Antagonistas de los receptores de leucotrienos

Descripción

  • En esta categoría se incluyen medicamentos como el montelukast, zafirlukast, pranlukast y el ibudilast. 
  • Estos medicamentos actúan antagonizando el receptor de cisteinil-leucotrieno CysLT1. Este bloqueo hace que dichos leucotrienos no ejerzan su acción sobre el músculo y tejido de los bronquios. 
  • Los leucotrienos promueven la constricción de los bronquios, aumentan la permeabilidad de los capilares, producen edema del tejido y elevan la producción de moco (1,2).
  • En Colombia se encuentra disponible el montelukast.

Lugar en la terapéutica

  • Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos en monoterapia son menos eficaces que los corticoides pero pueden ser una alternativa en casos leves de asma, o en caso de intolerancia o contraindicación a los corticoides inhalados. En casos de asma grave y ante una respuesta insuficiente a los corticoides inhalados pueden utilizarse como tratamiento adicional.
  • Los antagonistas de los receptores de leucotrienos tienen una acción antiinflamatoria y broncodilatadora. Son menos eficaces que los corticoides inhalados.
  • Las indicaciones aprobadas para los antagonistas de receptores de leucotrienos son:
    • Asma: terapia de mantenimiento como alternativa a los corticoides inhalados en formas leves y como tratamiento complementario en formas más grave. Si estos pacientes padecen además de rinitis alérgica estacional, el montelukast puede tener un efecto favorable sobre estos síntomas.
    • EPOC: no tienen utilidad en EPOC (3).

Contraindicaciones

  • Historia de reacciones de hipersensibilidad a cualquiera de los medicamentos de esta categoría (4).

Efectos adversos

  • Cefalea. 
  • Trastornos gastrointestinales.
  • Trastornos psíquicos, incluyendo depresión (poco frecuente) y comportamiento suicida.
  • Elevación de las enzimas hepáticas, raras veces hiperbilirrubinemia y hepatitis.
  • Reacciones de hipersensibilidad (raro).
  • Síndrome de Churg-Strauss (vasculitis sistémica), sobre todo luego de la disminución de la dosis de corticoides orales (muy raro) (4).

Precauciones

  • Estos medicamentos no se deben usar en el tratamiento del broncoespasmo durante los ataques agudos de asma, incluido el status asmático. Sin embargo, la terapia con estos agentes puede continuarse durante el evento agudo.
  • Se ha reportado la aparición de  Síndrome de Churg-Strauss (vasculitis sistémica), sobre todo luego de la disminución de la dosis de corticoides orales; no se ha establecido una relación de causalidad entre el tratamiento con montelukast y derivados y la aparición de esta reacción adversa.
  • También se ha reportado la aparición de cambios severos en el comportamiento de adultos y niños en tratamiento con estos medicamentos. Los cambios más reportados son: agitación, agresión, depresión, insomnio y temblor. Se recomienda monitorear y administrar con precaución en pacientes que tengan antecedentes de condiciones psiquiátricas.
  • Los inductores del citocromo P450 aumentan el metabolismo de estos medicamentos. No se debe incrementar la dosis; sin embargo, se recomienda monitorear de cerca el efecto terapéutico de estos agentes (4,2).

Seguridad

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imgembarazo.png

  • La agencia sanitaria local establece contraindicación en el embarazo (8).

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imglactancia.png

  • No se puede descartar el riesgo para el lactante (4).

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imgenfermedadhepatica.png

  • No se requieren ajustes de dosis (4).

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imgenfermedadrenal.png

  • No se requieren ajustes de dosis (4).

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imgadultomayor.png

  • No se requieren ajustes de dosis(4).

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imginteracciones.png
  • Evite el uso concomitante con BCG, natalizumab, tacrolimus y vacunas que contengan microorganismos atenuados.
  • El efecto del omalizumab puede ser incrementado por denosumab y trastuzumab. (2,5).

Información en el contexto local

La Guía de práctica clínica (GPC) para el diagnóstico, atención integral y seguimiento de niños y niñas con diagnóstico de asma (6), recomienda:
  • Se recomienda utilizar los antileucotrienos como tratamiento alternativo para el asma leve persistente. Fuerza de la recomendación: D.
  • Se recomienda considerar los antileucotrienos para el tratamiento de preescolares con episodios episódicos de sibilancias por virus. Fuerza de la recomendación: B.
  • Se recomienda administrar antileucotrienos como segundo medicamento controlador en pacientes menores de 5 años con inadecuado control de asma con el adecado uso de corticoesteroodes a dosis intermedias.  Fuerza de la recomendación: B.
  • No se recomienda el uso de montelukast oral para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de asma moderadas a graves en pacientes pediátricos. Fuerza de la recomendación A.
  • Se recomienda el uso del montelukast como una opción terapéutica para el manejo de niños con episodios de sibilancias por virus, utilizado ya sea de manera continua o intermitente. Fuerza de la recomendación C.
  • En preescolares con episodios de sibilancias por múltiples desencadenantes, se recomienda el uso de montelukast como una opción terapéutica, para mejorar los síntomas y reducir la necesidad de broncodilatadores y corticosteroides sistémicos. Fuerza de la recomendación C.
  • Puntos de buena práctica clínica: 
    • Se sugiere administrar antileucotrienos como terapia alternativa de control en niños menores de 5 años que no pueden recibir corticosteroides inhalados, independiente de la positividad o no del índice predictivo de asma.
    • Punto de buena práctica clínica: no se sugiere el uso rutinario de antileucotrienos para el tratamiento de las crisis asmáticas leves en pacientes pediátricos.
El reporte de evaluación de tecnología de montelukast, en la ficha de resumen de la efectividad y seguridad de montelukast en el tratamiento del asma en niños (7), concluye:
  • Efectividad: montelukast no es más efectivo que los corticoesteroides inhalados en el tratamiento de niños con asma persistente para el control de los síntomas y prevención de  exacerbaciones. Sin embargo, montelukast ha mostrado utilidad como adyuvante de los corticoesteroides en pacientes que no responden a la primera línea de tratamiento, pues permiten disminuir dosis de los corticoesteroides y eventos adversos. Montelukast debe reservarse como segunda línea en pacientes con asma persistente, su efecto es más importante en episodios causados por virus y para los sibilantes por múltiples desencadenantes.
  • Seguridad: es un medicamento seguro, con pocos o nulos eventos adversos.

Referencias

  1. Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.). McGraw Hill Mexico, 1; 3612. 3612 p. 

  2. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1

  3. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015. 

  4. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

  5. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.

  6. Ministerio de Salud y Protección social - Colciencias. Guía de práctica clínica Para el diagnóstico, atención integral y seguimiento de niños y niñas con diagnóstico de Asma. 2013. 242 p

  7. Efectividad y seguridad del montelukas para el tratamiento del asma en niños. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud – IETS. Bogotá. http://www.iets.org.co/reportes-iets/Documentacin%20Reportes/Montelukast.pdf

  8. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas [Internet]. [cited 2015 Sep 18]. Available from: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp