de la planta hembra. En el año 1942 el THC se aisló por primera vez de la resina del cannabis, siendo resuelta su estructura final en 1964. Los efectos psicoactivos del cannabis están relacionados al patrón de expresión de los receptores CB1 en las estructuras cerebrales; sobre los cuales actúa principalmente el THC (1).

El cannabidiol se aisló por primera vez en el aceite de cáñamo en el año 1940. El CBD carece de las propiedades nocivas del THC considerándose por esta razón no psicoactivo, en el sentido que no genera dependencia y posee un mecanismo de acción diferente. Este componente muestra una afinidad muy baja por los receptores cannabinoides tipo 1 y 2. Al CBD se le ha sugerido un papel terapéutico potencial del dolor y la inflamación, así mismo, este podría presentar acciones neuroprotectoras al poseer propiedades antioxidantes y antinflamatorias. El CBD podría tener efectos potenciales en el alivio de los síntomas y tratamiento de trastornos neurológicos tales como la epilepsia y las convulsiones, ansiedad, psicosis, trastornos del movimiento y esclerosis múltiple (1).

En  Colombia el cannabis medicinal es definido como las sumidades floridas con o sin fruto de la planta del género Cannabis (exceptuando todas aquellas semillas y hojas que no se encuentran unidas a las sumidades), de las cuales no se ha extraído la resina, tanto de sus preparados como principios activos tales como metabolitos, cannabinoides (tetrahidrocannabinol o THC, cannabidiol o CBD y cannabinol o CBN, entre otros) con fines terapéuticos para tratamiento de algunas enfermedades o sus síntomas (5,7).  Así mismo, en marco de la Ley 1787 de 2016 y del Decreto 613 de 2017 se autoriza la realización de actividades  relacionadas con el manejo de las semillas, cultivo y transformación de plantas de cannabis y sus derivados con el fin de producir compuestos psicoactivos (contenido de THC ≥1% en peso seco) y no psicoactivos (contenido de THC ≤1% en peso seco) con fines médicos y científicos (5,8).

Actualmente, en Colombia cuentan con registro sanitario por parte del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) dos medicamentos a base de cannabis, estos son el neviot y el sativex (9–11). El neviot del fabricante Procaps S.A es una solución oral que contiene un total de 10,0 g de cannabidiol por cada 100 ml y está indicado para el tratamiento adyuvante de las convulsiones asociadas con el síndrome de Lennox-Gastaut y el síndrome de Dravet en pacientes de 2 o más años de edad(9). El savitex del fabricante GW Pharma Ltd es una solución para pulverización bucal que contiene 2,7 mg de delta-9-tetrahidrocannabinol y 2,5 mg de cannabidiol por cada pulverización de 100 microlitros. El savitex está indicado en el tratamiento coadyuvante para la mejoría de los síntomas en pacientes con espasticidad moderada o grave debida a la esclerosis múltiple (EM) que no han respondido de forma adecuada a otros medicamentos antiespásticos y que han mostrado una mejoría clínicamente significativa de los síntomas relacionados con la espasticidad durante un período inicial de prueba del tratamiento (10,11).

Posibles usos del cannabis medicinal

El cannabis medicinal se puede presentar en diferentes formas farmacéuticas tales como: líquidos (soluciones, suspensiones, emulsiones), semisólidos (cremas, ungüentos, geles, óvulos, supositorios),  y sólidos (capsulas, tabletas, polvos)(12). Adicional a esto, se puede: fumar, vaporizar, comer o consumir como extracto líquido (13).

Aparte de ayudar a los síntomas de algunas patologías, los cannabinoides se suelen usar cuando los pacientes no han respondido a los tratamientos convencionales en ciertas enfermedades; siendo estos tratamientos adyuvantes (2).

Con relación a su efectividad, efectos y uso en salud, Las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina por medio del reporte “The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research”, presentaron alrededor de 100 conclusiones encontrado  que (1):

Existe evidencia sustancial con relación  a la efectividad del cannabis o los cannabinoides para (1):

• El tratamiento de dolor crónico en adultos.
• Antieméticos en el tratamiento de las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia.
• Mejorar los síntomas de espasticidad de la esclerosis múltiple informados por el paciente.

Así mismo, existe evidencia moderada para afirmar que el cannabis o los cannabinoides son efectivos para mejorar de los resultados del sueño a corto plazo en individuos con trastornos del sueño asociados con el síndrome de apnea obstructiva del sueño, fibromialgia, dolor crónico y esclerosis múltiple (1).

Existe evidencia limitada de que el cannabis o los cannabinoides son efectivos para tratar, mejorar o coadyuvar a (1):

• El aumento del apetito y disminución de la pérdida de peso asociada con el VIH / SIDA.
• Mejorar de los síntomas de espasticidad de la esclerosis múltiple medidos por el médico.
• Mejorar de los síntomas del síndrome de Tourette.
• Mejorar de los síntomas de ansiedad.
• Mejorar de los síntomas del trastorno de estrés postraumático.

