Agonistas beta 2 de acción prolongada

Descripción

  • En este grupo de medicamentos el efecto se basa principalmente en la broncodilatación a través de un efecto relajante directo sobre las células del músculo liso de las vías respiratorias, pero también protección contra diversos estímulos; y a su vez por la estimulación de los receptores ß2 (1). 
  • Los agonistas beta-2 de acción prolongada disponibles en Colombia son:

Lugar en la terapéutica

  • En el tratamiento de mantenimiento del asma, los agonistas β2 de acción prolongada han reemplazado a los agonistas β2 de acción corta. Los agonistas β2 de acción prolongada deben ser asociados a un corticoide inhalado debido a que el β2 por sí solo no reduce la inflamación del tejido, además la asociación permite controlar la condición con una dosis de corticoide menor. En pacientes bien controlados, considerar suspender el β2-agonista de larga duración, continuando únicamente con el corticoide inhalado, o disminuir la dosis del tratamiento combinado.
  • Puede ser necesario el uso rutinario de β2-agonistas y/o un anticolinérgico de acción prolongada cuando no se puede controlar los síntomas de manera eficiente con broncodilatadores de acción corta o en caso de síntomas permanentes en particular durante la noche.
  • Al contrario de lo que ocurre en el asma, en la EPOC los β2-agonistas de acción prolongada no deben usarse necesariamente en combinación con un corticoide inhalado. El efecto de los corticoides inhalados sobre los síntomas y la función pulmonar es mucho menor que en pacientes con asma. Sin embargo, reducen el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC grave. Si no se observa ninguna mejoría después de varios meses de tratamiento, se aconseja suspender el corticoide inhalado debido a un riesgo aumentado de neumonía.
  • En pacientes con asma, los β2- agonistas de acción prolongada deben ser siempre utilizados en asociación a un corticoide inhalado.
  • Existen menos pruebas de eficacia de los β2-agonistas en niños que en adultos, su uso no se recomienda en niños menores de 5 años (3).

Contraindicaciones

  • Historia de reacciones de hipersensibilidad y alergia a cualquiera de los medicamentos de este grupo o a cualquier componente de la formulación (4).

Efectos adversos

  • Los efectos adversos de los diferentes agonistas beta-2 son comparables:
    • Nerviosismo, insomnio, dolor de cabeza, temblor, taquicardia.
    • Estimulación cardíaca e hipopotasemia en dosis altas (1).

Precauciones

  • La administración inhalada puede producir broncoespasmo paradójico; se debe suspender la terapia inmediatamente si esto sucede.
  • El uso prolongado y excesivo puede producir tolerancia.
  • El uso excesivo se ha asociado a muertes y posible paro cardíaco.
  • El uso a dosis normales puede producir taquicardia.
  • Usar con precaución en pacientes con hipertiroidismo, desórdenes convulsivos, diabetes mellitus, desórdenes cardiovasculares como insuficiencia coronaria, hipertensión y arritmias (4).

Seguridad

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  • Formoterol está contraindicado en embarazo por la agencia reguladora local (4).

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  • No se puede descartar riesgo en lactancia.
  • Formoterol está contraindicado durante la lactancia (4).

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  • La información específica para cada agente se incluirá en la monografía correspondiente. 

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  • No se reporta necesidad de ajuste de dosis (4).

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  • No se reporta necesidad de ajuste de dosis (4).

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  • Los betabloqueadores (en particular los no selectivos), pueden contrarrestar el efecto de los β2 agonistas, con riesgo de broncoespasmo.
  • El uso con otros broncodilatadores potencia los efectos adversos cardiovasculares.
  • Puede afectarse la efectividad de los medicamentos hipoglicemiantes (3,4).

