Antihistamínicos sedantes

Descripción

  • Los antihistamínicos más antiguos están asociados con efectos sedantes y antimuscarínicos, y son a menudo denominados “antihistamínicos sedantes”. Los antihistamínicos más nuevos, que son esencialmente carente de estos efectos, son correspondientemente denominados “antihistamínicos no sedantes” (1).
  • En este grupo se encuentran los siguientes medicamentos:

Lugar en la terapéutica

  • Los antihistamínicos orales de la clase anti H1 son eficaces para combatir el prurito nasofaríngeo, los estornudos, la rinorrea acuosa y las manifestaciones oculares (prurito, epífora y eritema) asociados a la rinitis alérgica y la infección por algunos virus (gripe).
  • Los antihistamínicos son poco efectivos para controlar la congestión nasal producida por las alergias y por la infección de algunos agentes virales.
  • Los antihistamínicos no ayudan a controlar efectivamente la congestión nasal; es por ello que usualmente el manejo de la rinitis incluye la administración de un agente vasoactivo (por ejemplo fenilefrina, nafazolina etc). Aunque esta combinación mejora la condición, se debe tener en mente la vasodilatción de rebote que los agentes vasoactivos producen, especialmente en tratamientos prolongados o repetitivos.
  • Los antihistamínicos que tienen efectos sedantes atraviesan la barrera hematoencefálica.
  • Otros efectos observados con estos medicamentos, en virtud de su efecto a nivel del sistema nervioso central, son  pérdida de la coordinación oculomanual, otras deficiencias psicomotoras y ,como consecuencia, la incapacidad para desarrollar actividades que requieran de atención y concentración.
  • Estos antihistamínicos también tienen algunos efectos anticolinérgicos (antimucarínicos) como alteraciones visuales, retención de orina y estreñimiento.
  • Los antihistamínicos poco sedantes no difieren mucho de los sedantes en cuanto a su efectividad para controlar la rinitis, los estornudos o ambos síntomas (2).

Efectos adversos

  • Sedación: varía según el producto, el individuo y la edad. A las dosis recomendadas, cetirizina, ebastina, fexofenadina, loratadina y desloratadina tienen pocos efectos sedantes.
  • Efectos anticolinérgicos especialmente marcados con la clorfeniramina, difenhidramina, dimenhidrinato, hidroxicina; en menor medida con cetirizina, fexofenadina y loratadina.
  • Leucopenia y agranulocitosis: raro.
  • Prolongación del intervalo QT: principalmente con bilastina. Para los antihistamínicos H1 introducidos recientemente como ebastina, fexofenadina y loratadina, los datos son tranquilizadores (3).
  • Los efectos adversos de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.

Precauciones

Generales:
  • Como es el caso con todos los medicamentos con efecto sedante, se debe tener mayores precauciones en lactantes y personas de edad avanzada (2). 
  • Pueden producir somnolencia por lo tanto debe evitarse manejar vehículos y ejecutar actividades que requieran ánimo vigilante.
  • No debe administrarse simultáneamente con depresores del SNC. 
  • No ingerir bebidas alcohólicas (4).
  • Las precauciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.

