Formulario terapeutico nacional

Corticoides de uso dermatológico

Descripción

Los glucocorticoides se usan y prescriben a menudo por sus propiedades inmunosupresoras y antiinflamatorias. Se aplican en forma local, por vías tópica e intralesional o en administración sistémica, en que se utilizan las vías intramuscular, intravenosa y oral.
Los mecanismos de acción de estos preparados son muy diversos, son ejemplos la apoptosis de linfocitos, los efectos inhibidores en la cascada del ácido araquidónico, disminución de la producción de muchas citocinas y gran variedad de efectos en las células inflamatorias (1).
Los glucocorticoides de uso tópico suelen poseer una elevada potencia antiinflamatoria, si bien sus propiedades farmacológicas son cualitativamente semejantes a las de los compuestos de uso sistémico.
Estos compuestos difunden a través de las membranas celulares e interaccionan con los receptores celulares localizados en las células dérmicas. Además, tras su absorción percutánea pueden ocasionar supresión de la función suprarrenal. Asimismo, tras su aplicación, forman un «reservorio» cutáneo, por lo que teóricamente no es necesario aplicarlos más de una vez al día o incluso cada dos (2).
Los glucocorticoides se clasifican conforme a su potencia antiinflamatoria, la cual corre pareja a su potencial tóxico. Debe advertirse, no obstante, que ha de acogerse esta clasificación con cierta cautela, debido a que:

En primer lugar, a que no existe una metodología consensuada para la medición de su efecto vasoconstrictor cutáneo, en el que se basa la clasificación de su potencia.
En segundo lugar, los corticoides comercializados no son los mismos en todos los países, por lo cual se carece de datos de algunos de ellos.
En tercer lugar, un mismo corticoide puede hallarse en grupos de diferente potencia dependiendo de su concentración, lo que a veces puede llevar a confusión en su uso.
En cuarto lugar, las clasificaciones americana y europea siguen un orden inverso (en la americana, el grupo I es el más potente, mientras que en la europea lo es el IV).
En quinto lugar, algunos autores americanos proponen incluso hasta siete grupos (1):

FÁRMACO	FORMA QUÍMICA	CONCENTRACIÓN (%)	FORMA FARMACÉUTICA	POTENCIA (SEGÚN CLASIFICACIÓN EUROPEA)
Betametasona	Valerato, dipropionato	0,05-0,1	Crema, gel, solución capilar, solución y ungüento	III
Budesonida	Propionato	0,025	Crema, pomada y ungüento	III
Clobetasol	Butirato	0,05	Crema	IV
Desonida		0,05	Crema	II
Diflucortolona	Valerato	0,1	Crema, pomada y ungüento	III (0,1)
Diflucortolona	Valerato	0,3	Crema, pomada y ungüento	IV (0,3)
Fluocinolona	Acetónido	0,01	Pomada, crema, solución y gel	II (0,01)
Fluocinolona	Acetónido	0,025	Pomada, crema, solución y gel	III (0,025)
Fluocinolona	Acetónido	0,2	Pomada, crema, solución y gel	IV (0,2)
Fluocortolona	Monohidrato	0,2	Crema y pomada	III
Fluticasona	Propionato, furoato	0,05	Crema	III
Hidrocortisona	Acetato, aceponato, butirato y propionato	0,1-0,127-0,25-0,5-1-2,5	Crema, pomada, loción y aerosol	l-ll
Metilprednisolona	Aceponato	0,1	Crema, pomada y ungüento	III
Mometasona	Furoato	0,1	Crema, solución y ungüento	III
Prednicarbato		0,25	Crema, pomada, solución y ungüento	III
I: Corticoides débiles; II: Corticoides moderadamente potentes; III: Corticoides potentes; IV: Corticoides muy potentes

Los corticoides se emplean para producir una supresión dramática de las enfermedades de la piel en las cuales la inflamación es una característica prominente, como el eczema, dermatitis seborreica y algunas formas de psoriasis. Sin embargo, la enfermedad puede retornar o agravarse cuando se retiran los corticoides y esto parece ser un problema particular. Ocasionalmente, los corticosteroides pueden ser usados en combinación con un antimicrobiano adecuado para el tratamiento de piel infectada (3).
La combinación de glucocorticoides con agentes antimicrobianos y/o antifúngicos es, en general, poco recomendable, porque dificulta el diagnóstico etiológico. Las combinaciones más utilizadas son con neomicina y gentamicina.
La food and drug administration (FDA) recomienda solo combinaciones que muestren superioridad a cada uno de los componentes por separado.
Existen también combinaciones con antifúngicos de espectro amplio, como los imidazoles y derivados o con espectro reducido, como la nistatina y la anfotericina B (4).

Lugar en la terapéutica

Los corticoides de uso dermatológico son útiles en el tratamiento de enfermedades inflamatorias cutáneas, enfermedades proliferativas, enfermedades autoinmunes y enfermedades tumorales en estadio temprano (6).
La indicación de un tratamiento local con corticoides debe ser correctamente evaluada. Se recomienda utilizar un corticoide con la potencia y dosis más baja y efectiva, durante el tiempo más corto posible. Lo anterior es particularmente importante cuando se usa a nivel de cara y pliegues, y en niños pequeños (6).
Pautas de aplicación:

el régimen de aplicación más común es el de dos veces al día, pero se ha sugerido también, con los más potentes, una sola aplicación diaria o en días alternos.
Un esquema lógico es empezar con un corticoide potente al principio y en cuanto sea posible pasar a uno de menor potencia.
En general, se aplica una capa fina y se frota suavemente a continuación, para facilitar su absorción (4)

Hay una variación anatómica regional notoria en la penetración de los corticosteroides.

