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Anestesia general

ANESTESIA GENERAL
  • La anestesia general es un estado inconsciente, con efectos de analgesia, relajación muscular y depresión de los reflejos; corresponde a un coma farmacológico en el que el paciente no responde a ningún tipo de estímulo, ya sean  sonoros o dolorosos (1).
  • La anestesia general presenta tres fases:
    • Inducción: se cumplen tres objetivos: hipnosis, analgesia y relajación muscular.
      • Para garantizar la hipnosis, se aplican anestésicos endovenosos o inhalatorios. 
      • Para la analgesia se emplean analgésicos potentes como los opiáceos mayores (fentanilo, remifentanil, sufentanilo y alfentanil); en los casos de cirugías largas y que causen dolor fuerte en el postoperatorio puede ser necesario iniciar meperidina o morfina antes del despertar.
      • La relajación muscular es necesaria en aquellos casos en los que se debe intubar al paciente y  siempre que la cirugía a realizar requiera la relajación de los tejidos musculares. Se dividen en dos grupos:
    • Mantenimiento: luego de la inducción, la situación de anestesia del paciente debe mantenerse hasta tanto termine el procedimiento.
    • Recuperación: se suspenden paulatinamente los fármacos que permiten la hipnosis, la analgesia y la relajación.

  • La administración de anestesia se hace por inhalación, inyección intravenosa o intramuscular, y, a veces, por vía rectal. 
  • El alfentanilfentaniloremifentanil y sufentanilo son analgésicos opioides utilizados en el contexto de la anestesia. Otros analgésicos narcóticos también se utilizan en el tratamiento del dolor postoperatorio. Estos medicamentos son de uso intrahospitalario exclusivo. 
  • Midazolam y otras benzodiazepinas como alprazolam, diazepam y lorazepam también se utilizan en anestesia como sedantes. Este es también el caso de agonistas alfa 2 clonidina (indicación no aprobada en Colombia) y la dexmedetomidina
  • El midazolam también se utiliza para la sedación en cuidados paliativos. 
  • La dexmedetomidina se utiliza sólo en el contexto de la sedación en cuidado intensivo.
  • El bloqueo neuromuscular causado por agentes no despolarizantes puede ser revertido por neostigmina y piridostigmina (inhibidores de la colinesterasa).
  • El bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio y vecuronio se puede revertir selectivamente por sugammadex
  • El bloqueo neuromuscular causado por el suxametonio (bloqueador despolarizante) no se revierte con inhibidores de la colinesterasa (2).
  • Hipersensibilidad al medicamento.
  • Las contraindicaciones de cada medicamento se encuentran en su monografía específica.
  • Los efectos adversos que pueden ocurrir con la anestesia general incluyen movimientos musculares involuntarios, hipo, tos, broncoespasmo, laringoespasmo, depresión respiratoria, hipotensión, arritmias cardíacas e hipotermia leve.
  • Después de la anestesia general muchos pacientes experimentan somnolencia y disminución del rendimiento intelectual durante al menos 24 horas. 
  • Es común que se presenten náuseas con o sin vómitos cuando no se ha realizado profilaxis antiemética; las náuseas pueden durar 2 días, pero el vómito persiste raramente más allá del primer día.
  • Otros efectos adversos comunes incluyen anorexia, malestar general, fatiga, mareos y dolor de cabeza. 
  • Se ha observado delirio en al menos el 10% de los pacientes ancianos sometidos a cirugía general y hasta en el 50% de los pacientes ancianos sometidos a cirugía de fractura de cadera. 
  • El dolor de garganta es frecuente en pacientes que han sido intubados.
  • La boca seca, como consecuencia de la premedicación, puede añadir incomodidad al paciente.
  • Con suxametonio se puede producir dolor muscular generalizado, que involucra el cuello, los hombros y la parte superior del abdomen. Por lo general es peor en el segundo día postoperatorio y puede durar hasta 6 días. 
  • Dolor de hombro después de laparoscopia que resuelve después de 24 horas; este se debe a la acumulación de dióxido de carbono por debajo del diafragma. 
  • Dolor de espalda después de la anestesia epidural o espinal. 
  • Puede presentarse retención urinaria después de un bloqueo regional, cistoscopia o cirugía ginecológica, o cuando hay prostatismo.
  • La hipertermia maligna es rara, pero puede ser una complicación potencialmente fatal de la anestesia general que puede ser inducida por los anestésicos inhalados (principalmente hidrocarburos halogenados).
  • La sensibilización del miocardio a la estimulación beta-adrenérgica ocurre con algunos anestésicos (3).
  • Los pacientes con insuficiencia de la corteza suprarrenal pueden experimentar hipotensión con el estrés de la anestesia; estos pacientes incluyen a quienes están en tratamiento con corticosteroides, o han sido tratados recientemente.
  • Podría ser necesario el tratamiento con corticosteroides antes y después de la cirugía.
  • Los pacientes que consumen de forma crónica medicamentos como ácido acetilsalicílico, anticoagulantes orales, estrógenos, IMAO o litio, pueden requerir un ajuste de dosis o la suspensión de la terapia antes de una cirugía mayor.
  • Los pacientes con enfermedades crónicas como diabetes o hipertensión podrían necesitar un ajuste de su terapia antes de la anestesia.
  • Los anestésicos deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal o hepática, así como en pacientes ancianos o obesos. Los pacientes no deben realizar tareas peligrosas como conducir por lo menos 24 horas después de un anestésico general; también debe evitarse el consumo de alcohol (3).
  • En los pacientes con miastenia grave, el efecto de los bloqueantes neuromusculares puede tener una duración más pronunciada e impredecible (2).

