Formulario terapeutico nacional

Anestésicos inhalados

Descripción

Los anestésicos generales deprimen el sistema nervioso central (SNC) a un grado tal que permite la realización de intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos nocivos o desagradables. Es inevitable que los anestésicos también supriman los reflejos homeostáticos normales.
Los anestésicos generales producen dos efectos fisiológicos importantes en la célula.

En primer lugar, los anestésicos inhalados pueden inducir hiperpolarización neuronal; esto quizá sea un efecto importante en neuronas que desempeñan función de marcapasos y circuitos generadores de modelos. Tal vez también sea relevante en la comunicación sináptica, ya que una reducción de la excitabilidad en la neurona post-sináptica puede disminuir la probabilidad de desencadenar un potencial de acción en respuesta a la liberación de un neurotransmisor.
En segundo lugar, a concentraciones que producen anestesia, tanto los anestésicos por inhalación como los intravenosos tienen efectos sustanciales en la transmisión sináptica y efectos mucho más reducidos en la generación o propagación del potencial de acción.

Los anestésicos inhalados sirven para inhibir las sinapsis excitadoras y activar las sinapsis inhibidoras en varias preparaciones (1) a este grupo pertenecen:

Indicaciones:

Anestésicos generales para inhalación.
Inducción y mantenimiento de anestesia general inhalada (isoflurano).
Agente inhalado para la inducción y el mantenimiento de la anestesia en adultos (desflurano).
Mantenimiento de la anestesia en bebes y niños (desflurano) (2).

Lugar en la terapéutica

El isoflurano, inhibe de manera evidente la liberación de neurotransmisores, en tanto que la pequeña disminución de la amplitud de potencial de acción pre-sináptico producida por el isoflurano (reducción de 3% en la concentración de alveolar mínima - MAC) inhibe de modo sustancial la liberación de neurotransmisores.
Una de las propiedades que dificulta el uso de los anestésicos por inhalación es su bajo margen de seguridad; estos fármacos tienen índices terapéuticos (LD50/ED50) que varían de dos a cuatro, lo cual los ubica entre los más peligrosos en el ámbito clínico.
Para elegir un anestésico inhalado hay que lograr un equilibrio entre el padecimiento del paciente y el perfil de efectos secundarios del fármaco. Lo ideal es que un fármaco por inhalación produzca una inducción anestésica rápida y una recuperación rápida luego de su interrupción.
El halotano, es una sustancia potente que por lo regular se usa para el mantenimiento de la anestesia. No es cáustico y, por tanto, es bien tolerado para la inducción de la anestesia por inhalación. Esta práctica se realiza más a menudo en niños, en quienes la colocación de un catéter intravenoso preoperatorio tal vez sea difícil.
El halotano se sigue usando de manera extensa en niños debido a que es bien tolerado para la inducción por inhalación y porque los efectos secundarios intensos parecen ser menores en esta población, además de ser de bajo costo.
El isoflurano es el anestésico inhalado más utilizado en todo el mundo. Por su olor penetrante suele usarse para la fase de mantenimiento de la anestesia después de inducirla con otros fármacos
Es posible inducir la anestesia en menos de 10 min con una concentración de isoflurano al 3% en oxígeno; dicha concentración se reduce a 1 a 2% para la fase de mantenimiento. El uso de otros fármacos, como opioides u óxido nitroso, disminuye la concentración del isoflurano indispensable para la anestesia quirúrgica (1).
El isoflurano, no requiere conservante, no reacciona con el metal, y es estable en la cal y la luz ultravioleta. El rápido y mínimo metabolismo de isoflurano indican un bajo potencial de toxicidad.
El isoflurano es también un buen relajante muscular lo que permite el uso de dosis más bajas de agentes bloqueadores neuromusculares.
Las principales desventajas del isoflurano incluyen depresión respiratoria, disminución de la presión arterial, la relajación uterina, reducción en el flujo sanguíneo útero-placentario, así como la mayor probabilidad de provocar hipertermia maligna. También, irritación de las vías respiratorias debido a su olor lo que puede limitar la tasa de inducción; Sin embargo, esta limitación puede ser resuelta mediante el uso de premedicación o fármacos de inducción IV (3).
El desflurano es un anestésico que se usa con frecuencia en intervenciones quirúrgicas ambulatorias debido a su rápido comienzo de acción y rápida recuperación. Es irritante para las vías respiratorias en pacientes despiertos y puede causar tos, salivación y broncoespasmo. La anestesia es, por lo tanto, casi siempre inducida con un fármaco intravenoso, y el desflurano se proporciona después para mantenimiento de la misma. El mantenimiento de la anestesia suele necesitar concentraciones inhaladas de 6 a 8%. Se necesitan concentraciones menores de dicho anestésico si se ha administrado con óxido nitroso u opioides (1).
El desflurano está contraindicado para la inducción de la anestesia en pacientes pediátricos debido a su tendencia a causar laringoespasmo moderado a severo, con aumento de tos y secreciones.
El desflurano no se recomienda como el único agente para la inducción anestésica de los pacientes con enfermedad arterial coronaria o cualquier paciente, en el que los aumentos en el ritmo cardíaco o la presión arterial sean indeseables (3).
El sevoflurano se utiliza de manera generalizada, sobre todo en la anestesia para procedimientos ambulatorios porque la recuperación de la conciencia es rápida. Es muy adecuado para la inducción de la anestesia por inhalación (de modo particular en niños) porque no irrita las vías respiratorias. La inducción de la anestesia se logra rápido con concentraciones inhaladas de sevoflurano de 2 a 4%.
El óxido nitroso es un anestésico débil con efectos analgésicos considerables. Su actividad antagonista no competitiva en el receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) contribuye a su mecanismo anestésico. No obstante, la profundidad de anestesia quirúrgica sólo se obtiene en un contexto hiperbárico. Por el contrario, produce analgesia en concentraciones de apenas el 20%.
La propiedad anestésica del óxido nitroso depende de la activación de las neuronas opiodérgicas en la materia gris periacueductal y las neuronas adrenérgicas del locus ceruleus. Produce sedación considerable con dosis de entre 70 y 80%. Por lo tanto, a menudo se utiliza en valores de alrededor del 50% para proveer analgesia y sedación leve en cirugía dental ambulatoria. El óxido nitroso no puede administrarse en concentraciones mayores del 80%, porque esto limita el suministro de una cantidad suficiente de oxígeno. Debido a esta restricción, dicho gas se usa de preferencia de modo concomitante con otros anestésicos intravenosos o inhalados.
El óxido nitroso reduce de manera sustancial la necesidad de anestésicos inhalados. Por ejemplo, con 70% de óxido nitroso, la MAC para otros fármacos inhalados se reduce cerca de 60%, lo cual hace posible concentraciones de anestésicos halogenados más bajas y una menor incidencia de efectos secundarios (1).