En comparación con la absorción de hidrocortisona en el antebrazo, ésta es de 0.14 veces a través de la piel del arco plantar, 0.83 veces por la palma de la mano, 3.5 veces desde el cuero cabelludo, seis veces a partir de la frente, nueve veces a través de la piel vulvar y 42 veces desde la piel escrotal.
La penetración aumenta varias veces en la piel inflamada de la dermatitis atópica; en las enfermedades exfoliantes graves, como la psoriasis eritrodérmica, parece haber poca resistencia a la penetración (7).

Los corticoides para uso tópico se encuentran en el mercado asociados a numerosas sustancias tales como antisépticos, antibióticos, antimicóticos. Estas asociaciones casi no tienen indicaciones: no producen mejores resultados, dificultan el diagnóstico y pueden provocar reacciones alérgicas (6).
Las asociaciones de corticoides con antimicóticos sólo se justifican en las infecciones micóticas en presencia de manifestaciones claras de reacción inflamatoria. El efecto antiinflamatorio del corticoide puede inducir a pensar que la lesión ha sanado (6).
Las combinaciones de corticoides tópicos y antifúngicos o antibióticos deben evitarse en lo posible, son de uso delicado porque se debe seleccionar un corticoide de potencia adecuada junto con un antimicrobiano apropiado considerando además el tiempo recomendado de uso de cada medicamento por separado.
Las combinaciones triples (corticoide tópico con antibiótico y antifúngico) no se recomiendan. En caso de tener patologías en las que se considere necesario el uso de estos medicamentos se recomienda su evaluación por un especialista (6).

Contraindicaciones

Los corticoesteroides tópicos están contraindicados en individuos que muestran hipersensibilidad a ellos (7).
Las contraindicaciones de cada medicamento se describen en detalle en su monografía específica.

Efectos adversos

Todos los corticoesteroides tópicos absorbibles conllevan el riesgo de supresión del eje hipófisis-suprarrenal.
Los efectos adversos locales de los corticoesteroides tópicos incluyen lo siguiente: atrofia, que se puede presentar con una piel deprimida brillosa, a menudo arrugada en “papel cigarro” con telangiectasias prominentes y tendencia a presentar púrpura y equimosis; rosácea por corticoesteroides, con eritema persistente, telangiectasias, pústulas y pápulas de distribución centrofacial; dermatitis peribucal; acné por esteroides, infecciones cutáneas, hipopigmentación, hipertricosis, aumento de la presión intraocular y dermatitis por contacto alérgica (7).
Los efectos adversos de cada medicamento se describen en su monografía específica.

Precauciones

En los niños y ancianos se recomienda el uso de corticosteroides de baja potencia, debido al desarrollo de posibles eventos adversos (5).
Los efectos adversos sistémicos también pueden producirse con la administración “in situ” (6).
Los niños absorben proporcionalmente cantidades mayores de corticosteroides tópicos que los adultos debido a que tienen la barrera cutánea inmadura y un valor elevado del cociente entre la superficie corporal y el peso; debido a esto, los niños desarrollan más frecuentemente los efectos adversos locales y sistémicos de los corticosteroides tópicos y en general requieren tratamientos más cortos y con agentes menos potentes que los adultos (6).
Asociado al uso de corticosteroides tópicos en niños, se ha notificado supresión del eje hipotálamo-hipófisis suprarrenal, síndrome de Cushing, hipertensión intracraneal, retraso en el crecimiento, ganancia insuficiente de peso (6).
En los ancianos, la piel es más fina y la penetración mayor, por lo que deben usarse los corticoides con gran vigilancia y durante cortos periodos de tiempo (4).
Las precauciones específicas de cada medicamento se describen detalladamente en su monografía respectiva.

Seguridad

		No se tienen estudios en seres humanos o estos no han demostrado un aumento en la incidencia de anormalidades fetales. En estudios animales parece haber absorción y anormalidades fetales por lo cual su uso debe hacerse una vez evaluado el riesgo-beneficio del tratamiento (4). En las combinaciones con otros medicamentos debe también tenerse en cuenta el perfil de seguridad de dichos medicamentos. La información de cada medicamento se encuentra detallada en su respectiva monografía.
		Los corticoides deben emplearse con precaución en mujeres que amamantan y nunca deben usarse en el área del pezón antes de hacerlo (4). La información de cada medicamento se encuentra detallada en su respectiva monografía.
		Con algunos medicamentos y/o combinaciones puede ser necesario realizar ajustes de dosis o tener precaución en pacientes con enfermedad hepática (8). La información de cada medicamento se encuentra detallada en su respectiva monografía.
		Con algunos medicamentos y/o combinaciones puede ser necesario realizar ajustes de dosis o tener precaución en pacientes con enfermedad renal (8). La información de cada medicamento se encuentra detallada en su respectiva monografía.
		Con algunos medicamentos y/o combinaciones puede ser necesario realizar ajustes de dosis o tener precaución en adultos mayores (8). La información de cada medicamento se encuentra detallada en su respectiva monografía.
	Interacciones: Existen interacciones de relevancia clínica las cuales son descritas en la monografía de cada medicamento.

Información en el contexto local

No hay datos complementarios de relevancia en el contexto colombiano.

Referencias

Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.
Florez J. FARMACOLOGÍA HUMANA. 6a edición. S.A. EE, editor. 2014. 1197 p.
Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.
Portolés. PLAMILJCLM. MA. Velazquez-Farmacología Básica y Clínica. 18a Edició. Editorial médica Panamericana; 2008. 1369 p.
Lázaro G A, García F M. Corticosteroides tópicos. 2010;34(3).
YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.
Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Farmacología básica y clínica. 2010. 915-937 p.
Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. 2012 [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.