Retinoides de uso tópico

Descripción

  • El grupo de los retinoides incluye compuestos naturales y derivados sintéticos del retinol que poseen actividad de vitamina A. 
  • Tienen muchas funciones importantes en el organismo, que incluyen las que ejercen en la visión, la regulación de la proliferación celular y diferenciación, crecimiento de hueso, defensas inmunitarias y supresión de tumores. 
  • La vitamina A interviene en la diferenciación del epitelio normal, y por ello se investigó su uso para tratar trastornos cutáneos, pero al principio se le abandonó por la aparición de efectos adversos. 
  • Modificaciones moleculares permitieron obtener compuestos con márgenes de inocuidad mucho más amplios. 
  • Los retinoides de la primera generación fueron retinol, tretinoína (ácido holo-trans retinoico o ácido retinoico), isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico) y alitretinoína (ácido 9-cisretinoico). 
  • Los de la segunda generación, llamados también retinoides aromáticos, se obtuvieron por modificación del grupo terminal cíclico y entre ellos está la acitretina. 
  • Los de la tercera generación tuvieron más modificaciones y se han denominado arotinoides. Esta última generación incluye a tazaroteno y bexaroteno. 
  • El adapaleno, derivado del ácido naftoico, que tiene propiedades similares a los retinoides, no encaja en ninguna de las tres generaciones (1).
  • En este apartado se incluyen los fármacos que contienen como principios activos tretinoína (acido retinoíco), adapaleno, isotretinoína y sus combinaciones:
    • La tretinoína tiene otras indicaciones clínicas además del tratamiento del acné vulgaris, como el tratamiento de las arrugas y de las melanosis caracteristicas del fotoenvejecimiento, la ictiosis, Molluscum contagiosum, las verrugas plantares y la pitiriasis rubra pilaris. Bajo la influencia de este compuesto, el recambio de las células epiteliales del infundíbulo aumenta, la capa córnea se vuelve menos consistente y se elimina fácilmente con el sebo. Por ello, el folículo se toma menos propicio a la colonización anaerobia y, además, facilita el acceso de otros fármacos (2).
    • El adapaleno, derivado del ácido naftoico, es un compuesto sintético similar a retinoides, que se expende en crema y gel para uso tópico. Además de mostrar los típicos efectos de los retinoides posee propiedades antiinflamatorias. La eficacia del adapaleno es similar a la de la tretinoína pero, a diferencia de ésta, es estable en la luz solar, de modo que tiende a ser menos irritante (1).
    • La isotretinoína se utiliza en casos de acné nodular recalcitrante y grave, acné moderado que no cede con antibióticos orales y la variedad que produce cicatrices. También se utiliza a menudo en trastornos similares, como foliculitis por gramnegativos, acné rosácea e hidradenitis supurada (1).

Lugar en la terapéutica

  • El tratamiento para el acné  tiene como objetivo reducir la población bacteriana de los folículos pilosebáceos, reducir la tasa de producción de sebo, reducir la inflamación y eliminar la capa queratinizada que bloquea los folículos (3).
  • Los retinoides previenen la formación de comedones, por lo que son de elección en el acné comedoniano sin componente inflamatorio. En pacientes con acné leve a moderado reducen el número de lesiones inflamatorias y no inflamatorias. Hay más evidencia sobre los efectos beneficiosos con tretinoína que con isotretinoína o adapaleno. A veces se requieren varios meses de tratamiento para observar la respuesta óptima (4).
  • Durante las primeras cuatro a seis semanas de tratamiento pueden aparecer comedones antes no evidentes y dar la impresión de que el acné se ha agravado por el ácido retinoico. Sin embargo, al continuar el tratamiento las lesiones desaparecen y en ocho a 12 semanas debe presentarse una mejoría clínica óptima (5).
  • A diferencia de la tretinoína, el adapaleno tiene estabilidad fotoquímica y muestra poco decremento de su eficacia cuando se utiliza en combinación con peróxido de benzoilo. El adapaleno es menos irritante que la tretinoína y tiene eficacia máxima en pacientes con acné vulgar de leve a moderado. También se encuentra disponible una combinación fija de adapaleno y peróxido de benzoilo en forma de gel (5).
  • Existen comercializadas combinaciones de tretinoína con azufre, elemento frecuentemente utilizado en el pasado por sus propiedades antifúngicas, antiparasitarias, antisépticas y antiseborreicas, pero mal aceptado en la actualidad por sus escasas condiciones dermoestéticas y organolépticas. Otras formulaciones comercializadas de tretinoína y adapaleno contienen también antibióticos, antisépticos, reductores o antiinflamatorios, todos ellos de eficacia controvertida (2).
  • La tretinoína aplicada durante periodos prolongados, mejora las arrugas superficiales y las pigmentaciones de la piel senil dañada por el sol (6).

