Formulario terapeutico nacional

Sales antimoniales

Descripción

Las sales antimoniales, de antimonio pentavalente, constituyen la primera línea de terapia de Leishmaniasis cutánea, mucosa y visceral.
A este grupo pertenecen la glucamina, estibogluconato de sodio y el antimoniato de meglumina.
Las sales antimoniales interfieren con el sistema de oxidoreducción de tripanotiona (1,2).

Lugar en la terapéutica

Dado que en los casos de Leishmaniasis cutánea y mucosa el tratamiento debe hacerse en forma ambulatoria, sistémica y prolongada, éste deberá efectuarse bajo supervisión del personal de los servicios de salud para poder garantizar la adherencia completa al tratamiento. Las fallas en el tratamiento se deben primordialmente a la administración de dosis subterapéuticas.
El manejo de la Leishmaniasis es difícil debido a la diversidad de factores que influyen en la eficacia de los fármacos: variación intrínseca y adquirida en la sensibilidad de las diferentes especies de Leishmania, inmunidad, respuesta clínica variable a los tratamientos, edad de las lesiones tratadas, toxicidad de los medicamentos, co-infección y adherencia.
La elección de la estrategia de tratamiento se basa en la ubicación geográfica y las especies que infectan.
El Comité de Expertos en Leishmaniasis de la Organización Mundial de la Salud ha recomendado una reorientación en el tratamiento de las Leishmaniasis.

Recomienda como opción inicial para el tratamiento de las formas cutáneas el uso de terapias locales: antimoniales intralesionales, termoterapia y antimicóticos y como segunda opción medicamentos sistémicos como sales antimoniales pentamidina, miltefosina y antimicóticos, teniendo en cuenta la especie parasitaria, el número de lesiones, el tipo y ubicación de esta.
Para Leishmaniasis mucosa se propone terapia combinada con medicamentos sistémicos.

En la actualidad el tratamiento de las Leishmaniasis en Colombia es sistémico, el uso de alternativas terapéuticas estará condicionado a criterio médico y a condiciones específicas como embarazo, lactancia y comorbilidades.
Los agentes antimoniales administrados por vía intravenosa o intramuscular son la primera línea de tratamiento para todas las formas de Leishmaniasis.
Los antimoniales pentavalentes (AP) tienen una eficacia de 90%; sin embargo, su efectividad puede bajar hasta 75 a 80% puesto que hay menos controles sobre su aplicación, menor adherencia por parte de los pacientes y hay una resistencia creciente a estos a nivel mundial; prueba de ello es el hecho de que en los últimos 30 años, la dosis de glucantime se ha aumentado en casi un 600%.
La resistencia a los medicamentos es crítica a nivel mundial. Esta situación es consecuencia del uso de dosis subterapéuticas, cursos acortados de tratamiento y uso de medicamentos de baja calidad. Las prácticas de iniciar con dosis bajas e ir aumentando hasta la dosis plena, hacer pausas durante el tratamiento o dividir la dosis diaria en dos o tres aplicaciones, resultan en niveles sanguíneos subterapéuticos y tolerancia de los parásitos al antimonio (3,2).

Contraindicaciones

Embarazo y lactancia.
Patologías cardiacas, renales, hepáticas y pancreáticas (3).
Las contraindicaciones específicas para cada agente se describen en su propia monografía.

Efectos adversos

Dolor en el sitio de aplicación (frecuente). Riesgo de tromboflebitis en caso de administración intravenosa.
Anorexia, vómitos, náuseas, artralgia, mialgia, cefalea, dolor abdominal.
Intervalo QT prolongado, arritmias y cardiotoxicidad y falla cardiaca.
Cambios electrocardiográficos dosis dependientes.
Muerte súbita asociada a fibrilación a fibrilación ventricular.
Pancreatitis.
Hepatotoxicidad.
Nefrotoxicidad (2,3).
Los efectos adversos específicos para cada agente se describen en su propia monografía.

