Antigripales

Descripción

Dentro de este grupo encontramos combinaciones de medicamentos, así:
Los medicamentos utilizados en estas combinaciones son:

Lugar en la terapéutica

  • El resfriado común sin complicaciones por lo general dura dos semanas con o sin tratamiento; sin embargo, los antigripales mitigan algunos de los síntomas (2).
  • Los antibióticos no tienen utilidad alguna en el tratamiento de las infecciones respiratorias de las vías superiores inespecíficas sin complicaciones, como el “resfriado común o gripa”, y su empleo erróneo probablemente facilita la aparición de resistencia a antimicrobianos; incluso en voluntarios sanos, un solo ciclo de azitromicina o claritromicina puede generar meses más tarde resistencia a macrólidos en estreptococos de la boca. Si no surgen manifestaciones clínicas de infección bacteriana, el tratamiento será totalmente sintomático con descongestionantes y antiinflamatorios no esteroideos (3).
  • El uso de vasoconstrictores de uso sistémico es cuestionado por un balance beneficio/riesgo considerado desfavorable. Su eficacia no es clara. Se recomienda evitar su uso en particular en niños y personas de edad avanzada debido al riesgo aumentado de efectos adversos (4,5).
  • La agencia reguladora local contraindica el uso de vasoconstrictores de uso oral a niños menores de 2 años (1).
  • Los simpaticomiméticos se usan ampliamente como descongestionantes nasales para proporcionar alivio sintomático del resfriado común. Se utilizan para la vasoconstricción producida por sus efectos alfa-adrenérgicos; la redistribución del flujo sanguíneo local reduce el edema de la mucosa nasal, mejorando así la ventilación, el drenaje y la congestión nasal. 
  • Las preparaciones para la tos y el resfriado sin receta que contengan descongestionantes simpaticomiméticos deben ser usadas con precaución en niños y generalmente evitadas en menores de 2 años de edad (3).
  • Los antagonistas H1 carecen de utilidad para combatir el resfriado común. Los débiles efectos anticolinérgicos de los antiguos fármacos pueden reducir la rinorrea, pero este efecto secante quizá sea más nocivo que beneficioso porque tiende a veces a inducir somnolencia (2).
  • Los antihistamínicos H1 solos o en combinación, sólo se justifican en trastornos alérgicos (4,5).
  • Los antihistamínicos H1 vía oral son eficaces en la mayoría de los síntomas, pero su efecto sobre la congestión nasal, prurito y estornudo es a menudo limitado. Los fármacos mejor estudiados en esta indicación son la loratadina y la cetirizina. Los antihistamínicos sedantes tienen un balance beneficio/riesgo desfavorable debido a sus efectos adversos (4).
  • La asociación de cafeína al acetaminofén es controversial, hasta el momento no se ha demostrado que ofrezca beneficios significativos adicionales, puede además incentivar el uso crónico y el abuso. No está claro si la cafeína aumenta el efecto analgésico del acetaminofén u otros analgésicos (4).

Contraindicaciones

  • Hipersensibilidad a los principios activos de este grupo o alguno de los componentes de los medicamentos.
  • Niños menores de 2 años. 
  • Las presentaciones en cápsulas, tabletas y granulado para solución oral, están contraindicadas en niños menores de 12 años. 
  • Úlcera gastroduodenal.
  • Insuficiencia hepática o renal grave. 
  • No suministrar estos productos simultáneamente con IMAO o hasta 10 días después de suspendidos.
  • Alteración del ritmo cardiaco, hipertensión severa, alteraciones cardiacas isquémicas, antecedentes de enfermedad cerebrovascular (1,4,5).
  • Las contraindicaciones propias de cada medicamento se mencionan en las secciones correspondientes de la monografía.

Efectos adversos

  • Vasoconstrictores: aún en dosis terapéuticas, efectos adversos sistémicos como hipertensión, arritmia, convulsiones, psicosis y alucinaciones.
  • Antihistamínicos H1: 
    • Sedación: varía según el producto, el individuo y la edad. A las dosis recomendadas, cetirizina, loratadina y desloratadina tienen pocos efectos sedantes.
    • Efectos anticolinérgicos especialmente marcados con la clorfeniramina, difenhidramina; en menor medida con cetirizina y loratadina.
    • Leucopenia y agranulocitosis: raro (4,5). 
  • Analgésicos (antiinflamatorios no esteroideos y acetaminofén): 
    • Toxicidad hepática (principalmente el acetaminofén).
    • Ulceración gastrointestinal e intolerancia.
    • Inhibición de la función renal mediada por prostaglandinas, esta inhibición desencadena edema, hipertensión leve y falla renal reversible.
    • Reacciones de intolerancia: rinitis vasomotora, urticaria, angioedema.
    • Cambios en la función renal. El uso prolongado se ha asociado con nefropatía (4).
  • Los efectos adversos propios de cada medicamento se mencionan en las secciones correspondientes de la monografía.

