Antimicóticos dermatológicos

Descripción

  • Los antimicóticos son sustancias capaces de producir una alteración tal de las estructuras de las células de los hongos que consigue inhibir su desarrollo, alterando su viabilidad o capacidad de supervivencia, lo que facilita el funcionamiento de los sistemas de defensa del huésped.
  • Los diferentes antimicóticos se diferencian entre sí por sus características físicas, químicas, farmacológicas, farmacocinéticas, espectro y mecanismo de acción.
  • Los antimicóticos de uso tópico disponibles se clasifican tradicionalmente de acuerdo a su estructura química y mecanismo de acción.
  • De acuerdo a la clasificación por estructura química, se encuentran:
  • En cuanto al mecanismo de acción:
    • Compuestos que intervienen en la función de la membrana citoplasmática: la actividad (polienos, derivados azólicos, amorolfina, terbinafina) está dada por la inhibición de la síntesis del ergosterol o interactuando directamente con este. El ergosterol es un biorregulador de los fluídos de la membrana y por tanto de la integridad de la célula fúngica (2).
    • La nistatina se une a los esteroles de la membrana celular de los hongos, lo que impide a la membrana funcionar como una barrera selectiva, permitiendo así la pérdida de constituyentes celulares esenciales (3).
  • Para revisar información específica de los derivados azólicos consulte este grupo en enfermedades infecciosas.

Indicaciones:

  • Dermatitis seborreica del cuero cabelludo, Pitiriasis versicolor y caspa común (sulfuro de selenio).
  • Infecciones fúngicas de la piel causadas por dermatófitos tales como Trichophyton, Microsporum canis y Epidermophyton floccosum. Pitiriasis (tinea) versicolor producida por Pityrosporum orbiculare.  Eczemas con sobreinfección micótica secundaria (terbinafina).
  • Tratamiento de micosis cutáneas causadas por cándida albicans (nistatina) (4).

Lugar en la terapéutica

  • Para revisar el lugar en la terapéutica de los derivados azólicos consulte este grupo en enfermedades infecciosas.
  •  En las grandes dermatomicosis y las debidas a Trichophyton rubrum, el tratamiento local se asocia a menudo con un antimicótico sistémico.
  • En las infecciones por hongos de uñas y el cuero cabelludo generalmente se requiere un antimicótico sistémico.
  • La amorolfina o ciclopirox se utilizan para la onicomicosis de la porción distal de la uña o en caso de contraindicación de un antimicótico sistémico; es indispensable limar la uña regularmente. La eficacia está poco documentada y es en cualquier caso, inferior en comparación con el tratamiento oral (5,6).
  • Amorolfina ha demostrado eficacia en el tratamiento de infecciones fúngicas superficiales, ofreciendo la ventaja de la aplicación una vez al día. Una formulación de laca al 5% ha producido curaciones clínicas y micológicas en onicomicosis cuando se aplica una o dos veces por semana. Sin embargo, el fármaco requiere una evaluación adicional en otros tipos de infecciones fúngicas. En las comparaciones disponibles con bifonazol una vez al día, ambos agentes han sido equivalentes en eficacia y tolerancia al tratamiento en dermatomicosis (3).
  • En el tratamiento de la candidiasis cutánea, nistatina es el mejor medicamento para uso local. Algunas veces puede necesitarse la administración oral de nistatina para eliminar la fuente de infección gastrointestinal.
  • La nistatina no actúa sobre dermatofitos o tiña versicolor (5,6).
  • Los usos clínicos de nistatina incluyen infecciones superficiales cutáneas por hongos, candidiasis oral y faríngea, y candidiasis vaginal. La nistatina también se ha utilizado para prevenir las infecciones fúngicas en pacientes neutropénicos. Muchos otros agentes antifúngicos también son eficaces tanto para la profilaxis y tratamiento de las infecciones por Candida spp cutánea y mucocutánea. 
  • Otros agentes tópicos disponibles, tales como clotrimazol y miconazol son al menos tan eficaces como la nistatina. Para el tratamiento de infecciones más graves se recomiendan agentes sistémicos, tales como ketoconazol, fluconazol o anfotericina B (3).
  • Sulfuro de selenio y ketoconazol se utilizan en la pitiriasis versicolor, y como coadyuvante en el tratamiento de la seborrea del cuero cabelludo con la presencia de la levadura Pityrosporum (syn. Malassezia) (5,6).
  • El sulfuro de selenio es un agente antiinfeccioso para uso dermatológico que tiene leves propiedades antifúngicas, antiseborreicas y antibacterianas. Se utiliza para tratar la caspa, la dermatitis seborreica y la tiña versicolor y es un tratamiento adyuvante útil para la Tiña capitis.
  • Ciclopirox olamina es un agente antifúngico eficaz para el tratamiento tópico de dermatomicosis, incluyendo tiña pedis, tiña cruris, tiña corporis, y la tiña versicolor. Parece ser comparable al clotrimazol en este sentido. Estudios clínicos limitados indican ciclopirox olamina también puede ser útil en la onicomicosis.
  • Los productos tópicos de terbinafina están indicados para el tratamiento de la tiña (pitiriasis) versicolor, tiña pedis (pie de atleta), tiña cruris (tiña inguinal), o tiña corporis (tiña). Es un agente antifúngico eficaz para el tratamiento de las infecciones de tiña (pie (tinea de atleta), tiña inguinal (crural) y la tiña (corporis) (3).

