Formulario terapeutico nacional

Corticoides para uso nasal

Descripción

Todos los corticoides inhalados disponibles a la fecha se absorben del pulmón hacia la circulación general, de forma que es inevitable cierta absorción sistémica.
Sin embargo, la cantidad de fármaco absorbido no parece tener efectos clínicos en dosis equivalentes a menos de 800 mcg de beclometasona.
Aunque hay diferentes potencias entre los corticoesteroides, hay relativamente pocos estudios comparativos, en parte porque es difícil comparar las dosis de corticoesteroides por su prolongado tiempo de acción y sus curvas de dosis-respuesta relativamente planas.
La fluticasona tiene una potencia de casi el doble en comparación con la beclometasona (1).
Dentro de este grupo encontramos:

Lugar en la terapéutica

Muchos pacientes con el diagnóstico clínico de rinosinusitis aguda mejoran sin antibióticos.
La estrategia inicial preferida entre quienes tienen síntomas leves o moderados de poca duración, es el tratamiento orientado al alivio sintomático y la facilitación del drenaje sinusal con descongestivos orales y tópicos, lavado con solución salina en vías nasales y (por lo menos en personas con el antecedente con sinusitis o alergias crónicas), glucocorticoides por vía nasal (2).
Los fármacos que contienen corticoides, anticolinérgicos, antihistamínicos, o un inhibidor de la liberación de mediadores sólo están indicados en la rinitis alérgica y la rinitis vasomotora con eosinofilia (3).
Los datos sobre la utilidad de los corticoides nasales en rinosinusitis no alérgica son contradictorios. La absorción sistémica de corticoides de uso local aumenta el riesgo de efectos adversos en los niños. Se debe evitar el uso prolongado y dosis elevadas de estos en niños (3).
Los corticoides se administran mediante inhalación, con el fin de entregar el medicamento directamente en la nariz, en dosis más pequeñas que no son necesarios por vía oral, disminuyendo así los efectos adversos sistémicos (4).
La eficacia de los corticoides inhalados está dada por el cumplimiento del paciente (4).
Se han desarrollado diferentes dispositivos de entrega de estos medicamentos, incluyendo inhaladores presurizados de aerosoles, inhaladores de aerosol accionados por la respiración y los inhaladores de polvo seco. Estos dispositivos parecen ser igualmente eficaces para la entrega de estos medicamentos (4).

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a los principios activos de este grupo o alguno de los componentes de los medicamentos.
Tuberculosis y otras infecciones bacterianas, virales (herpes), parasitarias o micóticas, excepto cuando se usan como tratamiento adyuvante en caso de infecciones potencialmente fatales.
Menores de 2 años.
Administración concomitante de vacunas vivas o vivas atenuadas (3,5-8).

Efectos adversos

Corticoides: epistaxis e irritación nasal; pueden evitarse utilizando una técnica adecuada: inclinar la cabeza hacia adelante y aplicar el spray lejos del tabique nasal (3).

Los efectos adversos propios de cada agente se mencionan en las secciones correspondientes de la monografía.

Precauciones

Debido a los efectos adversos de los corticoides, es necesario administrar la dosis más baja posible y limitar al máximo la duración del tratamiento.
La absorción sistémica de corticoides de uso local aumenta el riesgo de efectos adversos en los niños. Se debe evitar el uso prolongado y las dosis elevadas en población pediátrica.
Los efectos adversos sistémicos también pueden producirse con la administración “in situ” (local).
Administrar con precaución a pacientes con diabetes, osteoporosis, hipertensión arterial grave, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio reciente, epilepsia, glaucoma, hipotiroidismo, insuficiencia hepática, ulcera péptica, insuficiencia renal, psicosis, trastornos afectivos graves y antecedentes psiquiátricos.
Posterior a un tratamiento prolongado con corticosteroides (especialmente a dosis elevadas) es necesario disminuir gradualmente la dosis. La retirada súbita puede provocar insuficiencia adrenal aguda, hipotensión y muerte.
Los síntomas de reacciones alérgicas o exacerbación de la alergia pueden ser enmascarados por los corticoides sistémicos y evidenciarse cuando se hace el switch a la terapia inhalada.
Se ha reportado aumento de la susceptibilidad a todo tipo de infecciones, incluyendo sepsis, tuberculosis, infecciones por hongos e infecciones virales; los corticoides también pueden enmascarar los síntomas de estas infecciones, por sus efectos anti-inflamatorios, analgésicos y antipiréticos. Se recomienda no tratar con corticoides, por ninguna vía, si el paciente tiene alguna infección que no ha logrado ser controlada.
La inmunosupresión inducida por corticoides puede hacer al paciente más susceptible a las enfermedades infecciosas graves y contagiosas (por ejemplo, la varicela y el sarampión); se debe considerar la inmunización en caso de exposición a estos agentes patógenos.
Se debe realizar control de estatura a los niños que reciben tratamiento prolongado con corticosteroides. También se ha reportado desmineralización de los huesos secundaria a la terapia a largo plazo con estos medicamentos. Se recomienda monitorear, especialmente en pacientes con mayor riesgo: niños, pacientes con antecedentes de osteoporosis y aquellos que reciban medicamentos que alteren la homeostasis del calcio.
Se ha reportado la aparición de infecciones, sobre todo por hongos, en la boca, nariz y faringe, además de epistaxis y malestar. Se recomienda monitorear y suspender la terapia de ser necesario.
La epistaxis y la irritación nasal pueden evitarse utilizando una técnica adecuada: inclinando la cabeza hacia adelante y aplicando el spray lejos del tabique nasal.
Puede ocurrir perforación del tabique nasal, se recomienda seguimiento en pacientes que han estado en terapia de larga duración.
La cicatrización de heridas puede verse afectada en pacientes con úlceras del septum nasal, cirugía nasal o traumatismo nasal recientes, por lo tanto el uso no está recomendado en estos casos (3,5).

