Formulario terapeutico nacional

Tetraciclinas

Descripción

Algunos de los antibióticos de esta familia son obtenidos a partir del Streptomyces aerufaciens y el Streptomyces rimosus (oxitetraciclina y clortetraciclina). La tetraciclina es un derivado semisintético de la clortetraciclina.
La demeclociclina es obtenida del Streptomyces aerufaciens y la metaciclina, doxiciclina y minociclina son sus derivados semisintéticos.
La tigeciclina es un derivado de la tetraciclina.
Las tetraciclinas con antibióticos inhibidores de la síntesis de proteína. Ellas afectan el funcionamiento de las unidades 30 S y 50 S ribosomales; esta acción inhibe reversiblemente la síntesis proteica, por lo tanto estos agentes son bacteriostáticos.
Actividad antimicrobiana:

Las tetraciclinas con activas contra bacterias gram positivas y negativas, así como también contra aerobios y anaerobios; sin embargo, la mayoría de los estreptococos, neumococos, estafilococos, enterobacterias y la Neisseria con resistentes en la actualidad.
Algunos microorganismos que son resistentes a los antibióticos que actúan sobre la pared celular de las bacterias, son sensibles a las tetraciclinas; ejemplos de estos son: Rickettsia, Coxiella burnetii, Mycoplasma penumoniae, Chlamydia spp., Legionella spp., Ureplasma, algunas micobacterias y Plasmopdium spp.
La tigeciclina es una tetraciclina de desarrollo reciente que es resistente a los mecanismos de resistencia microbiana; debido a ello; conserva el amplio espectro de sus antecesoras y es utilizada para el tratamiento de infecciones por microorganismo multiresistentes.

Resistencia microbiana:

Las bacterias gram negativas generan resistencia a estos medicamentos desarrollando una bomba de expulsión activa del fármaco, desde el citoplasma hacia el exterior.
Las bacterias gram positivas en cambio, modifican la diana del medicamento; es decir, modifican la estructura de los ribosomas.
La tigeciclina fue diseñada para obviar estos dos mecanismos de resistencia; de allí su utilidad en el tratamiento de infecciones por patógenos multiresistentes (1,2).

Lugar en la terapéutica

Al igual que los macrólidos, las tetraciclinas son eficaces contra bacterias atípicas (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia).
Las tetraciclinas son activas contra el Bacillus anthracis; debido a ello, son útiles en el tratamiento del ántrax, incluido el trasmitido por inhalación.
Debido a que numerosos estreptococos son resistentes, no están indicadas en la faringitis u otras infecciones por estreptococoβ-hemolítico del grupo A, ni en neumonía por neumococo.
Las Pseudomona y la mayoría de cepas de Proteus, Serratia y Mycobacterium tuberculosis son resistentes.
Doxiciclina se utiliza a veces en la prevención y tratamiento de malaria
La tigeciclina tiene una estructura química similar a las tetraciclinas pero tiene un espectro más amplio que incluye gram positivos (estafilococos sensibles a la meticilina), gram negativos (enterobacterias) y anaerobios.

No ejerce actividad contra Pseudomona aeruginosa y Proteus spp.
Debido a un aumento de la mortalidad con respecto a otros antibacterianos, la tigeciclina debe usarse sólo si no existe otra alternativa, por ejemplo en el tratamiento de infecciones bacterianas cutáneas complicadas y en infecciones intraabdominales hospitalarias en donde numerosas cepas bacterianas y gérmenes multiresistentes están implicados.

Las tetraciclinas, incluyendo doxiciclina, no son fármacos de primera elección en infecciones respiratorias. Pueden estar indicadas en conjunto con un betalactámico y como alternativa a un neomacrólido en el tratamiento de la neumonía en personas adultas.
La doxiciclina es una alternativa a la azitromicina en enfermedades de transmisión sexual causadas por Chlamydia trachomatis, por ejemplo: uretritis, cervicitis, EPI.
Acné: se pueden usar a dosis bajas durante algunos meses luego del fracaso de un tratamiento tópico; utilizar preferiblemente doxiciclina y evitar minociclina, debido a un mayor riesgo de efectos adversos (3).

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a cualquiera de las tetraciclinas.
Niños menores de 8 años, a excepción del tratamiento para ántrax.
Segundo y tercer trimestre de embarazo.
Falla hepática severa (4).
Las contraindicaciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.

Efectos adversos

Coloración café de los dientes.
Pseudo tumor cerebral, abombamiento de la fontanela, aumento de la presión intracraneal.
Fototoxicidad.
Rash, necrólisis epidérmica toxica, síndrome de Stevens-Johnson.
Diarrea, disfagia, glositis, enterocolitis, colitis pseudomembranosa.
Eosinofilia, anemia hemolítica, trombocitopenia y neutropenia.
Hepatotoxicidad.
Elevación del BUN.
Exacerbación del lupus eritematoso sistémico (4).
Los efectos adversos de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.