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a los analgésicos inhalados.
Antecedente o diagnóstico de hipertermia maligna.
Antecedente de disfunción hepática de moderada a severa (sin otra causa conocida) posterior del uso de agentes halogenados.
Inducción a la anestesia en pacientes pediátricos (desflurano) (3).
Las contraindicaciones específicas para cada agente pueden consultarse en la monografía específica.

Efectos adversos

Cardiovasculares: isquemia miocárdica (desflurano, isoflurano), infarto de miocardio (isoflurano). Bradiarritmia, hipotensión, bloqueo auriculoventricular completo, prolongación intervalo QT, Torsades de Pointes (sevoflurano). Arritmia, hipertensión pulmonar (halotano, óxido nitroso).
Endocrino – metabólicos: hiperpotasemia, hipertermia maligna. Hipotermia (óxido nitroso, halotano). Porfiria aguda intermitente (halotano).
Gastrointestinales: náuseas, vómitos. Distensión abdominal (óxido nitroso).
Hematológicas: desaturación de la sangre (desflurano). Trastorno de la vitamina B12, plaquetas y glóbulos rojos, metahemoglobinemia, mielosupresión, pancitopenia (óxido nitroso).
Hepáticos: disminución de la función hepática (raro), necrosis hepática, insuficiencia hepática (isoflurano). Hepatotoxicidad (halotano).
Inmunológicos: reacción de hipersensibilidad.
Neurológicos: convulsiones (isoflurano, sevoflurano, óxido nitroso). Somnolencia (sevoflurano). Neuropatía, presión intracraneal, paraparesia espástica (óxido nitroso).
Psiquiátricos: agitación (sevoflurano). Trastorno psicótico (óxido nitroso).
Oftálmicos: visión anormal (óxido nitroso).
Óticos: sensación de presión en el oído (óxido nitroso).
Renales: mioglobinuria, insuficiencia renal (isoflurano). Falla renal agudo, enfermedad del riñón y nefrotoxicidad (halotano).
Respiratorio: tos y apnea (sevoflurano, desflurano), espasmo laríngeo (desflurano, sevoflurano). Depresión respiratoria (isoflurano, sevoflurano) (3).
Los efectos adversos específicos para cada agente pueden consultarse en la monografía específica.