Las precauciones propias de cada agente se mencionan en las secciones correspondientes de la monografía.

Seguridad

		Generalmente, no se deben administrar durante el embarazo a menos que el beneficio terapéutico para la madre se considere superior al riesgo potencial para el feto (5). La información sobre cada agente específico se menciona en su monografía.
		Generalmente, no se puede descartar el riesgo para el lactante (5). La información sobre cada agente específico se menciona en su monografía.
		Generalmente, no se requiere ajuste de dosis, pero puede ser necesario usar con precaución (5). La información sobre cada agente específico se menciona en su monografía.
		Generalmente, no se requiere ajuste de dosis (5). La información sobre cada agente específico se menciona en su monografía.
		Generalmente, se recomienda usar con precaución de acuerdo con función hepática (5). La información sobre cada agente específico se menciona en su monografía.
	Fármaco – Fármaco: Los corticoides (excepto beclometasona) son sustratos del CYP3A4 con posibilidades de interacciones. Quinolonas: riesgo aumentado de ruptura tendinosa. AINEs: aumento del riesgo de ulceración y hemorragia gastrointestinal por AINE. Hipoglucemiantes: disminución del efecto de estos medicamentos. Diuréticos tiazidicos, furosemida, anfotericina B, terapia broncodilatadora con agonistas beta2, xantinas: aumento del riesgo de hipopotasemia. Insulina: se incrementan los requerimientos de insulina de pacientes diabéticos. Barbitúricos, carbamazepina, fenitoína o rifampicina: pueden aumentar el metabolismo y reducir los efectos de los corticosteroides sistémicos. Anticonceptivos orales, ritonavir: pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de los corticosteroides. Antihipertensivos: pueden aumentarse los requerimientos de antihipertensivos. Salicilatos: pueden disminuir las concentraciones séricas de salicilatos. Anticolinesterásicos: pueden disminuir su efecto en la miastenia gravis. Somatropina: la somatropina puede aumentar la depuración de corticosteroides metabolizados por la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450. Las dosis altas de corticosteroides pueden inhibir el efecto de crecimiento que promueve la somatropina. Ciclosporina: inhibición mutua del metabolismo que puede aumentar las concentraciones plasmáticas de cualquiera de los dos fármacos (3,4,9). Las interacciones de cada medicamento se describirán detalladamente en cada monografía.

Información en el contexto local

El reporte de evaluación tecnológica No. 108, sobre efectividad y seguridad del corticosteroide nasal mometasona comparado con beclometasona, budesonida, ciclesonida y fluticasona para el tratamiento de pólipos nasales en adultos y niños, concluye (10):

Efectividad:

No se encontró evidencia directa, ni indirecta, que permitiera conocer las diferencias entre mometasona y el resto de los corticoesteroides nasales bajo comparación (beclometasona, budesonida, ciclesonida y fluticasona) en pacientes adultos con poliposis nasal.
En general, los corticoesteroides nasales son mejores que el placebo en efectividad sobre casi todos los desenlaces clínicos importantes y críticos, excepto en los cambios en imágenes tomográficas y en la mejoría en la calidad de vida en la dimensión física, que fueron iguales entre los corticoesteroides nasales y placebo.
La mometasona resultó igual que placebo en el descenlace mejoría de puntaje de síntomas nasales, mientras que fluticasona, budesonida y beclometasona fueron superiores que el placebo. No se encontró evidencia que comparara mometasona con ciclesonida.