Información en el contexto local

La agencia reguladora local – INVIMA con respecto al riesgo arritmogénico asociado al uso de medicamentos que contienen hidroxicina, sugiere las siguientes  recomendaciones para los profesionales de la salud (5):
  • La Hidroxicina tiene potencial de bloquear los canales del denominado “human ether-a go-go related gen (hERG) y otros tipos de canales cardiacos, lo que resulta en un riesgo potencial de prolongación del intervalo QT y arritmia cardíaca. Este riesgo potencial fue confirmado por los datos clínicos y post-comercialización. La mayoría de los casos tenían otros factores de riesgo, alteraciones electrolíticas o tratamientos concomitantes, lo cual pudo haber contribuido.
  • El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) recomendó tomar medidas para reducir al mínimo el riesgo de prolongación del intervalo QT del electrocardiograma y arritmias cardiacas (torsade de pointes). Estas medidas incluyen:
  • El uso de hidroxicina está contraindicado en pacientes con prolongación del intervalo QT congénito o adquirido o con factores de riesgo predisponentes para la prolongación del mismo.
  • No se recomienda utilizar hidroxicina en pacientes de edad avanzada.
  • Se deberá administrar la menor dosis de hidroxicina que resulte eficaz y durante el menor tiempo posible. Las dosis máximas diarias no deberán superar 100 mg/día en adultos y 2 mg/kg/día en niños de hasta 40 kg de peso.
  • Con respecto a la información mencionada anteriormente, la comisión revisora de medicamentos y productos Biológicos emitió en su acta No. 7 de 2015 el siguiente concepto: “Revisada la documentación allegada, la Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora, recomienda llamar a Revisión de Oficio a todos los productos con principio activo Hidroxicina, con el fin de ajustar su información farmacológica en lo siguiente:
  • Incluir en el ítem de contraindicaciones:
    • Prolongación del intervalo QT congénito o adquirido.
    • Factores de riesgo predisponentes para la prolongación del intervalo QT (por ej. Enfermedad cardiovascular preexistente, historia familiar de muerte súbita, alteraciones del balance electrolítico como hipomagnesemia e hipokaliemia, bradicardia significativa y uso concomitante de medicamentos con potencial reconocido para producir prolongación del intervalo QT del electrocardiograma o torsade de pointes).
  • Incluir en el ítem de Advertencias:
    • No se recomienda utilizar hidroxicina en pacientes de edad avanzada. En caso que se requiera su uso en este tipo de pacientes, la dosis máxima diaria no debe superar los 50 mg.
    • Se debe administrar Hidroxicina en la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible. Las dosis máximas diarias no deben superar:
      • En adultos: 100 mg/día.
      • En niños de hasta 40 kg de peso: 2 mg/kg/día.
    • Se debe informar a los pacientes contacten a su médico tratante si durante el tratamiento con hidroxicina experimentan síntomas como síncope, taquicardia, palpitaciones o disnea.
    • Se recomienda incluir en las precauciones de los medicamentos que contienen hidroxicina como principios activo:
    • Deberá tenerse especial precaución cuando se administre hidroxicina junto a otros medicamentos con capacidad para producir hipokaliemia y/o bradicardia.”
  • No se recomienda el uso de tratamientos sintomáticos (antihistamínicos (cetirizina, levocetirizina, loratadina, ebastina, fexofenadina, deslortadina, bilastina, hidroxicina, clemastina, clorfeniramina, buclizina, meclozina, ciproheptadina y ketotifeno ), antitusígenos (dihidrocodeína, destrometorfano,  cloperastina, levodropropirizina), mucolíticos (acetilcisteina, carbocisteina, erdosteina, guaifenesina, bromhexina, ambroxol, dornasa alfa), descongestionantes (en menores de 2 años con bronquiolitis y en menores de 5 años con neumonía. Recomendación Fuerte (6).
Según la Guía de Práctica Clínica (GPC) del recién nacido sano no se recomienda suspender la lactancia materna cuando se usan antihistamínicos a dosis habituales pero debe observarse siempre al recién nacido. Recomendación fuerte en contra de la intervención (suspensión de la lactancia materna) (7).

  • Para el tratamiento del parkinsonismo inducido por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia, considere el uso de 2 a 4 mg día de biperideno o el uso de difenhidramina 50 mg una vez al día. Recomendación débil.

Referencias

  1. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p. 

  2. Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.). McGraw Hill Mexico, 1; 3612. 3612 p. 

  3. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/

  4. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. 2013 [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.

  5. INVIMA, Dirección de medicamentos y productos biológicos. Alerta Farmacovigilancia. Hidroxicina. Información para profesionales de la salud. [Internet]. 2015 [cited 2016 Feb 11]. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/2015/FV_HIDROXICINA_JUNIO_2015.pdf

  6. Ministerio de Salud y Protección Social, Universidad de Antioquia. Guía de Práctica Clínica ​(GPC) para la evaluación del riesgo y manejo inicial de la neumonía en niños y niñas menores de 5 años y bronquiolitis en niños y niñas menores de 2 años​. Guía N° 42. [Internet] 2014 [cited 2017 Feb 06]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Otros_conv/GPC_neumonia/GPC_neumonia.aspx

  7. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de práctica clínica del recién nacido sano. Guía No. 02 [Internet]. 2013 [cited 2017 Mar 13]. Available from:  http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_rns/gpc_rns.aspxColombia M de S y protección. Guía de Practica Clínica (GPC) Recién nacido sano. 2013

  8. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación pisosocial de los adultos con esquizofrenia. Guía No. 29 [Internet]. 2014 [cited 2017 Mar 01]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_563/GPC_esquizofrenia/gpc_esquizofrenia.aspx