Precauciones

Estos medicamentos pueden inducir fototoxicidad; el paciente debe evitar las exposiciones prolongadas así como implementar medidas preventivas, tales como uso de bloqueador solar de alto factor de protección y ropa que cubra la mayor cantidad de superficie corporal.
Las tetraciclinas pueden generar coloración café en los dientes cuando se administra en edades tempranas. Este efecto es dosis dependiente; como consecuencia, se puede obviar disminuyendo el tiempo de tratamiento.
El uso en neonatos pretérmino se ha asociado a una disminución de la rata de crecimiento del peroné (que es reversible cuando el tratamientos e suspende) y del desarrollo del esqueleto.
Las tetraciclinas no deben usarse en niños menores de 8 años a excepción de aquellos en tratamiento contra ántrax, Ehrlichiosis o Rickettsia trasmitida por garrapatas.
El uso prolongado puede resultar en superinfecciones, incluida la colitis pseudomembranosa y la diarrea asociada a Clostridium difficile (4,5).
Las precauciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.

Seguridad

		Todas las tetraciclinas cruzan la placenta y se sabe que causan una decoloración amarilla o marrón grisácea a negra en los dientes de los niños nacidos de madres que las recibieron durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. También se sabe que se depositan en el esqueleto después de la semana 12, particularmente en los huesos largos donde pueden inhibir la elongación ósea y la absorción de calcio. La administración de tetraciclina (6 a 8 gramos en total) en las primeras 8 a 12 semanas de embarazo se asocia con la formación de cataratas en el feto. El riesgo de malformaciones asociadas con el uso de tetraciclinas es bajo, pero no puede eliminarse por completo (4). Las precauciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.
		El riesgo para el lactante parece ser mínimo (4). Los antibióticos tienen tres problemas potenciales para el lactante (9): Modificación de la flora intestinal. Efectos directos en el lactante. Interferencia con la lectura de cultivos de diferentes fluidos biológicos. Aunque estos problemas son teóricos no se deben perder de vista. Las precauciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.
		Medicamentos hepatotóxicos, usar con precaución. El uso en esta población debe ser restringido a situaciones en las que otras alternativas más seguras no son efectivas (4). Las precauciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.
		Se debe ajustar la dosis es esta población (4). Tienen efecto antianabólico lo que puede aumentar los niveles de azoados (4). Las precauciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.
		Se debe ajustar la dosis en esta población (4). Las precauciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.
	Fármaco- fármaco: Se debe evitar el uso concomitante con retinol y sus derivados y BCG. Las tetraciclinas pueden aumentar el efecto de los bloqueadores neuromusculares y warfarina. Las tetraciclinas disminuye el efecto de la BCF, la vacuna tifoidea y las penicilinas. El efecto de las tetraciclinas es disminuido por antiácidos, barbitúricos, sales de bismuto, carbamazepina, sales de hierro, sales de magnesio, sales de calcio, fenitoína, quinapril y sucralfato.

Información en el contexto local

La Guía de Práctica Clínica (GPC) basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita, recomienda: (7)

En el o los contactos sexuales de la mujer con sífilis gestacional se recomienda administrar el tratamiento para sífilis de duración desconocida, es decir 2´400.000 UI de penicilina benzatínica IM dosis semanal por 3 semanas. En caso de alergia a la penicilina, se recomienda administrar doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 días. Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.

La Guía de Práctica Clínica para el abordaje sindrómico del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital (8) recomienda:

Síndrome de infección cervical: el síndrome de infección cervical incluye principalmente los siguientes agentes etiológicos: Chlamydia trachomatis, N gonorrhoeae. (Nivel de Evidencia Moderada):

Para el tratamiento de pacientes con sospecha de infección cervical por Chlamydia trachomatis se utilizará como primera opción Azitromicina 1 gr vía oral dosis única. En casos de no disponer de Azitromicina o haber contraindicaciones para su uso se utilizará como segunda opción Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días. (Nivel de Evidencia Muy baja). Recomendación fuerte a favor.
Para el manejo sindrómico de pacientes con sospecha de Infección cervical persistente o recurrente se utilizará Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12horas por 7 días más Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única. (Nivel de Evidencia Muy baja). Recomendación fuerte a favor.
Para el tratamiento de pacientes con sospecha del Síndrome de infección cervical persistente o recurrente producido por Chlamydia trachomatis se utilizará Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días. (Nivel de Evidencia Muy baja). Recomendación fuerte a favor.

Síndrome de descarga uretral: el síndrome de descarga uretral incluye principalmente los siguientes agentes etiológicos: Chlamydia trachomatis, N gonorrhoeae y Trichomonas vaginalis. (Nivel de Evidencia Muy Baja):

Para el tratamiento de pacientes con sospecha del Síndrome de Descarga uretral producido por Chlamydia trachomatis se utilizará de primera opción Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única. En casos de no disponer de Azitromicina o haber contraindicaciones para su uso se utilizará Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días. (Nivel de Evidencia Muy baja).Recomendación fuerte a favor.