Contraindicaciones

  • Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes (7).
  • Las contraindicaciones de cada medicamento se describen en su monografía específica.

Efectos adversos

  • El principal efecto adverso es la irritación local.  Es necesario advertir al paciente de la posible aparición de eritema, descamación, sequedad y picor, sobre todo en el primer mes de tratamiento.  Utilizados de forma tópica los retinoides no son teratógenos, sin embargo no se recomienda su uso en embarazadas o en mujeres en edad fértil que no utilicen medidas anticonceptivas (4,6).
  • Son fotosensibilizantes, por lo que se deben aplicar por la noche, lavarse por la mañana, y evitar la exposición excesiva al sol (4).
  • Los efectos adversos de cada medicamento se describen en su monografía específica.

Precauciones

  • El ácido retinoico puede ocasionar:
    • Eritema local, grave, y descamación en el sitio de aplicación; el uso menos frecuente o la interrupción temporal o permanente del tratamiento puede estar justificada.
    • Reacciones de sensibilidad o irritación química; suspensa el uso si se produce irritación.
    • Aumento de la susceptibilidad a la exposición al sol; evitar el bronceado hasta que se recupere por completo.
    • Luego de un tratamiento con tretinoína, se debe esperar dos o varios meses antes de que aparezca una mejoría; al inicio del tratamiento las lesiones del acné pueden empeorar (8).
  • El ácido retinoico tópico se aplica inicialmente a una concentración suficiente para inducir eritema leve con escasa descamación. La concentración o frecuencia de aplicación puede disminuirse si ocurre mucha irritación. El ácido retinoico tópico debe aplicarse sólo a la piel seca con cuidado de evitar el contacto con las comisuras de nariz, ojos, boca, y las mucosas (5).
  • La tretinoína posee efectos irritantes sobre la piel, por lo cual deben adoptarse precauciones para su uso:
    • No utilizar concentraciones superiores al 0,05% para la cara, tomar en consideración el tipo de piel y evitar la exposición solar (2).
  • Los retinoides no deben emplearse en recién nacidos ni embarazadas, aunque no se ha demostrado teratogenicidad cuando se administran por vía tópica (6).
  • Las precauciones específicas de cada medicamento se describen en su monografía respectiva.

Seguridad

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  • Utilizados de forma tópica los retinoides no son teratógenos, sin embargo no se recomienda su uso en embarazadas o en mujeres en edad fértil que no utilicen medidas anticonceptivas (4,6). 
  • Algunos principios activos están contraindicados por la agencia sanitaria local, información detallada en la monografía respectiva a cada medicamento.

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  • Algunos principios activos están contraindicados por la agencia sanitaria local durante la lactancia (7).  
  • La información específica de cada medicamento se encuentra en su monografía respectiva.

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  • No se cuenta con información relevante respecto a ajuste de dosis y/o precauciones especiales con los retinoides tópicos en pacientes con enfermedad hepática (8).
  • Algunos retinoides sistémicos son hepatotóxicos.

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  • No se cuenta con información relevante respecto a ajuste de dosis y/o precauciones especiales con los retinoides tópicos en pacientes con enfermedad renal (8).
  • Algunos retinoides sistémicos son nefrototóxicos.

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  • No se cuenta con información relevante respecto a ajuste de dosis y/o precauciones especiales con los retinoides en esta población (8).

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Interacciones:

  • Medicamentos fotosensibilizantes (como tiazidas, tetraciclinas, fluoroquinolonas, fenotiazidas, sulfonamidas) debido a la posibilidad de aumento de la toxicidad (9). 
  • Evitar aplicarlo en sitios donde previamente (2 semanas) se han colocado parches que contengan algún medicamento.