Precauciones

  • Precaución durante el embarazo y la lactancia con el uso de vasoconstrictores por el riesgo de disminución de la perfusión uteroplacentaria; irritabilidad y taquicardia fetal.
  • Como es el caso con todos los medicamentos con efecto sedante, se debe tener mayores precauciones en lactantes y personas de edad avanzada (4,5).
  • Los AINEs deben ser usados con precaución en los pacientes con alguna infección ya que pueden enmascarar síntomas como la fiebre y el dolor.
  • En los pacientes con historia de alergias (asma, rinitis etc.), el uso de AINEs debe ser cauteloso.
  • Los pacientes con discrasias sanguíneas, trastornos de la coagulación, enfermedad hepática y renal pueden complicarse por el uso de estos medicamentos. Se recomienda monitorear y ajustar las dosis de ser necesario (3,4,6).
  • Se recomienda evitar el uso en niños menores de 2 años; se han asociado muertes infantiles y efectos serios que ponen en riesgo la vida del paciente con medicamentos de venta libre para la tos y el resfriado (7).
  • Cafeína: puede aumentar la frecuencia cardíaca, la potencia de salida del ventrículo izquierdo, y el volumen sistólico, también puede ocurrir hiperglucemia o hipoglucemia (6,7).
Las precauciones propias de cada agente  se mencionan en las secciones correspondientes de la monografía.

Seguridad

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  • Vasoconstrictores: disminución de la perfusión uteroplacentaria; irritabilidad y taquicardia fetal.  
  • Fenilefrina está contraindicada durante el parto ya que puede ocasionar anoxia fetal y bradicardia al aumentar la contractilidad del útero y disminuir el flujo de sangre (1,8).
  • La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía.

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  • La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía.

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  • Algunos agentes pueden requerir ajuste de dosis en esta población. 
  • La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía.

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  • Algunos agentes pueden requerir ajuste de dosis en esta población. 
  • La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía.

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  • Precaución en esta población. 
  • La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía.

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Fármaco – Fármaco:

  • Riesgo aumentado de taquicardia e hipertensión con los simpaticomiméticos en caso de uso concomitante de un antidepresivos tricíclicos.
  • Los inhibidores de la MAO, así como los bloqueadores betaadrenérgicos incrementan los efectos de la fenilefrina. 
  • Fenilefrina es un medicamento hipertensor, por lo tanto puede aumentar la presión sanguínea y revertir así la acción de muchos agentes antihipertensivos. 
  • Antihistamínicos sedantes pueden aumentar los efectos sedantes de depresores del sistema nervioso central, incluyendo el alcohol, los barbitúricos, hipnóticos, analgésicos opioides, ansiolíticos sedantes, y antipsicóticos. Las interacciones sedantes se aplican en menor medida con los antihistamínicos no sedantes; no parecen potenciar los efectos de alcohol, pero se debe evitar en exceso.
  • Los antihistamínicos sedantes tienen un efecto antimuscarínico aditivo con otros fármacos antimuscarínicos, tales como atropina y algunos antidepresivos (tricíclicos e inhibidores de IMAO).
  • Se ha sugerido que algunos antihistamínicos sedantes podrían enmascarar los signos de advertencia de los daños causados por fármacos ototóxicos tales como antibióticos aminoglucósidos.
  • Los antihistamínicos pueden suprimir la  respuesta de histamina cutánea a alérgenos y debe ser detenido varios días antes de la prueba de la piel.
  • Los AINEs aumentan los efectos de los anticoagulantes orales.
  • Las concentraciones plasmáticas del litio, el metrotexato y los glucósidos cardiotónicos se aumentan por el uso concomitante con los AINEs.
  • El riesgo de toxicidad renal se aumenta por el uso concomitante con ciclosporina, tacrolimus, IECAs o diuréticos.
  • Por sus efectos en la función renal, pueden disminuir la excreción de algunos medicamentos.
  • Los pacientes en tratamiento con IECAs y diuréticos no ahorradores de potasio tienen más riesgo de presentar hiperkalemia cuando se les administran AINEs concomitantemente.
  • La efectividad de algunos antihipertensivos se puede ver afectada por los AINEs; por ejemplo los IECAs, betabloqueadores y diuréticos.
  • Las quinolonas y los AINEs juntos, aumentan el riesgo de convulsiones.
  • El riesgo de sangrado gastrointestinal se ve aumentado en los pacientes que consumen concomitantemente corticosteroides, antiagregantes plaquetarios (clopidogrel, prasugrel, ticlopidina), iloprost, erlotinib, sibutramina, alcohol, bifosfonatos y pentoxifilina (4,6). 
  • Las interacciones de cada medicamento se describirán detalladamente en cada monografía.