Seguridad:

Los corticoesteroides nasales presentan más efectos adversos que el placebo, aunque todos fueron leves.
No fue recuperada evidencia que permita conocer las diferencias en cuanto a eventos adversos de los corticoesteroides nasales entre sí.

El reporte de evaluación tecnológica No. 109, sobre efectividad y seguridad del corticosteroide en suspensión para inhalación nasal mometasona como tratamiento de rinitis alérgica para pacientes niños y adultos, indica (11):

Efectividad:

Todos los corticoesteroides nasales tienen una efectividad superior a placebo para el desenlace puntaje de mejoría de los síntomas nasales.
Mometasona, fluticasona, beclometasona y budesonida tienen una efectividad similar para el desenlace mejoría en el puntaje total de síntomas nasales.
Mometasona en comparación con fluticasona tuvo una efectividad similar para el desenlace calidad de vida.
Para el descenlace calidad de vida, no se encontró evidencia que comparara mometasona versus beclometasona ó budesonida.
No se encontró evidencia de comparaciones entre mometasona y ciclesonida para los desenlaces: mejoría en el puntaje total de síntomas nasales y calidad de vida.
La mometasona en comparación con fluticasona no demostró ser más eficaz en cuanto a mejoría en el puntaje total de síntomas nasales y calidad de vida.
No hay evidencia de comparaciones entre mometasona y ciclesonida para evaluación de efectividad.

Seguridad:

Mometasona, beclometasona, fluticasona, y ciclesonida, tienen una seguridad similar para el desenlace frecuencia de eventos adversos.
Mometasona es similar a fluticasona, en cuanto a incidencia de efectos adversos. No hay evidencia de comparaciones entre mometasona y ciclesonida, para evaluación de seguridad.

El reporte de evaluación tecnológica No. 110, sobre efectividad y seguridad del corticosteroide nasal mometasona como tratamiento de rinosinusitis crónica sin pólipos, concluye (12):

Efectividad:

Los corticosteroides nasales (CEN) son más efectivos que el placebo para el control de síntomas nasales, y se relacionan con mayor proporción de pacientes que responden al tratamiento, cuando son pacientes con cirugía de senos paranasales, de forma significativa estadísticamente.
Para pacientes sin cirugía de senos paranasales, no hay diferencias significativas entre CEN y placebo, tampoco en calidad de vida específica relacionada con la enfermedad, ni diferencias en la mejoría evaluada con cambios endoscópicos.
No hay evidencia de diferencias estadísticamente significativas del efecto entre los CEN (beclometasona, fluticasona, mometasona).
No se encontró evidencia de la efectividad de ciclesonida en comparación con los otros CEN.

Seguridad:

No hay evidencia para determinar que beclometasona, fluticasona, mometasona y ciclesonida, son diferentes entre sí, en cuanto a eventos adversos. Todos los eventos adversos reportados en la literatura, son leves o moderados, de fácil control. En general, los CEN generan más epistaxis que el placebo.

Referencias

Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 18th ed. Longo, D; Loscalzo, J; Hauser, S; Jameson, L; Kasper, D; Fauci A, editor. México: Mc Graw Hill; 2012.
Empresa Pública Yachay. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador. Jaramillo, P; Marchand, B; Herteleer, J; Durán C, editor. Quito; 2015.
Pharmaceutical Press 2009. Martindale The Complete Drig Reference. 36th ed. Sweetman SC, editor. London; 2009.
Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios - AEMPS.
INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.
Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations. Lexi-Comp; 2010. 1764 p.
Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.). Répertoire Commenté des Médicaments [Internet]. octubre. 2016. Available from: http://www.cbip.be/fr/start
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Efectividad y seguridad del corticosteroide nasal mometasona comparado con beclometasona, budesonida, ciclesonida y fluticasona para el tratamiento de pólipos nasales en adultos y niños. 2014. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/mometasona-polipos-nasal.aspx
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Efectividad y seguridad del corticosteroide en suspensión para inhalación nasal mometasona como tratamiento de rinitis alérgica para pacientes niños y adultos. Reporte 109. 2014. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/mometasona-rinitis.aspx
Efectividad y seguridad del corticosteroide nasal mometasona como tratamiento de rinosinusitis crónica sin pólipos. 2014. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/mometasona-rinosinusitis-cronica.aspx