Tiazidas y análogos

Descripción

  • La hidroclorotiazida se clasifica en el grupo de diuréticos tiazídicos. Esta sección también incluye los diuréticos químicamente relacionados con las tiazidas: clortalidona e indapamida (1,2).
  • Las tiazidas y sus análogos causan un aumento dependiente de la dosis en la excreción de sodio y agua (3).

Lugar en la terapéutica

  • Los diuréticos tiazídicos y análogos tienen una eficacia diurética moderada. Actúan aumentando la excreción de sodio y agua, su actividad depende de la dosis y la función renal (3).
  • Hipertensión:
    • Diuréticos tiazídicos y análogos:
      • Estos diuréticos son de primera elección en la mayoría de los pacientes. Deben utilizarse, inicialmente, a dosis pequeñas solos o combinados con otros agentes antihipertensores.
      • A largo plazo actúan también como vasodilatadores además son inocuos, eficaces, económicos y disminuyen la frecuencia de problemas clínicos agudos.
      • Una dosis baja produce el efecto hipertensivo máximo o casi máximo, con muy pocos trastornos electrolíticos. Dosis más altas provocan alteraciones más importantes del potasio, sodio, ácido úrico, glucosa y lípidos, sin aportar un efecto antihipertensivo adicional notable.
      • En combinación con los betabloqueadores, los IECAs y los ARA II generan sinergia.
      • La adición a un bloqueador de canales de calcio no genera un efecto sinérgico de la misma magnitud a la observada con otros grupos de medicamentos antihipertensores.
      • La indapamida ha sido menos evaluada que la clortalidona y la hidroclorotiazida. Se prefiere la clortalidona sobre la indapamida.
  • Insuficiencia cardíaca:
    • Los diuréticos tiazídicos incrementan la excreción fraccional de sodio en un 5-10% y tienden a perder su eficacia en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa.
    • Durante el ajuste de dosis y manejo de sobrecarga aguda, se debe pesar constantemente al paciente con el fin de conocer su peso seco exacto y poder así ajustar la dosis de todos los medicamentos con este peso.
    • Una vez resuelta la sobrecarga de volumen, el tratamiento debe continuarse para evitar que el episodio recurra. Si es necesario, en pacientes que persisten con retención de líquidos a pesar de dosis altas de furosemida o torasemida, se puede añadir otro diurético tipo tiazídico o un ahorrador de potasio, dependiendo de las comorbilidades del paciente (2,3).
  • Pediatría:
    • Las indicaciones aprobadas y comúnmente usadas son las mismas que las expuestas para adultos (4).

Contraindicaciones

  • Hipokalemia refractaria.
  • Hiponatremia e hipercalcemia, hiperuricemia sintomática y enfermedad de Addison.
  • Indapamida: hipersensibilidad a las sulfamidas (3,5).

Efectos adversos

  • Hipokalemia (sensación de decaimiento, parestesias, calambre sobre todo en los miembros inferiores), hiponatremia e hipomagnesemia. Sin embargo,a dosis bajas es rara una pérdida de potasio clínicamente importante.
  • Hiperuricemia (provocando en ocasiones ataques agudos de gota).
  • Aumento de la resistencia a la insulina y el consiguiente aumento de la glicemia; la relevancia clínica a largo plazo de este efecto secundario no se conoce.
  • Hipertrigliceridemia con aumento del colesterol-VLDL y disminución de las cifras de colesterol-HDL; sin embargo no se ha podido establecer que tales modificaciones persistan en el tiempo, ni tampoco que dicho hallazgo tenga algún tipo de relevancia clínica.
  • Trastornos sexuales, en particular disfunción eréctil.
  • Fotosensibilidad y púrpura trombocitopénica: raro (3).

Precauciones

  • Evaluar periódicamente los niveles plasmáticos de sodio y potasio, sobre todo en adultos de edad avanzada, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca o aquellos en los que se utilicen dosis altas.
  • Controlar regularmente la glicemia y uricemia si se usan dosis altas (3).

Seguridad

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  • Los diuréticos tiazídos no se recomiendan durante el embarazo y están contraindicados cuando la perfusión uteroplacentaria está reducida (por ej. en preeclampsia) o en hemoconcentración severa ya que éstos podrían empeorar por la disminución de volumen intravascular que producen los diuréticos (5).