Información en el contexto local

  • Los productos empleados  para la tos y el resfriado que contienen descongestionantes nasales, antihistamínicos, supresores de la tos y expectorantes no deben utilizarse en niños menores de 2 años de edad. 
  • El uso de estos medicamentos en niños pequeños puede causar  efectos graves y potencialmente mortales.
  • En los niños de 2 a 11 años de edad, los medicamentos en combinación para la tos y el resfrío se debe utilizar con cuidado y sólo de acuerdo con las instrucciones de la etiqueta o entregadas por su médico. 
  • Evitar el uso de los medicamentos con paracetamol o acetaminofén en personas con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad a sus componentes. 
  • En casos de antecedentes de síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica o pustulosis exantemática generalizada aguda con paracetamol o acetaminofén, restringir su uso. 
  • En caso de haber presentado reacción alérgica con medicamentos que presente componentes de acetaminofén o paracetamol, evitar su uso y generar nuevas alternativas de tratamiento. 
  • En caso de prurito, enrojecimiento, formación de vesículas o ampollas posteriores a la toma de los medicamentos relacionada con acetaminofén, informar al paciente la suspensión del medicamento y re-consultar para su respectivo seguimiento.
Igualmente, respecto a la recomendación realizada por la FDA respecto a la suspensión de la prescripción y dispensación de productos bajo formula médica que contengan más de 325 mg de acetaminofén en combinación con otros medicamentos y teniendo en cuenta que la información existente para el momento no demuestra un beneficio adicional que compense los riesgos de generar lesiones hepáticas recomendó (11):
  • Se recomienda suspender la terapia con acetaminofén o paracetamol en los pacientes que presenten alteraciones hepáticas evidenciadas por pruebas de laboratorio o reacciones cutáneas severas atribuibles al tratamiento.
  • Se recomienda no exceder las dosis máximas de acetaminofén: 4 gramos/día en pacientes adultos y 75 miligramos/kg/día en niños.
  • Se recomienda realizar ajuste de la dosis de acetaminofén en pacientes que presenten falla renal o enfermedad hepática, debido al incremento del riesgo de daño hepático, o el uso de otra alternativa terapéutica teniendo en cuenta el criterio médico.
  • Se recomienda a los profesionales de la salud informar a los pacientes sobre:
    • El riesgo de presentar los eventos descritos previamente, indicando las dosis máximas diarias a consumir.
    • La precaución con el uso de más de un producto que contenga el principio activo acetaminofén por el posible riesgo de sobredosificación ocasionando lesiones hepáticas y en algunos casos muerte.
    • El aumento del riesgo de lesión hepática por el consumo de bebidas alcohólicas concomitantemente con acetaminofén.

Referencias

  1. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios. 

  2. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011. 

  3. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18th ed. Longo, D; Loscalzo, J; Hauser, S; Jameson, L; Kasper, D; Fauci A, editor. México: Mc Graw Hill; 2012. 

  4. Empresa Pública Yachay. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador. Jaramillo, P; Marchand, B; Herteleer, J; Durán C, editor. Quito; 2015. 

  5. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.). Répertoire Commenté des Médicaments [Internet]. octubre. 2016. Available from: http://www.cbip.be/fr/start

  6. Pharmaceutical Press 2009. Martindale The Complete Drig Reference. 36th ed. Sweetman SC, editor. London; 2009. 

  7. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support. 

  8. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios - AEMPS. 

  9. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA. Alertas farmacovigilancia - Medicamentos para la tos y el resfriado. 2007. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/2007/alertas_farmacovene07.pdf

  10. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA. Información para Profesionales de la Salud - Acetaminofén. Alertas. 2013. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/info-seguridad/Acetaminofen%20Prof..pdf

  11. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA. Información para Profesionales de la Salud - Acetaminofén. 2014. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/info-seguridad/Acetaminofen-Profesionales.pdf