Precauciones

Los anestésicos generales tienen un índice terapéutico reducido y por eso se deben administrar con mucha precaución.
Hay que asegurarse de no usar sevoflurano con un aparato de anestesia en que el absorbente de CO₂ haya sido secado por el flujo prolongado de gases a través de tal material. La reacción de sevoflurano con absorbente de CO₂ desecado, también produce CO, que genera una lesión grave en el paciente; este efecto es menor que con el desflurano (1); Puede causar aumento en los niveles de carboxihemoglobina.
Se ha reportado hipertermia maligna, a veces mortal (3).
Se recomienda precaución con la coadministración de adrenalina u otros simpaticomiméticos durante la anestesia; puede generar sensibilización del miocardio a la estimulación beta- adrenérgica (4).
Se ha reportado:

Con el incremento de la concentración de isoflurano durante la anestesia; hipotensión relacionada con la dosis y depresión respiratoria, así como aumentos en la presión del líquido cefalorraquídeo.
Aumento del riesgo de isquemia miocárdica, en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria; aumento del riesgo de isquemia miocárdica (isoflurano).
Mayor pérdida de sangre durante los abortos, en la anestesia obstétrica (isoflurano).
Hiperpotasemia potencialmente fatal en pacientes pediátricos; el riesgo aumenta con la administración concomitante de succinilcolina, y en pacientes con enfermedad neuromuscular latente o manifiesta (en especial la distrofia muscular de Duchenne) (isoflurano).
Hipertermia maligna (3).

Las precauciones específicas para cada agente pueden consultarse en la monografía específica.

Seguridad

		Algunos agentes han demostrado ser teratogénicos en modelos animales. El uso de anestésicos inhalados para analgesia y anestesia durante la labor de parto se ha asociado con depresión del recién nacido que dura hasta 24 horas (3,4). La información específica para cada agente se puede consultar en su monografía.
		El riesgo en el lactante no puede ser descartado (3). No existe evidencia que evalúe los efectos de estos medicamentos sobre los bebes lactantes. Debido a su bajo peso molecular es poco probable que el lactante se exponga a grandes cantidades. Algunos agentes halogenados (halotano) son clasificados como compatibles con la lactancia materna por la OMS (5,6). La información específica para cada agente se puede consultar en su monografía.
		Medicamentos hepatotóxicos. Se ha reportado hepatitis y falla hepática fulminante; especialmente tras la re exposición (3).
		No se reporta necesidad de ajuste de dosis en insuficiencia renal.
		Se requiere ajuste de dosis en adulto mayor (3).
	Opioides, benzodiacepinas, otros sedantes: se requiere reducir la dosis de los anestésicos. Adrenalina, simpaticomiméticos: puede ocurrir fibrilación ventricular con el uso concomitante de anestésicos. IECAs, antidepresivos tricíclicos, IMAO, antihipertensivos, antipsicóticos, beta-bloqueadores: efectos hipotensores se pueden incrementar. Bloqueadores neuromusculares competitivos: los efectos de estos medicamentos pueden incrementarse con el uso de anestésicos inhalatorios. Otros fármacos depresores del SNC: el uso de anestésicos con otros fármacos depresores del SNC, tales como los utilizados para la pre-medicación pueden producir efectos sinérgicos sobre el SNC y, en algunos casos, se debe dar una dosis menor de anestésico general Doxorrubicina, epirrubicina: prolongación de intervalo QT en anestesia con isoflurano. Propofol: incremento de las concentraciones plasmáticas con el uso concomitante con isoflurano. Fentanilo: el uso de altas dosis con el óxido nitroso puede dar lugar a una caída en la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco. Metotrexato: mielosupresión severa impredecible y estomatitis con el uso concomitante con óxido nitroso. Morfina: incremento de los efectos de depresión respiratoria del halotano. Oxicotina: disminución de los efectos sobre el útero de la oxitocina en uso concomitante con halotano. Teofilina: cardiotoxicidad en uso concomitante con halotano. (4)

Información en el contexto local

No hay datos complementarios de relevancia en el contexto colombiano.

Referencias

Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.
INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.
Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. 2012 [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.
Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.
Briggs GG, Freeman RK YSD in P and LARG to F and NR [Internet]. LW W 2011 [cited 2015 A 27]. 1703 p. A from: https://books. google. com/books?id=OIgTE4aynrMC pgis=. Drugs in pregnancy and lactation.
WHO_Department of Child and Adolescent Health and Development World Health Organization. Breastfeeding and Maternal Medication_Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs. 2003;1–35.