Formulario terapeutico nacional

Opioides usados en anestesia

Descripción

En este grupo se incluyen aquellos opioides que han demostrado utilidad y seguridad para su uso en el manejo de dolor peri y post aoperatorio.
Los opioides son tan potentes debido a que se ligan y son agonistas de los receptores mu, kappa y delta del sistema nervioso central y la médula espinal; en el organismo, estos son los receptores accionados por las endorfinas.
La mayoría de los efectos terapéuticos observados se deben a la interacción con los receptores mu; sin embargo, es importante aclarar que algunos medicamentos, especialmente los sintéticos más recientemente desarrollados, pueden a la vez ser agonistas y antagonistas de los receptores kappa y delta cambiando esto no solo el perfil de acción sino de seguridad del fármaco.
Tolerancia y dependencia física:

El desarrollo de tolerancia al medicamento y dependencia física del mismo, es una característica importante presente en todos los opioides; sin embargo, estas son respuestas psicológicas de los pacientes que no permiten predecir si se desarrollará también abuso de la sustancia.
En el contexto clínico, el miedo a que el paciente desarrolle tolerancia o dependencia más que el hecho de que las presente, puede interferir con el uso apropiado de los opioides.
Los opioides pueden ser suspendidos en pacientes que son dependientes sin que en ellos se presenten signos de retirada.
En la práctica clínica, la dosis puede ser disminuida en el 50% durante varios días para evitar que estos se presenten y, de presentarse, su manejo requiere el uso de dosis mínimas. Se debe tener en cuenta que la disminución en la dosis produce también una disminución en el control del dolor (1,3).

Este grupo incluye los siguientes medicamentos:

Lugar en la terapéutica

En principio, no se justifica la utilización concomitante de dos o más analgésicos opioides debido a que por su afinidad y acción diferente sobre los tres receptores pueden antagonizarse o potenciarse entre sí (2,3).
Las dosis a las que los opioides alivian el dolor y a partir de las que se presentan efectos adversos, varía mucho de paciente a paciente. El error más frecuente al instaurar tratamiento con opioides es utilizar una dosis muy baja pensando en los efectos adversos y el desarrollo de tolerancia y dependencia. Siendo los opioides los fármacos más potentes que existen para el alivio y control del dolor, el tratamiento debe ser instaurado en pacientes con dolor agudo intenso a pesar de lo anterior; asegurándose siempre de instaurar los controles necesarios para que la terapia sea segura (2,3).
Los opioides más comúnmente utilizado en anestesia son: morfina, meperidina, fentanilo, sufentanil, alfentanilo y remifentanil (1).
Los eventos adversos más comúnmente reportados, asociados a este uso, son: depresión respiratoria, retraso en la recuperación de la conciencia y un aumento significativo de la incidencia de la náusea y el vómito post operatorio (1).
El fentanil es 50-100 veces más potente que la morfina. Cuando se administran grandes dosis de fentanilo se induce analgesia profunda y pérdida de la conciencia.
El estado antes descrito es similar al obtenido después de administrar morfina; sin embargo, la incidencia de amnesia incompleta, hipertensión e hipotensión y la duración de la depresión respiratoria es menor con el fentanil.
El fentanil se distribuye rápidamente y su acción dura 30 minutos (después de la administración de una dosis única). La administración de dosis repetidas o infusión continua trae como consecuencia la acumulación del medicamento. Esto se ha asociado a una prolongación del tiempo de sedación y de la depresión respiratoria (1).
El alfentanil y sufentanil son más potentes que la morfina y el fentanil.
El alfentanil es un tercio más potente que el fentanil y la duración de acción es dos tercios menor que la del fentanil.
El sufentanil es 5-10 veces más potente que el fentanil y la duración del efecto es la mitad (incluso a dosis elevadas).
Tanto el alfentanil como el sufentanil inducen analgesia profunda y, en dosis adecuadas, anestesia. La estabilidad hemodinámica, proveída por los dos agentes es muy buena; lo anterior ha repercutido en su uso sobretodo en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular.
El uso de estos agentes se ha asociado con un incremento de la presión intracraneal (en pacientes que respiran espontáneamente); por la anterior, se debe usar con precaución en pacientes con trauma cráneo encefálico.
El remifentanil es un agonista de receptores mu que se caracteriza porque produce analgesia intensa muy rápido. Al igual que otros opiodes, puede producir depresión respiratoria, bradicardia, rigidez muscular y su efecto es revertido por la naloxona.
La diferencia del remifentanil, con respecto a los demás opioides, es que es metabolizado por diferentes tejidos y por estearasas presentes en la sangre. Como consecuencia, el tiempo de recuperación es corto y casi independiente de la dosis o la duración de la infusión (1).
La administración de pequeñas dosis de opioides por vía intratecal o epidural produce analgesia segmentaria.
La administración de estos medicamentos, por vía epidural o intratecal, no afecta la presión arterial, la percepción no nociceptivas o las funciones motoras.
El efecto adverso más común por esta vía es la retención urinaria.
Los opioides administrados por vía espinal no ofrecen una anestesia satisfactoria. Su uso, por esta vía, se limita al manejo del dolor post operatorio y el crónico.
Las dosis usadas por vía espinal son mucho menores que las que se requieren por vía sistémica para lograr un control similar del dolor. Los opioides por vía espinal proveen una excelente analgesia en pacientes en post operatorio de cirugías torácica, abdominal, pélvica o de los miembros inferiores con menos efectos adversos que los reportados para la vía sistémica.
Los opioides administrados directamente en la médula espinal proveen una analgesia regional adecuada a dosis menores a las intravenosas, lo que asegura menos efectos adversos. Esta vía también se utiliza en paciente con cáncer cuyo manejo de dolor también amerita cierto grado de sedación (2,3).
También se puede generar tolerancia al efecto asociada a la administración por vía espinal. Sin embargo, esta tolerancia se puede solucionar aumentando la dosis administrada (1).

