Tromboliticos

Descripción

  • Este grupo incluye los medicamentos que se utilizan para destruir trombos que ya estén formados en el torrente sanguíneo y que pudieran estar causando alguna obstrucción.  
  • Permiten disolver los trombos de reciente formación  mediante la transformación directa de plasminógeno en su forma activa, la plasmina, produciendo de esta manera el efecto fibrinolítico.
  • En este grupo están incluidas la estreptoquinasa,  alteplasa, tenecteplasa y reteplasa (1,2,3).

Lugar en la terapéutica

  • Los trombolíticos, específicamente, se usan para desintegrar los coágulos que pudieran estar obstruyendo las coronarias durante un infarto agudo (estreptoquinasa y alteplasa) o los vasos cerebrales durante un evento isquémico agudo (2).
  • Las principales indicaciones aprobadas para este grupo de medicamentos son:
    • Infarto agudo de miocardio.
    • Embolia pulmonar con repercusiones hemodinámicas importantes.
    • Alteplasa: trombosis vascular cerebral aguda dentro de las 4.5 horas siguientes a la aparición de los síntomas (2,3).

Contraindicaciones

  • Las contraindicaciones son relativas al riesgo de tromboembolismo del paciente. Se recomienda seguimiento y medición del efecto terapéutico en los casos en los que sea posible (2).
  • Hemorragia interna activa.
  • Historia de accidente cerebrovascular.
  • Hipertensión severa no controlada.
  • Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa, aneurisma, u otras condiciones que puedan aumentar el riesgo de sangrado.
  • Diátesis hemorrágica.
  • Cirugía intracraneal, intraespinal o traumatismo recientes (últimos 2 meses) (4,5).

Efectos adversos

  • Aumentan el riesgo de hemorragia (3,4).
  • Insuficiencia hepática (2).

Precauciones

  • Interrupción pre y perioperatorio de los antitrombóticos: en los pacientes que tengan terapia con este tipo de medicamentos y que serán sometidos a una intervención quirúrgica se debe evaluar tanto la suspensión temporal del medicamento como por cuánto tiempo se aplicara esta medida. Los criterios que se deben utilizar para tomar esta decisión son los siguientes:
    • Qué nivel de riesgo cardiovascular tiene el paciente; es decir, en caso de interrumpir el tratamiento que posibilidad hay de complicaciones tromboembólicas.
    • Qué tipo de sangrado se espera durante el procedimiento; es decir, si es una cirugía con alta probabilidad de sangrado o si es una cirugía donde no se espera que haya sangrado abundante (6).
  • Incremento en el riesgo de presentar efectos adversos en pacientes con: 
    • Pericarditis aguda o endocarditis bacteriana subaguda.
    • Alta probabilidad de generar trombos en el lado izquierdo del corazón (como en estenosis mitral con fibrilación auricular).
    • Hipertensión (presión sistólica de 180 mmHg o mayor; presión diastólica de 110 mmHg o mayor).
    • Sangrado gastrointestinal o genitourinario recientes.
    • Tromboflebitis séptica o cánula arterio-venosa ocluida en un sitio infectado seriamente.
    • Defectos hemostáticos, incluyendo defectos secundarios enfermedad a renal o hepática grave.
    • Disfunción hepática o renal significativa.
    • Enfermedad cerebrovascular.
    • Afecciones oftálmicas hemorrágicas, incluyendo retinopatía diabética hemorrágica.
    • Embarazo.
    • Cirugía mayor reciente.
    • Traumatismo reciente.
    • Edad avanzada (75 años o más).
  • El riesgo de accidente cerebrovascular puede ser mayor que los beneficios del tratamiento en pacientes con infarto de miocardio de bajo riesgo de muerte cardíaca.
  • Se ha reportado embolismo por cristales de colesterol.
  • Hacer seguimiento para evitar sangrado con terapia anticoagulante y minimizar las punciones venosas o arteriales. Suspender si se desarrolla un sangrado grave.
  • Con la oclusión del catéter venoso, puede ocurrir sangrado interno o complicaciones embólicas; al igual que posible infección ocasionada por el catéter.
  • El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible después de la aparición de los síntomas de infarto agudo de miocardio.
  • Con la readministración de activadores del plasminógeno puede ocurrir la formación de anticuerpos; se debe administrar la terapia apropiada si se produce una reacción anafiláctica.
  • Seguir la técnica de administración recomendada.
  • Si se presentan sangrados internos (es decir, intracraneal, retroperitoneal, gastrointestinal, genitourinario, respiratorio) o externos, suspender su uso si el sangrado es grave (4).

Seguridad

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  • El embarazo puede aumentar el riesgo de efectos adversos (4). 
  • Las precauciones de cada agente se describen en su monografía específica.

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  • El riesgo para el lactante no se puede descartar (4).
  • Las precauciones de cada agente se describen en su monografía específica.

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  • Las precauciones de cada agente se describen en su monografía específica.

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  • Las precauciones de cada agente se describen en su monografía específica.

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  • Se incluirá en la monografía de cada agente específico.

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  • El riesgo de hemorragia aumenta si se administran derivados cumarínicos, anticoagulantes orales, inhibidores de la agregación plaquetaria, heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular u otros fármacos que interfieran con la coagulación (7).
  • Las interacciones de cada agente se describen en su monografía específica.



Información en el contexto local

  • Se recomienda utilizar fibrinolisis pre-hospitalaria en pacientes mayores de 18 años con SCA con ST con menos de 12 horas de evolución, cuando el paciente no pueda ser trasladado a un centro con disponibilidad de intervencionismo antes de 90 minutos. Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja. 
  • Se recomienda utilizar fibrinolisis pre-hospitalaria siempre y cuando el personal de atención pre-hospitalaria esté   entrenado y capacitado en la aplicación de los fibrinolíticos y sea coordinado por un centro especializado.Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja. 
  • Se recomienda el uso de medicamentos fibrino-específicos (tenecteplasa, alteplasa y reteplasa) en pacientes con SCA con ST con indicación de fibrinolisis. Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada. Además establece que la costo efectividad de estreptoquinasa frente a otros medicamentos como alteplase depende de los costos de adquisición de alteplase, dado que la diferencia en la efectividad entre los dos medicamentos es mínima.
  • Se recomienda el uso de  activador tisular del plasminógeno en el tratamiento inicial del SCA como tratamiento médico inicial.

Referencias

  1. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18th ed. Longo, D; Loscalzo, J; Hauser, S; Jameson, L; Kasper, D; Fauci A, editor. México: Mc Graw Hill; 2012. 

  2. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.). Répertoire Commenté des Médicaments [Internet]. octubre. 2016. Available from: http://www.cbip.be/fr/start

  3. Empresa Pública Yachay. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador. Jaramillo, P; Marchand, B; Herteleer, J; Durán C, editor. Quito; 2015. 

  4. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support. 

  5. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas. 

  6. Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social M, Colciencias, Universidad de Antioquia U de A. Guía de práctica clínica para el Síndrome Coronario Agudo. Bogotá; 2013. 

  7. Pharmaceutical Press 2009. Martindale The Complete Drig Reference. 36th ed. Sweetman SC, editor. London; 2009.