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Interacciones:

  • Posibles interacciones de propofol al ser sustrato de CYP2B6, y de alfentanilo o midazolam al ser sustratos de CYP3A4 (2).
  • Puede presentarse sensibilización del miocardio a la estimulación por beta adrenérgicos con algunos anestésicos; puede presentarse fibrilación ventricular si se usa simultáneamente un simpaticomimético como adrenalina o isoprenalina.
  • Pueden aumentarse los efectos hipotensores cuando los anestésicos se administran con inhibidores de la ECA, antidepresivos tricíclicos (que también pueden aumentar el riesgo de arritmias), IMAO, antihipertensivos, antipsicóticos o betabloqueadores.
  • El uso de anestésicos con otros fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC), como los usados en la premedicación, puede producir efectos sinérgicos sobre el SNC y, en algunos casos, debe administrarse una dosis menor de anestesia general (3).

  • Las datos de seguridad en embarazo, lactancia, enfermedad renal o hepática y adulto mayor se pueden consultar en la monografía de cada medicamento.

  • Se sugiere que los pacientes adultos con TCE severo, sean sedados durante su estadía en UCI utilizando midazolam. Se sugieren las dosis de 0.1-0.3 mg/kg/h1. Recomendación débil a favor de la intervención, calidad de la evidencia moderada.
  • Como segunda elección después del midazolam, el propofol al 1% puede ser utilizado a una dosis de 1.5 a 5 mg/kg/h. Recomendación débil a favor de la intervención, calidad de la evidencia moderada.
  • Se sugiere que en los pacientes sedados con propofol al 1%, se realice una medición de triglicéridos en las primeras 24 horas. Si la muestra inicial de triglicéridos es menor a 350 mg/dl deben realizarse controles periódicos cada 72 horas. Si el valor es mayor a 350 mg/dl, se debe repetir la muestra antes de 24 horas. En caso de que la segunda muestra persista por encima de 350 mg/dl el tratamiento debe ser suspendido de manera inmediata. Se debe hacer vigilancia estricta por la posible aparición del síndrome post infusión de propofol (hiper-potasemia, acidosis metabólica, arritmia cardiaca, colapso cardiovascular y falla multi-orgánica). Recomendación débil a favor de la intervención, calidad de la evidencia moderada.
  • Se debe hacer vigilancia estricta por la posible aparición del síndrome post infusión de propofol (hiper-potasemia, acidosis metabólica, arritmia cardiaca, colapso cardiovascular y falla multi-orgánica). Buena práctica clínica.
  • Se recomienda que los pacientes adultos con TCE severo, sean intubados por vía oro-traqueal a nivel prehospitalario, utilizando una secuencia de intubación rápida, que incluya un medicamento inductor y un medicamento relajante neuromuscular. Recomendación fuerte a favor de la intervención, Calidad de la evidencia moderada.
  • Se recomienda que las dosis utilizadas sean las siguientes:
    • Fentanilo: 1 µg/Kg
    • Midazolam: 0.1mg/Kg
    • Succinilcolina: 1 mg/Kg
    • Recomendación fuerte a favor de la intervención, calidad de la evidencia moderada.
  • Se recomienda utilizar la mitad de la dosis previamente sugerida de los medicamentos inductores si el paciente presenta una presión arterial sistólica <100mmHg, o tienen una edad >60 años. Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada.
  • Cuando se espera dolor o disconfort intenso, como en el caso de dolor postoperatorio, se deben utilizar medicamentos sistémicos no opiáceos (acetaminofen, ketamina) u opiáceos (morfina o fentanil), balanceando riesgos y beneficios en cada caso. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • Para el dolor o disconfort asociado con la ventilación mecánica, se debe utilizar sedación y analgesia, preferiblemente con opiáceos. Recomendación fuerte en favor de la intervención.