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al fármaco o a cualquier componente del producto.
Intolerancia a los análogos del fentanilo o a los opioides (4).

Las contraindicaciones de cada medicamento se encuentran en su monografía específica.

Efectos adversos

Los efectos adversos más frecuentes de los opioides usados en anestesia son:

Náuseas y vómito.
Prurito (1).

Con todos los opioides se pueden observar, en diferentes grados, disminuciones importantes de las frecuencias cardiaca y respiratoria. A dosis altas de opioides se puede presentar rigidez muscular que deteriora la ventilación (1).

Precauciones

Se ha observado sedación excesiva y depresión respiratoria prolongada cuando se administran dosis elevadas o repetitivas de opioides en anestesia general. En estos casos se puede requerir soporte ventilador para el manejo del paciente (1).
La miosis es un signo de sobredosis en situaciones agudas, no en usuarios crónicos.
Se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia renal, debido al riesgo de un efecto más pronunciado.
La sedación es un efecto que se espera en los primeros días de tratamiento; si esta se prolonga o reaparece, puede ser un signo de sobredosis, de disminución en el metabolismo o de interacción con otro medicamento.
La náusea y el vómito también son frecuentes en las primeras semanas de tratamiento y están asociadas a un aumento muy rápido de la dosis. Se recomienda aumentar lentamente.
Todo paciente con deterioro respiratorio de cualquier clase y que reciba opioides debe estar sometido a vigilancia extrema. La medición a instaurar para controlar este riesgo, puede ser la saturación de oxígeno (2.3).