Información en el contexto local

La guía de práctica clínica (GPC) ​con evaluación económica para la "prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer de piel no melanoma: queratosis actínica", recomienda (10):
  • No se sugiere el uso del adapalene gel al 0.1% o 0.3% como tratamiento de elección de las queratosis actínicas, debido a sus efectos adversos, costos y duración del  tratamiento. Recomendación débil en contra de la intervención (Calidad global de la evidencia= Moderada).
  • No se recomienda el uso de isotretinoina tópica al 0.1% como tratamiento de elección de las queratosis actínicas, debido a su baja efectividad, sus resultados  adversos, costos y la duración del tratamiento. Fuerte en contra (Calidad global de la evidencia= Baja).
  • Que todos los productos que contengan como principio activo isotreitoina, deben incluir en las advertencias, precauciones y reacciones adversas contenidas en las etiquetas, insertos e información para prescribir lo relacionado con reacciones adversas de eritema multiforme, síndrome de Stevens Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Y resaltar en precauciones la necesidad de la prescripción y supervisión médica del producto.
  • Se recomienda a los profesionales de la salud que Isotretinoína sea prescrita bajo la supervisión de un médico con experiencia en el uso de retinoides sistémicos para el tratamiento del acné severo, quien analice la pertinencia del tratamiento teniendo en cuenta los riesgos.
  • Es necesario que los pacientes y familiares sean informados y tengan en cuenta que Isotretinoína puede causar trastornos psiquiátricos como depresión, ansiedad, y en raros casos pensamientos suicidas.
  • Informarles que deben estar atentos a los síntomas que se presenten e informar cualquier evento a su médico tratante.
  • En el caso de prescribir Isotretinoína a pacientes con historial de depresión, se recomienda considerar cuidadosamente el balance entre los beneficios del tratamiento contra el posible riesgo de trastornos psiquiátricos.
  • Monitorear a los pacientes que consumen Isotretinoína con el fin de detectar signos y síntomas de depresión y referir un tratamiento adecuado si es necesario. Suspender la Isotretinoína puede no ser suficiente para aliviar los síntomas y una evaluación psiquiátrica o psicológica puede ser necesaria.
  • Informar a los pacientes:
    • Nunca debe cambiar la dosis del medicamento sin consultar con su médico tratante.
    • No consumir ningún otro medicamento durante el tiempo de tratamiento sin consultarlo con su médico tratante, debido al riesgo potencial de interacciones que pueden conllevar a la generación de reacciones adversas.
    • Si tiene alguna pregunta acerca de su tratamiento, consulte con su médico tratante.
    • Guarde siempre el medicamento en un lugar seguro, fuera del alcance de los niños.
    • No consuma bebidas alcohólicas cuando esté ingiriendo medicamentos.

Referencias

  1. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011. 

  2. J, Florez; J, Armijo; A M. Farmacología Humana. 3a Edición. Barcelona - España: Masson, S.A.; 1997. 1273 p.

  3. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/.

  4. Osakidetza SV de S. TRATAMIENTO DEL ACNÉ Y LA ROSÁCEA. Inf Farmacoter LA Comarc [Internet]. [cited 2016 Nov 7];16(2):1–12. Available from: http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-pkcevi04/eu/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/infac_v16_n2.pdf.

  5. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Farmacología básica y clínica. 2010. 915-937 p. 

  6. P, Lorenzo; A, Moreno; I, Lizasoain; J, Leza; M, Moro. Velazquez-Farmacología Básica y Clínica. 18a Edición. Editorial médica Panamericana; 2008. 1369 p.

  7. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios. 

  8. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. 2012 [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.

  9. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios - AEMPS [Internet]. Available from: https://www.aemps.gob.es/

  10. Guía de Práctica Clínica con evaluación económica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer de piel no melanoma: queratosis actínica ​​​​​​ [Internet]. [cited 2016 Feb 18]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_563/GPC_queratosis/gpc_queratosis.aspx

  11. INVIMA. Alertas de farmacovigilancia - Información para profesionales - Búsqueda Por Principio Activo [Internet]. [cited 2015 Sep 18]. Available from: https://www.invima.gov.co/alertas/191-farmacovigilancia/farmacovigilancia/3616-busqueda-por-principio-activo-.html

  12. INVIMA C revisora de medicamentos. Alerta sanitaria isotretinoína y trastornos psiquiátricos [Internet]. 2015. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/FValertas201529022016.pdf.