Información en el contexto local

  • En pacientes con disnea mMRC 1-2 y menos de dos exacerbaciones al año, BODE 1-4 puntos o BODEx 1-4 puntos, EPOC moderada:
    • Se recomienda iniciar tratamiento con un broncodilatador muscarínico de larga acción (ACLA) bromuro de tiotropio o un β-agonista de larga acción (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol) para mejoría de la calidad de vida y obstrucción bronquial. La evidencia no soporta el uso preferencial por alguno de los BALA disponibles en el país. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Nivel de la evidencia: moderada.
    • Se recomienda iniciar de modo preferencial un agente muscarínico de larga acción (ACLA) (bromuro  de  tiotropio) sobre  un  β-agonista de larga acción (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol) dado su mejor perfil de beneficio sobre exacerbaciones, hospitalizaciones y complicaciones de la terapia. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Nivel de la evidencia: moderada.
  • No se sugiere utilizar los agonistas beta-2 agonistas de acción prolongada como monoterapia para el control del asma persistente. Cuando se decide utilizarlos porque el tratamiento con corticoesteroides inhalados no ha controlado adecuadamente el asma, se deben utilizar siempre en combinación con estos. Recomendación basada en la mejor práctica clínica del grupo que desarrolla la guía.
  • Se sugiere considerar el uso de beta-2 agonistas de acción prolongada exclusivamente en aquellos niños mayores de 5 años que ya estén en tratamiento con corticosteroides inhalados a dosis moderadas y que no hayan obtenido un buen nivel de control del asma. Recomendación basada en la mejor práctica clínica del grupo que desarrolla la guía.
  • Se sugiere utilizar siempre la combinación de corticosteroide y beta-2 agonista de acción prolongada inhalados en un solo dispositivo para garantizar que el beta-2 agonista de acción prolongada no se administre sin el corticosteroide inhalado y para mejorar el cumplimiento del tratamiento con inhaladores. Recomendación basada en la mejor práctica clínica del grupo que desarrolla la guía.
  • Se recomienda que en pacientes con asma persistente con adecuado control de su enfermedad con terapia corticoesteroides inhalados y beta-2 agonistas de acción prolongada, a los que se les planee hacer una reducción escalonada del tratamiento, primero disminuir la dosis de esteroides inhalados antes de suspender la administración del beta-2 agonista de acción prolongada. Recomendación grado A.
  • Se sugiere suspender la administración de beta-2 agonistas de acción prolongada en pacientes pediátricos que los están recibiendo de manera continua para el tratamiento crónico del asma, si requieren la administración de beta-2 agonistas de acción corta más frecuentemente que cada 4 horas para el tratamiento de una crisis o exacerbación de la enfermedad. Recomendación basada en la mejor práctica clínica del grupo que desarrolla la guía.
La ficha de resumen de la efectividad y seguridad de la terapia combinada con salmeterol o formoterol, en el tratamiento de asma en niños, concluye (7):
  • Efectividad: la terapia combinada con salmeterol o formoterol más beclometasona, en comparación con el tratamiento con beclometasona, es más efectiva para la mejoría de síntomas del asma y el aumento del volumen espiratorio forzado. No hay diferencias entre ambos β2-agonistas de acción prolongada en términos de efectividad y seguridad. No hay evidencia de efectividad sobre terapia combinada con salmeterol o formoterol más beclometasona, relacionada con la administración en un solo dispositivo en comparación con administrarlos de forma separada; según los estudios de eficacia evaluados por el grupo desarrollador de la guía.
  • Seguridad: no hay diferencias en administrar de forma separada los corticoesteroides y los  β2-agonistas en comparación con administrarlos de forma conjunta en un mismo dispositivo.
Con respecto al riesgo de las complicaciones generadas por los medicamentos broncodilatadores tipo beta de acción prolongada cuando son administrados por tiempos prolongados (exacerbación grave de los síntomas del asma, así como la muerte en algunos pacientes tratados con dichos medicamentos), la Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora del INVIMA, en el acta 26 de 2010, numeral 3,6,4, conceptuó que todos los medicamentos broncodilatadores beta-agonistas de acción prolongada deben incluir en sus etiquetas, insertos e información para prescribir la recomendación de usar estos productos durante un tiempo mínimo y conjuntamente con medicamentos para controlar el asma como los corticoides inhalados (8).

Referencias

  1. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/

  2. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA. Consultas Registro Sanitario - Sistema de Tramites en Linea [Internet]. 2017 [cited 2017 Mar 07]. Available from: http://farmacovigilancia.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp

  3. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015. 

  4. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

  5. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta. Guía No. 28 [Internet] 2014 [cited 2017 Mar 07]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_563/GPC_epoc/gpc_epoc.aspx

  6. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de práctica clínica (GPC) para el diagnóstico, atención integral y seguimiento de niños y niñas con diagnóstico de asma. Guía No. 01 [Internet] 2013 [cited 2017 Mar 07]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_asma/gpc_asma.aspx

  7. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS. Ficha resumen: Efectividad y seguridad de salmeterol y formoterol en el tratamiento de asma en niños. [Internet].  [cited 2017 Mar 07]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Documentacin Reportes/Salmeterol y formoterol.pdf

  8. INVIMA. Alertas de farmacovigilancia. Broncodilatodores tipo beta-Agonistas de acción prolongada. Acta No. 26 de 2010. Numeral 3.6.4. [Internet]. 2010 [cited 2017 Mar 07]. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/2010/2%20BRONCODILATADORES%20TIPO%20BETA.pdf