  • En el caso de intubación orotraqueal, siempre que la condición del paciente y la urgencia del procedimiento lo permitan, y si se va a poder ofrecer soporte ventilatorio hasta que se recupere la respiración espontánea, se sugiere administrar sedación y analgésia con opiáceos. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • Se recomienda informar que los opioides parenterales, como método analgésico para controlar el dolor asociado al trabajo de parto, tienen un efecto analgésico limitado y que pueden provocar náuseas y vómitos. Recomendación grado A.
  • Se recomienda monitorizar la saturación de oxígeno (SaO2) materna y administrar oxigeno suplementario a las mujeres que reciban opioides parenterales durante el trabajo de parto. Recomendación grado A.
El reporte N° 132 sobre la efectividad y seguridad del clorhidrato de dexmedetomidina comparado con midazolam, lorazepam, propofol y ketamina para pacientes que requieren sedación en unidad de cuidados intensivos concluye (7): 
  • Los desenlaces evaluados fueron los de interés desde la pregunta inicial, sin embargo, ninguna de las revisiones encontradas comparó el uso de ketamina con dexmedetomidina incluida la revisión base, la cual fue la más grande y de más alta calidad encontrada.
  • Dexmedetomidina en unidad de cuidados intensivos, comparado con otros agentes sedantes incluyendo lorazepam, midazolam, propofol, morfina y haloperidol, es más efectiva para el desenlace de disminución del periodo de estancia en UCI. 
  • Para el desenlace riesgo de bradicardia, este es mayor con dexmedetomidina.
  • Para los desenlaces delirio y mortalidad, dexmedetomidina parece tener un efecto protector.
  • Para el desenlace tiempo a la extubación, no se encontró asociación significativa a favor de la dexmedetomidina. 
  • Todas las comparaciones presentadas fueron realizadas por estudios que tuvieron comparación cabeza a cabeza de dexmedetomidina frente a los agentes sedantes mencionados (lorazepam, midazolam, propofol, morfina y haloperidol).
  • No se encontró asociación de dexmedetomidina con ninguno de los desenlaces evaluados para seguridad, no obstante sobre el delirium y la mortalidad parece existir un efecto protector.
  • En cuanto a la bradicardia, en la población general no se encontró asociación significativa, pero con dosis de carga o mantenimiento > 0.7µ/kg/hora, dexmedetomidina incrementa significativamente el riesgo de bradicardia.
  1. Soler T Faus R Burguera J A Fernández P Mula EM. Anestesiología. In: FARMACIA HOSPITALARIA [Internet]. [cited 2016 Nov 8]. p. 778–803. Available from: http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo2/CAP02.pdf.

  2. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/.

  3. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Martindale. The Complete Drug Reference. 36th ed. Sweetman SC, editor. London: Pharmaceutical Press; 2009.

  4. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma craneoencefálico (TCE) severo  [Internet]. [cited 2016 Jan 30]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Trauma Craneoencefalico/GUIA COMPLETA_ TCE MEDITECH.pdf.

  5. Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias. Guía de Práctica Clínica ​(GPC) del recién nacido prematuro​. 2013 [Internet]. [cited 2017 Jan 23]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_rnp/gpc_rnp.aspx

  6. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía Colombiana de práctica clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio​. 2013 [Internet]. [cited 2017 Ene 23]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_embarazo/gpc_embarazo.aspx

  7. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS. Reporte N° 132. Efectividad y seguridad del clorhidrato de dexmedetomidina comparado con midazolam, lorazepam, propofol y ketamina para pacientes que requieren sedación en unidad de cuidados intensivos. 2014. [Internet]. [cited 2017 Jan 23]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Documentacin%20Reportes/Reporte%20dexmedetomidina.pdf
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Última actualización: sábado, 23 de septiembre de 2017
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