Precauciones

Por lo general las reacciones adversas aparecen en la primera semana de tratamiento y desaparecen poco a poco sin mayores complicaciones.
Realizar electrocardiograma previo al inicio del tratamiento en pacientes mayores de 45 años o pacientes de cualquier edad con alguna comorbilidad.
Solicitar aminotrasferasas (TGO y TGP), amilasa, lipasa, creatinina y uroanálisis y repetir estas pruebas entre el día 7 y 10 de tratamiento que es cuando se presentan las mayores alteraciones. Si se presentan alteraciones se debe hacer seguimiento de estas hasta su normalización.
A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar prueba de embarazo, además se debe garantizar que la paciente utilice un método de planificación efectivo durante el tratamiento y hasta tres meses después de haberlo terminado.
El tratamiento de todas las formas clínicas de la leishmaniasis siempre debe ser supervisado y suministrado por personal de salud entrenado y autorizado para hacerlo.
Los medicamentos antileishmaniasicos están contraindicados en mujeres embarazadas o en etapa de lactancia.
El antimoniato de meglumina puede ser administrado vía intramuscular profunda o intravenosa. La inyección intravenosa debe administrarse muy lentamente (al menos durante 5 minutos) y preferiblemente con una aguja fina para evitar tromboflebitis. La inyección debe detenerse inmediatamente si se produce tos, vómitos o dolor sub esternal (1,2,3).
Las precauciones específicas para cada agente se describen en su propia monografía.

Seguridad

		Las sales antimoniales están contraindicadas en el embarazo y no deben ser usados en pacientes con problemas cardíacos, hepáticos, renales o pancreáticos (2). A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar prueba de embarazo . Independientemente del tratamiento que se vaya a administrar se debe garantizar que la paciente utilice un método de planificación efectivo durante el tratamiento y hasta tres meses después de haberlo terminado (2). Las precauciones específicas para cada agente se describen en su propia monografía.
		Se debe evitar la lactancia materna. La OMS clasifica al antimoniato de meglumina como compatible con la lactancia materna (5). Las precauciones específicas para cada agente se describen en su propia monografía.
		Medicamentos hepatotóxicos. Las sales antimoniales están contraindicadas en el embarazo y no deben ser usados en pacientes con problemas cardíacos, hepáticos, renales o pancreáticos (2). Las precauciones específicas para cada agente se describen en su propia monografía.
		Medicamentos nefrotóxicos. Las sales antimoniales están contraindicadas en el embarazo y no deben ser usados en pacientes con problemas cardíacos, hepáticos, renales o pancreáticos (2). Las precauciones específicas para cada agente se describen en su propia monografía.
		Este medicamento no debe ser usado en pacientes con problemas cardíacos, hepáticos, renales o pancreáticos (2). Las precauciones específicas para cada agente se describen en su propia monografía.
	Fármaco-fármaco: Usar con precaución con medicamentos que también produzcan prolongación del intervalo QT. Usar con precaución con antiarrítmicos. Se potencian los efectos adversos cuando son administrados concomitantemente con medicamentos antituberculosos.

Información en el contexto local

La agencia reguladora local – INVIMA en relación con la alerta relacionada con el estibogluconato de sodio, en donde presenta que evidencia reciente señala que este medicamento puede llegar a interactuar con la Anfotericina B; se han presentado casos de cardiotoxicidad, algunos fatales, en pacientes con Leishmaniasis visceral que inician retratamiento con Anfotericina B pocos días después de administrado el estibogluconato, por lo que realiza las siguientes recomendaciones para los profesionales de salud (4):

Dejar un espacio de 14 días entre la última dosis de estibogluconato y el inicio de la anfotericina B.
Corregir cualquier desequilibrio electrolítico antes de iniciar la terapia con anfotericina B.
Recordar que el estibogluconato de sodio está contraindicado en embarazo, lactancia, enfermedad pulmonar, cardiaca, hepática y renal.
Durante el uso medicamento al paciente se le deben hacer monitoreos clínicos.
Debe descartarse deficiencia de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa antes de iniciar el tratamiento con estibogluconato.
Reportar los eventos adversos asociados a ceftriaxona al Programa Nacional de Farmacovigilancia del INVIMA.

El Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) posterior a una revisión realizada de los reportes de eventos asociados al medicamento meglumina antimoniato y su relación con la dosificación y contraindicaciones del medicamento; informa a los profesionales de la salud, pacientes y cuidadores (6):

La Leishmaniasis es una zoonosis que puede afectar la piel, las mucosas o las vísceras, como resultado del parasitismo de los macrófagos por un protozoario flagelado del género leishmania, introducido al organismo por la picadura de un insecto flebotomíneo.
Las presentaciones clínicas de la enfermedad varían de acuerdo con la especie de leishmania, la respuesta inmune del hospedero y el estado evolutivo de la enfermedad. Son formas de presentación clínica de Leishmaniasis: la forma cutánea, la forma mucosa o mucocutánea y la forma visceral.
Los tratamientos de primera elección para las diferentes formas clínicas de Leishmaniasis, son las sales de antimonio pentavalente como el antimoniato de Nmetil glucamina y el estibogluconato de sodio. Ambos medicamentos tienen una eficacia similar y se encuentran disponibles actualmente en el país.
Antes de iniciar el tratamiento, todo paciente deberá evaluarse clínica y paraclínicamente para descartar alteraciones cardíacas, hepáticas o renales. A los individuos mayores de 45 años y a quienes se les detecten alteraciones clínicas, deberá practicárseles: electrocardiograma, pruebas de función renal, pancreática y hepática.
Medidas para los profesionales de la salud:

Se debe adelantar seguimiento y supervisión clínica semanal durante el período que dure el tratamiento, para evaluar la progresión en la respuesta y la presentación de signos clínicos de alteración hepática, renal o cardíaca, para considerar suspensión o ajuste de tratamiento.
Se debe recordar que la Insuficiencia hepática, renal, cardíaca, desnutrición severa, neumonía, TBC, hipertiroidismo, embarazo, y administración en niños menores de 18 meses, son contraindicaciones del medicamento.
La vía de administración de las sales antimoniales pentavalentes debe ser parenteral: intramuscular o intravenosa. Aplicada en una sola dosis y el medicamento sobrante no se puede guardar para ser empleado en la dosis del día siguiente por el riesgo de contaminación.
La vía de administración más empleada es la intramuscular. Es recomendable rotar los sitios de aplicación entre las masas musculares capaces de aceptar estos volúmenes (glúteos, vasos mayores y deltoides). Se recomienda emplear compresas húmedas y hacer masaje suave en los sitios de inyección varias veces al día, para disminuir dolor.
La administración intravenosa ofrece varias ventajas, entre ellas:

Concentraciones de antimonio plasmáticas mayores y más rápida.
Evita dolor en el sitio de aplicación (que es una de las principales causas de interrupción transitoria o definitiva del tratamiento).

Se debe hacer por infusión, diluyendo la cantidad de antimonial en 10 veces su volumen en DAD 5% o SSN y pasando tal mezcla en dos (2) horas bajo supervisión de personal de salud.

Medidas par ala comunidad en general:

Se recomienda seguir las indicaciones médicas y estar alerta a la aparición de eventos como alergias, arritmias, entre otros síntomas que considere diferentes y extraños, para informar a su médico tratante.
Si usted presenta Insuficiencia hepática (alteraciones del hígado), renal (alteración en los riñones), cardíaca (alteración del corazón), desnutrición severa, neumonía, tuberculosis, hipertiroidismo (alteración de la tiroides) y/o embarazo, recuerde informárselo a su médico tratante antes de comenzar su tratamiento.

La guía para la atención clínica integral del paciente con Leishmaniasis, recomienda (2):

Es poco probable que un solo medicamento sea efectivo para todas las formas clínicas de la leishmaniasis.
Para seleccionar el tratamiento hay que considerar:

La farmacocinética variable del medicamento en las formas visceral y cutánea.
La variación intrínseca en la sensibilidad de las más de 20 especies que infectan a humanos y la resistencia adquirida a los antimoniales.
Forma clínica de la enfermedad.
Región geográfica ( especie de parasito involucrada).
Enfermedad subyacente( Inmunosupresión, Ej VIH/SIDA).
Medicamento adecuado.
Disponibilidad de medicamentos.