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  • Las tiazidas se excretan por la leche materna.
  • Debido al riesgo potencial de daño para el lactante, se debe considerar si debe suspendarse el medicamento o la lactancia, teniendo en cuenta la importancia del medicamento para la salud de la madre.
  • La clortalidona se considera compatible con la lactancia pero existe un riesgo de acumulación del fármaco en el lactante por lo que no se recomienda su uso (5).

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  • En general, los medicamentos de este grupo no requieren ajuste de dosis en insuficiencia hepática, pero no deben usarse con precaución. 
  • En el caso de indapamida puede llegar a ser necesario un ajuste de dosis (5).


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  • En los pacientes con enfermedad renal algunos diuréticos pierden efectividad; su uso no está indicado dependiendo del nivel de falla renal que tenga el paciente (5).

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  • Se recomienda usar con precaución en adultos mayores (5).


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  • Los AINEs pueden disminuir la acción diurética y antihipertensiva de los diuréticos tiazídicos.
  • El uso concomitante con AINEs, IECAs y ARAs II o inhibidores de la renina puede empeorar una insuficiencia renal preexistente.
  • El riesgo de toxicidad por digitálicos se ve aumentado cuando se usan diuréticos no ahorradores de potasio ya que estos últimos inducen hipokalemia. Se recomienda monitorear y/o adicionar un diurético ahorrador de potasio.
  • Los diuréticos aumentan los niveles plasmáticos de litio hasta niveles que pueden ser tóxicos. Se recomienda monitorear.
  • El uso concomitante con suplementos de calcio y vitamina D puede producir hipercalcemia. Se recomienda monitorear (2,3).

Información en el contexto local

La Guía de práctica clínica (GPC) de la hipertensión arterial primaria respecto al uso de diuréticos recomienda (6):
  • Se recomienda en los pacientes con hipertensión arterial, en ausencia de contraindicaciones, iniciar el tratamiento con diuréticos tiazidicos  (hidroclorotiazida 25-50mg/día, clortalidona 12,5-25mg/día). Recomendación fuerte a favor.
  • Los diuréticos especialmente las tiazidas son las opciones más costo-efectivas en el tratamiento de la hipertensión recién diagnosticada y leve a moderada.
  • No se recomienda el uso de ninguno de los siguientes medicamentos como prevención de hipertensión durante el embarazo: donantes de óxido nítrico, progesterona, diuréticos, heparinas de bajo peso molecular. Recomendación grado A.
  • En mujeres que aún necesitan tratamiento antihipertensivo en el período postnatal, se recomienda evitar el tratamiento con diuréticos si la mujer está alimentando a su hijo con leche materna. Recomendación grado D.
  • En mujeres que toman diuréticos clorotiazídicos se recomienda que sean advertidas en los siguientes temas:
    • Informar a la mujer embarazada que puede haber un mayor riesgo de anomalías congénitas y complicaciones neonatales, si estos medicamentos se toman durante el embarazo.
    • Si planea un embarazo, se recomienda consultar con el médico tratante para discutir otro tratamiento antihipertensivo. 
    • Recomendación grado D.
La Guía de Práctica Clínica ​(GPC) para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol​​, recomienda (8):
  • En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol no se recomienda el uso de diuréticos. Recomendación fuerte en contra de la intervención. Recomendación por consenso de expertos.

Referencias

  1. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill; 2001. 2148 p.

  2. Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.). McGraw Hill Mexico, 1; 3612. 3612 p.

  3. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015

  4. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1.

  5. Truven Health Analytics Inc. Drugdex Micromedex® [Internet]. 2017 [cited 2017 Feb 20]. Available from: http://www.micromedexsolutions.com

  6. Guía de Práctica Clínica - Hipertensión arterial primaria (HTA) [Internet]. Bogotá; 2013. Availablefrom:http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF-Recursos/HTA/GPC_Prof_Sal_HTA.pdf

  7. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de Práctica Clínica ​(GPC) para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio​. Guías No. 11-15 [Internet]. Bogotá; 2013 [cited 2017 Feb 20]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_embarazo/gpc_embarazo.aspx

  8. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de Práctica Clínica ​(GPC) para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol. Guía No. 23​ [Internet]. Bogotá; 2013 [cited 2017 Feb 20]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_ada/gpc_ada.aspx