Síndrome de úlcera genital: El síndrome úlcera genital incluye principalmente los siguientes agentes etiológicos: Treponema pallidum, Virus Herpes simple, Haemophylus ducreyi, Chlamydia trachomatis, (LGV serovars 1,2,3). (Nivel de Evidencia Muy Baja):

Para el manejo sindrómico de la úlcera genital se utilizará Penicilina G Benzatinica 2.400.000 UI dosis única intramuscular para el tratamiento de la sífilis, más azitromicina 1gr vía oral dosis única (cubrimiento de H. ducreyi). Solo en casos de alergia documentada a la penicilina se utilizará Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 14 días. Sumado al anterior, uno de los siguientes:

Cuando se sospeche de infección por Virus del Herpes Simple adicionar Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día por 6 días.
Cuando se sospeche infección por linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal se adicionará Azitromicina 1 gramo vía oral una vez a la semana por 3 semanas o doxiciclina 100 mg vía oral, 2 veces al día por 21 días. (Nivel de Evidencia Muy baja). Recomendación fuerte a favor.

En pacientes con posible infección por Treponema pallidum y sospecha de alergia a la penicilina se tendrá como segunda opción Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 14 días. (Nivel de Evidencia Muy baja). Recomendación fuerte a favor.
Para el tratamiento de pacientes con sospecha de linfogranuloma venéreo y no disponer de Azitromicina o haber contraindicaciones para su uso se utilizará Doxiciclina 100 mg 2 veces al día vía oral por 21 días. (Nivel de Evidencia Baja). Recomendación fuerte a favor.
Para el tratamiento de pacientes con sospecha de granuloma inguinal se utilizará como primera opción el uso de Azitromicina 1 gramo vía oral por semana durante 3 semanas o hasta la curación completa de las lesiones. En caso de no disponer de Azitromicina o haber contraindicaciones para su uso se utilizará Doxiciclina 100 mg vía oral 2 veces al día durante 3 semanas o hasta la curación completa de las lesiones. (Nivel de Evidencia Muy Baja). Recomendación fuerte a favor.
En pacientes con síndrome de úlcera genital se recomienda el tratamiento expedito de los contactos sexuales de los últimos 90 días con el esquema recomendado para el paciente índice. Esto es Penicilina G Benzatinica 2.400.000 UI dosis única para el tratamiento de la sífilis más azitromicina 1gr vía oral dosis única (cubrimiento de H. ducreyi). Solo en casos de alergia documentada a la penicilina se utilizará Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 14 días. Sumado al anterior, en pareja con lesión sospechosa de infección por Virus del Herpes Simple, se administrará Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día por 6 días. (Nivel de Evidencia Muy baja). Recomendación débil a favor.

Síndrome de inflamación escrotal: El síndrome de inflamación escrotal incluye principalmente las infecciones por: N. gonorrhoeae, C. trachomatis y enterobacterias. (Nivel de Evidencia Muy Baja):

Para el manejo del Síndrome inflamación escrotal se utilizará Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 10 días más Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única. En pacientes mayores 40 años o que practiquen relaciones sexuales penetrativas anales en rol activo adicionar al tratamiento Levofloxacina 500 mg cada 24 horas por 10 días. (Nivel de Evidencia Muy baja). Recomendación débil a favor.
Para el tratamiento del síndrome inflamación escrotal producido por Chlamydia trachomatis se utilizará Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 10 día. (Nivel de Evidencia Muy baja). Recomendación débil a favor.

Síndrome de dolor abdominal bajo agudo (enfermedad pélvica inflamatoria): El síndrome de dolor abdominal bajo agudo, incluye principalmente las infecciones por: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bacterias gramnegativas, anaerobios y G. vaginalis. (Nivel de Evidencia Muy Baja):

En caso de no disponer Clindamicina o Gentamicina se utilizará segunda opción Ceftriaxona 2g/día por infusión intravenosa, seguido de doxiciclina oral 100 mg dos veces al día más Metronidazol por vía oral 500 mg dos veces al día por 14 días (Nivel de Evidencia Moderada). Recomendación fuerte a favor.

Bubón inguinal: El síndrome de bubón inguinal, incluye principalmente las infecciones por: C. trachomatis y H. ducreyi. (Nivel de Evidencia Muy Baja):

Para el Manejo Sindrómico de pacientes con sospecha de Bubón Inguinal se utilizará Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 21 días más Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única. (Nivel de Evidencia Muy baja). Recomendación débil a favor.
Para el tratamiento de pacientes con sospecha del síndrome de bubón inguinal producido por linfogranuloma venéreo se utilizará como primera opción Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 21 días. En caso de no disponer de Doxiciclina o encontrarse contraindicado se utilizará como segunda opción Eritromicina 500 mg vía oral cada 6 horas por 21 días. Si no dispone de Eritromicina se utilizará como tercera opción Azitromicina 1 gramo vía oral una vez a la semana por 3 semanas. (Nivel de Evidencia Muy baja). Recomendación débil a favor.

Referencias

Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill; 2001. 2148 p.
Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.) [Internet]. McGraw Hill Mexico, 1; 3612 [cited 2015 Sep 7]. 3612 p. Available from: https://books.google.com/books?id=PiMnCgAAQBAJ pgis=1.
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Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1.
Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.
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Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, Universidad Nacional. Guía de Práctica Clínica para el abordaje sindrómico del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital. 2013. 1-642 p.
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