Contraindicaciones

  • Hipersensibilidad a los antimicóticos o cualquier otro componente de los medicamentos.
  • Áreas extensas, inflamadas o exudativas de la piel (sulfuro de selenio) (3).
  • Las contraindicaciones propias de cada antimicótico se mencionan en las secciones correspondientes de la monografía.

Efectos adversos

  • Dermatológicos: irritación de la piel, alergia de contacto (raro). Pérdida del cabello reversible, cabello y cuero cabelludo graso (sulfuro de selenio). Eritema, prurito, sensación de ardor en la piel (ciclopirox).  Pustulosis exantemática aguda generalizada, lupus eritematoso cutáneo, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (terbinafina)
  • Oftálmicos: conjuntivitis, queratitis posiblemente en caso de contacto con los ojos (sulfuro de selenio) (2).
  • Los efectos adversos propios de cada antimicótico se mencionan en las secciones correspondientes de la monografía.

Precauciones

  • El contacto prolongado con la piel del sulfuro de selenio puede causar quemaduras; La ingestión accidental puede causar una intoxicación grave con enfermedad hepática, daño tubular renal y anemia (5).
  • Hipersensibilidad o intolerancia previa a otros antifúngicos tópicos.
  • Debe evitarse el contacto con los ojos. Si este ocurre, enjuagar el/los ojo/s a fondo con agua.
  • Se ha reportado sensibilidad o irritación; Suspenda su uso si se produce.
  • Use con precaución ciclopirox en menores de 10 años de edad.
  • No use sulfuro de selenio para la tiña versicolor durante el embarazo (3).
  • Las precauciones propias de cada antimicótico se mencionan en las secciones correspondientes de la monografía.

Seguridad

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  • No todos los antimicóticos son seguros para usar durante el embarazo. 
  • La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía. 

 

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  • No todos los antimicóticos son seguros para usar durante la lactancia. 
  • La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía.
  • El riesgo sobre el lactante no puede ser descartado (3).


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  • Algunos agentes pueden requerir ajuste de dosis en esta población.  
  • La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía.
  • Uso no recomendado de terbinafina en enfermedad hepática   crónica o activa (3).

 

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  • Algunos agentes pueden requerir ajuste de dosis en esta población. 
  • La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía.
  • uso no recomendado de terbinafina en insuficiencia renal (depuración de creatinina de 50 mL/min o menos) (3).


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  • Algunos agentes pueden requerir ajuste de dosis en esta población.  
  • La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía.

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Fármaco – Fármaco

 

  • Fármacos metabolizados por el CYP3A4 y que se sabe que prolongan el intervalo QT, eritromicina, halofantrina: uso concomitante contraindicado con miconazol.
  • Voriconazol: evitar el uso concomitante con miconazol
  • Rifampicina: posible disminución de concentraciones plasmáticas de miconazol.
  • Hidroclorotiazida: posible aumento en las concentraciones plasmáticas de miconazol.
  • Bosentan, ciclosporina, midazolam, nevirapina, amitriptilina, fenitoína, hipoglucemiantes tipo sulfonilurea, inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (celecoxib), tacrolimus, triazolam, warfarina,  zidovudina: aumentos reportados en las concentraciones plasmáticas de estos medicamentos.
  • Warfarina: aumento del efecto anticoagulante.
  • Teofilina: reducción del aclaramiento de este medicamento.
  • Levofloxacina: puede causar prolongación del intervalo QT (3,6,7).
  • Las interacciones de cada antimicótico se describirán detalladamente en cada monografía.