El Comité de Expertos en Leishmaniasis de la Organización Mundial de la Salud, reunido en 2010, ha recomendado una reorientación en el tratamiento de las leishmaniasis.
Recomienda como opción inicial para el tratamiento de las formas cutáneas el uso de terapias locales: antimoniales intralesionales, termoterapia y antimicóticos y como segunda opción medicamentos sistémicos como sales antimoniales, pentamidina, miltefocina y antimicóticos, teniendo en cuenta la especie parasitaria, el número de lesiones, el tipo y ubicación de esta.
Los objetivos del tratamiento son:

Prevenir mortalidad (LV).
Prevenir morbilidad (LC).
Acelerar la curación clínica.
Reducción de cicatrices.
Curación parasitológica.
Prevenir recidivas.
Prevenir diseminación.
Evitar resistencia.

En el primer nivel de atención está indicado el tratamiento a los pacientes con confirmación parasitológica suministrando los medicamentos de primera elección en pacientes que NO presenten alteraciones cardíacas, hepáticas o renales.
A todo paciente que inicie tratamiento etiológico, el médico tratante debe realizarle un seguimiento y supervisión clínica semanal durante el período que dure el tratamiento. Durante este es conveniente averiguar la aparición de reacciones al medicamento y la presentación de signos clínicos de alteración hepática, renal o cardiaca. Igualmente, la progresión en la respuesta clínica.
Debido a potencial toxicidad de antimonio pentavalente sobre el hígado, páncreas, riñón y corazón, se debe:

Realizar electrocardiograma previo al inicio del tratamiento en pacientes mayores de 45 años o pacientes de cualquier edad con alguna comorbilidad.
Solicitar aminotransferasas (TGO y TGP), amilasa, lipasa, creatinina y uroanálisis y repetir estas pruebas entre el día 7 y 10 de tratamiento que es cuando se presentan las mayores alteraciones.
Si se presentan alteraciones se debe hacer seguimiento de estas hasta su normalización.
A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar prueba de embarazo independientemente del tratamiento que se vaya a administrar se debe garantizar que la paciente utilice un método de planificación efectivo durante el tratamiento y hasta tres meses después de haberlo terminado.
El tratamiento en todas las formas clínicas de la leishmaniasis siempre debe ser supervisado y suministrado por personal de salud.
Los medicamentos antileishmaniasicos están contraindicados en mujeres embarazadas o en etapa de lactancia.

Medicamentos de primera elección:

Los tratamientos de primera elección para las diferentes formas clínicas de leishmaniasis son las sales de antimonio pentavalente (S+5) como el antimoniato de N-metil glucamina y el estibogluconato de sodio.
Ambos medicamentos tienen una eficacia similar y se encuentran disponibles actualmente en el país.
Dado que en los casos de leishmaniasis cutánea y mucosa el tratamiento debe hacerse en forma ambulatoria, sistémica y prolongada, éste deberá efectuarse bajo supervisión del personal de los servicios de salud para poder garantizar la adherencia completa al tratamiento.
Las fallas en el tratamiento se deben primordialmente a la administración de dosis subterapeúticas.

Referencias

Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill; 2001. 2148 p.
Ins. Guía para la atención clinica integral del paciente con Leishmaniasis. 2010;1–58. Available from: http://www.ins.gov.co/temas-de-interes/Leishmaniasis viceral/02 Clinica Leishmaniasis.pdf.
YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.
Estibogluconato de sodio - Alerta de farmacovigilancia [Internet]. [cited 2016 Jan 24]. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/info-seguridad/ESTIBOGLUCONATODE SODIO.pdf.
WHO_Department of Child and Adolescent Health and Development World Health Organization. Breastfeeding and Maternal Medication_Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs. 2003;1–35.
INVIMA C revisora de medicamentos. Alerta sanitaria: antimoniato de meglumina. [Internet]. 2017. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/2016/INFORMACION-PARA-PROFESIONALES-DE-LA-SALUD-PACIENTES-Y-CUIDADORES-GLUCANTIME.pdf.