Del mismo modo, el reporte informa que no existe evidencia o existe evidencia insuficiente para apoyar o refutar la conclusión de que el cannabis o los cannabinoides son un tratamiento efectivo para (1):

• Cánceres, incluido el glioma.
• Síndrome de anorexia asociada a cáncer, caquexia y anorexia nerviosa.
• Síntomas del síndrome del intestino irritable.
• Espasticidad en pacientes con parálisis debido a lesión de la médula espinal.
• Síntomas asociados con la esclerosis lateral amiotrófica.
• Corea y ciertos síntomas neuropsiquiátricos asociados con la enfermedad de Huntington.
• Síntomas del sistema motor asociados con la enfermedad de Parkinson o la discinesia inducida por levodopa.
• Distonía.
• Lograr la abstinencia en el uso de sustancias adictivas.
• Resultados de salud mental en individuos con esquizofrenia o psicosis esquizofreniforme.

Con relación a patologías como la epilepsia infantil intratable, los padres de los niños han informado que aceites ricos en CBD podrían reducir la gravedad y la frecuencia de las convulsiones. Del mismo modo, se ha evidenciado que el agregar CBD a los medicamentos antiepilépticos reduce significativamente la frecuencia de las convulsiones en niños con síndrome de Dravet o síndrome de Lennox-Gastaut (2).

Precauciones relacionadas con el uso de cannabis medicinal

Dependencia potencial

De acuerdo con una revisión realizada por el comité de expertos en farmacodependencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(14), se evidencia que el THC tiene potencial de dependencia, esto es basado en estudios realizados en humanos donde se ha examinado el potencial de dependencia del THC oral en comparación con la planta de cannabis (cigarrillo de marihuana). Se ha encontrado que dosis altas administradas por vía oral de TCH produjeron un aumento de la frecuencia cardiaca que posteriormente con el tiempo y administración repetida se disipó. Posterior a un régimen de dosificación repetido de 4 días el cese abrupto de la administración del THC dio como resultado síntomas como irritabilidad, inquietud y alteración del sueño (14).

Con relación al cannabidiol, la OMS informa que actualmente no existe evidencia de que la administración oral de cannabidiol en humanos dé como consecuencia efectos subjetivos o fisiológicos similares al tetrahidrocannabinol clínicamente relevantes, concentraciones plasmáticas de tetrahidrocannabinol o sus metabolitos (15).

Abuso potencial

El THC oral (dronabinol) posee efectos subjetivos que se asimilan a la planta de cannabis. Con relación al potencial abuso del THC ya sea puro o sintético (excluyendo cannabis y extractos derivados de las plantas), en medicamentos como el drobabinol por vía de administración oral; se ha demostrado que hasta un 80% de los pacientes estudiados  prefieren optar por un “cigarrillo de marihuana” en su lugar si se contaba con dicha opción(14).

El CBD no está relacionado con un abuso potencial, no produciendo efectos similares al THC. Se presume que el CBD no actúa directamente en los receptores cannabinoides CB1 aparentemente mediadores de los efectos relacionados con el abuso (1,15).

Referencias bibliográficas

1. National Academies of Sciences Engineering and Medicine. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington, DC: The National Academies Press; 2017.
2. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Medical use of cannabis and cannabinoids: questions and answers for policymaking. Publications Office of the European Union, Luxembourg. 2018.
3. Ministerio de salud de Chile. Decreto supremo 84/2015. 2015.
4. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, (Anvisa). El cannabidiol se reclasifica como sustancia controlada - Português (Brasil). 2015.
5. Congreso de la República. Ley 1787 del 6 de Julio de 2016. 2016. p. 10.
6. Ministerio de Salud. Ley 27350. 2017.
7. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA). Cannabis.
8. Ministerio de de Salud y Protección Social. Decreto 613 de 2017. 2017;1–35.
9. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA). RESOLUCIÓN No. 2020006527 DE 24 de Febrero de 2020 [Internet]. 2020 [citado el 1 de diciembre de 2020]. p. 7. Disponible en: https://web.sivicos.gov.co/registros/pdf/15902230_2020006527.pdf
10. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA). ACTA No 3 Comisión revisora - Sala especializada de medicamentos y productos biológicos. 2016.
11. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA). Listado de registros sanitarios vigentes de medicamentos con principio activo. 2020.
12. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA). Aseguramiento sanitario auditorias y certificaciones: guía para las visitas de buenas prácticas de elaboración de preparaciones magistrales a base de cannabis. 2019.
13. MedlinePlus. Marihuana medicinal.
14. World Health Organization (WHO). Delta-9-tetrahydrocannabinol. Critical Review. WHO Expert Committee on Drug Dependence. 2018.
15. World Health Organization (WHO). Cannabidiol (CBD). Critical Review Report. Expert Committee on Drug Dependence. Fortieth Meeting. 2018.