 

Información en el contexto local

  • Se ha encontrado a nivel mundial reportes de eventos hemorrágicos por interacción de estos medicamentos. 
  • El mecanismo de interacción entre el miconazol y warfarina, se debe a que el miconazol inhibe una de las principales enzimas involucradas en el metabolismo de la warfarina, lo que potencia su efecto anticoagulante. 
  • Medidas para los profesionales de la salud:
    • Antes de iniciar tratamiento con miconazol, indague sobre los antecedentes farmacológicos del paciente, con el fin de evitar el uso concomitante de miconazol y warfarina.
    • Si el miconazol y la warfarina deben usarse al mismo tiempo, el efecto anticoagulante deben ser monitorizado cuidadosamente y, si es necesario, la dosis de warfarina reducida. 
    • Monitorice los niveles de tiempo de protrombina (PT) a los pacientes en tratamiento con warfarina incluso hasta dos semanas después de haber suspendido el tratamiento con miconazol, ya que ha habido reporte de casos de prolongación del PT durante ese periodo. 
  • Medidas para la comunidad en general:
    • Informe a su médico si está recibiendo warfarina antes de usar productos que contienen miconazol. 
    • Consulte a su médico si presenta hematomas súbitos inexplicados, hemorragias nasales o sangre en la orina. 
    • No suspenda ni cambie el medicamento sin antes consultar con su médico tratante, pues la suspensión inadecuada del manejo medico puede generar complicaciones en su enfermedad de base.
Con base en la información obtenida de las recomendaciones publicadas por parte de la Agencia reguladora de alimentos y medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y la Agencia nacional de seguridad de medicamentos y productos para la salud de Francia, con respecto al uso de ketoconazol en tabletas para indicaciones no aprobadas y el uso de ketoconazol tópico en población pediátrica, el Invima informa a los profesionales de la salud, pacientes y cuidadores (9):
  • Un estudio de cohortes sobre el riesgo de lesión hepática aguda entre los usuarios de ketoconazol y otros anti fúngicos, realizado entre 1991 y 1996, mostró que el ketoconazol se asocia con aumento del riesgo de sufrir una lesión hepática aguda, más que otros antifúngicos utilizados por vía oral
  • Una revisión sistemática hecha en Japón en 2013, mostró que la asociación de ketoconazol con daño hepático fue más común que con otros antifúngicos y el uso de este medicamento no autorizado, podría aumentar el riesgo de daño hepático. 
  • Ketoconazol tópico al 2% solo se debe usar en pacientes mayores de 12 años para tratamiento de infecciones de la piel por dermatofitos, candidiasis, tiña versicolor y dermatitis seborreica.
El Invima da las siguientes recomendaciones a los profesionales de la salud, pacientes y cuidadores:
  • Recomendaciones para profesionales de la salud:
    • Se debe evitar el uso de ketoconazol oral para el tratamiento de infecciones no severas en la piel y las uñas por hongos, debido al riesgo de insuficiencia hepática y alteraciones en la glándula suprarrenal. 
    • Solo se debe usar ketoconazol oral para tratar infecciones fúngicas graves, cuando no hay otras terapias antifúngicas disponibles. 
    • Ketoconazol tópico al 2% solo se debe usar en pacientes mayores de 12 años para tratamiento de dermatitis seborreica. 
    • Evite su prescripción en menores de edad por el riesgo de presentar insuficiencia hepática y alteraciones en la glándula suprarrenal.
  • Recomendaciones para la comunidad en general:
    • No se automedique.
    • No suspenda ni cambie su medicamento sin antes consultar con su médico tratante, la suspensión inadecuada del manejo medico puede generar complicaciones en su enfermedad de base. 
    • Notifique a su médico si nota: pérdida del apetito, nauseas, vómito, dolor abdominal, coloración amarilla de la piel o los ojos, disminución del color de las heces o coloración anormal de la orina, con el consumo de Ketoconazol oral o durante el uso directamente en la lesión.

Referencias

  1. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.

  2. Mellado E, Cuenca-Estrella M, Luis Rodríguez-Tudela J. Importancia clínica de los mecanismos de resistencia de los hongos filamentosos a los antifúngicos. Enferm Infecc Microbiol Clin [Internet]. Elsevier; 2002 Dec 1 [cited 2015 Oct 29];20(10):523–30. Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-importancia-clinica-los-mecanismos-resistencia-13039662.

  3. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. 2012 [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

  4. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.

  5. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/

  6. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.

  7. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.

  8. INVIMA C revisora de medicamentos. Alerta sanitaria: interacción warfarina y miconazol. [Internet]. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/2017/Informacion-para-profesionales-de-la-salud-pacientes-y-cuidadores-Miconazol-topico.pdf

  9. INVIMA C revisora de medicamentos. Alerta sanitaria: ketoconazol y falla hepática. [Internet]. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/2016/Informe-Ketoconazol-para-pacientes-y-cuidadores.pdf.