Seguridad

		Estos medicamentos atraviesan la placenta; sólo deben usarse durante el embarazo si los beneficios potenciales superan los riesgos para el feto. No deben usarse durante el trabajo de parto o el nacimiento (4). La información de cada medicamento se encuentra en su monografía respectiva.
		El riesgo para los lactantes no se puede descartar. La mayoría de estos medicamentos se excretan en la leche materna (4). La información de cada medicamento se encuentra en su monografía respectiva.
		Administrar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática (4). La farmacocinética del remifentanilo no se altera significativamente en pacientes con insuficiencia hepática pero los pacientes pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos de depresión respiratoria (4). La información de cada medicamento se encuentra en su monografía respectiva.
		En algunos casos puede ser necesario ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia renal (4). La información de cada medicamento se encuentra en su monografía respectiva.
		Se requieren ajustes en la dosificación para estos pacientes (4). La información de cada medicamento se encuentra en su monografía respectiva.
	Interacciones: Posibles interacciones de alfentanilo al ser sustrato de CYP3A4 (5). Benzodiacepinas, relajantes musculares que actúan a nivel central, barbitúricos, otros analgésicos opioides: riesgo de depresión respiratoria aditiva con el uso concomitante de opioides usados en anestesia. Agonistas/antagonistas opioides: riesgo de síntomas de abstinencia con el uso crónico. Propofol: riesgo de efectos cardiorespiratorios aditivos con el uso concomitante. Bromazepam: incremento en el riesgo de depresión cardiovascular o respiratoria (4). Las interacciones de cada medicamento se encuentran en su monografía específica.

Información en el contexto local

La Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma craneoencefálico severo, recomienda (6):

Se recomienda que los pacientes adultos con TCE severo, sean intubados por vía oro-traqueal a nivel prehospitalario, utilizando una secuencia de intubación rápida, que incluya un medicamento inductor y un medicamento relajante neuromuscular. Recomendación fuerte a favor de la intervención, Calidad de la evidencia moderada.
Se recomienda que las dosis utilizadas sean las siguientes:

Fentanilo: 1 µg/Kg
Midazolam: 0.1mg/Kg
Succinilcolina: 1 mg/Kg
Recomendación fuerte a favor de la intervención, calidad de la evidencia moderada.

Se recomienda utilizar la mitad de la dosis previamente sugerida de los medicamentos inductores si el paciente presenta una presión arterial sistólica <100mmHg, o tienen una edad >60 años. Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada.

La Guía de Práctica Clínica del recién nacido prematuro recomienda (7):

Cuando se espera dolor o disconfort intenso, como en el caso de dolor postoperatorio, se deben utilizar medicamentos sistémicos no opiáceos (acetaminofen, ketamina) u opiáceos (morfina o fentanil), balanceando riesgos y beneficios en cada caso. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
Para el dolor o disconfort asociado con la ventilación mecánica, se debe utilizar sedación y analgesia, preferiblemente con opiáceos. Recomendación fuerte en favor de la intervención.
En el caso de intubación orotraqueal, siempre que la condición del paciente y la urgencia del procedimiento lo permitan, y si se va a poder ofrecer soporte ventilatorio hasta que se recupere la respiración espontánea, se sugiere administrar sedación y analgésia con opiáceos. Recomendación fuerte a favor de la intervención.

La Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio, recomienda (8):

Se recomienda informar que los opioides parenterales, como método analgésico para controlar el dolor asociado al trabajo de parto, tienen un efecto analgésico limitado y que pueden provocar náuseas y vómitos. Recomendación grado A.
Se recomienda monitorizar la saturación de oxígeno (SaO2) materna y administrar oxigeno suplementario a las mujeres que reciban opioides parenterales durante el trabajo de parto. Recomendación grado A.

Referencias

Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill; 2001. 2148 p.
YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.
Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.) [Internet]. McGraw Hill Mexico, 1; 3612 [cited 2015 Sep 7]. 3612 p. Available from: https://books.google.com/books?id=PiMnCgAAQBAJ pgis=1
Truven Health Analytics Inc. Drugdex Micromedex® [Internet]. 2016 [cited 2017 Jan 23]. Available from: http://www.micromedexsolutions.com
Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma craneoencefálico (TCE) severo [Internet]. [cited 2016 Jan 30]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Trauma Craneoencefalico/GUIA COMPLETA_ TCE MEDITECH.pdf.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias. Guía de Práctica Clínica (GPC) del recién nacido prematuro. 2013 [Internet]. [cited 2017 Jan 23]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_rnp/gpc_rnp.aspx
Ministerio de Salud y Protección Social. Guía Colombiana de práctica clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio. 2013 [Internet]. [cited 2017 Ene 23]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_embarazo/gpc_embarazo.aspx