Formulario terapeutico nacional

Relajantes musculares en anestesia

Descripción

Los relajantes musculares impiden la transmisión de los impulsos nerviosos motores al músculo esquelético (bloqueo neuromuscular). Hay dos tipos de agentes bloquedores neuromusculares:

Despolarizantes: suxametonio cloruro (succinilcolina) (1).

Los bloqueadores neuromusculares despolarizantes causan una despolarización inicial de la placa terminal motora que la vuelve refractaria a la estimulación adicional.
La succinilcolina es un fármaco despolarizante que produce bloqueo neuromuscular selectivo, tiene diferentes mecanismos de acción.

Su acción inicial consiste en despolarizar la membrana al abrir los conductos de la misma manera que la acetilcolina. Sin embargo, persiste por más tiempo en la unión neuromuscular principalmente por su resistencia a la acetilcolinesterasa.
En el ser humano, los fármacos despolarizantes desencadenan una frecuencia de excitación repetitiva seguida del bloqueo de la transmisión y de parálisis neuromuscular; sin embargo, esta secuencia está sujeta a la influencia de factores como el anestésico que se utilice al mismo tiempo, el tipo de músculo y la rapidez de la administración del fármaco (2).

No despolarizantes o competitivos: rocuronio, pancuronio, vecuronio, cisatracurio, atracurio (1).

Los bloqueadores no despolarizantes compiten directamente con la acetilcolina en su receptor en la placa terminal motora. La acción de los fármacos competitivos se puede neutralizar con la administración de fármacos anticolinesterasa.
La principal aplicación clínica de los bloqueadores neuromusculares es como complemento en la anestesia quirúrgica para obtener la relajación del músculo estriado, sobre todo de la pared abdominal, a fin de facilitar la manipulación quirúrgica.
Puesto que la relajación muscular no depende de la profundidad de la anestesia general, basta un grado mucho más leve de anestesia, minimizando el riesgo de depresión respiratoria y cardiovascular y abreviando el restablecimiento post-anestésico.
La relajación muscular también es de utilidad en diversos procedimientos ortopédicos, como la corrección de las luxaciones y la alineación de las fracturas. Los bloqueadores neuromusculares de duración breve a menudo se utilizan para facilitar la intubación endotraqueal y se han empleado para facilitar la laringoscopia, la broncoscopia y la esofagoscopia en combinación con un anestésico general (2).

Indicaciones:

Despolarizantes:

Relajante de acción rápida y duración corta, utilizado en intubación endotraqueal, laringoespasmo, endoscopia y manipulación ortopédica (suxametonio cloruro (succinilcolina)).

No despolarizantes:

Relajante muscular útil en procedimientos quirúrgicos (pancuronio).
Indicado para ser utilizado durante procedimientos quirúrgicos u otros y en cuidados intensivos, como adyuvante de la anestesia general, o de la sedación en la unidad de cuidado intensivo para relajar la musculatura esquelética y para facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica (cisatracurio, rocuronio, vecuronio, atracurio).
Para facilitar la terapia electroconvulsiva (vecuronio) (3).

Lugar en la terapéutica

La selección terapéutica de un bloqueador neuromuscular debe basarse en lograr un perfil farmacocinético compatible con la duración del procedimiento y en minimizar la afectación cardiovascular u otros efectos secundarios, prestando atención a los mecanismos de eliminación específicos del fármaco en los pacientes con insuficiencia renal o hepática (2).
La decisión de elegir un agente de bloqueo neuromuscular específico se basa principalmente en cuatro características:

La capacidad para lograr el bloqueo neuromuscular.
La duración deseada del bloqueo.
El potencial de efectos adversos.
El costo relativo del fármaco.

La capacidad para lograr el bloqueo neuromuscular no es significativamente diferente entre los agentes. Existen diferencias farmacológicas en el tiempo hasta inicio del bloqueo y la duración de la actividad.
La succinilcolina tiene un inicio rápido y una duración ultracorta favoreciendo su uso en intubación de emergencia (secuencia rápida). Esta no proporciona bloqueo neuromuscular suficiente más allá de la intubación, por lo tanto, serán necesarios agentes adicionales.
La succinilcolina es la elección de primera línea si se requiere parálisis rápida, intensa y breve. Clínicamente, su uso principal es producir relajación muscular para la intubación endotraqueal o procedimientos de endoscopia (4).
Entre los despolarizantes, la succinilcolina en dosis que producen relajación neuromuscular pocas veces produce efectos atribuibles al bloqueo ganglionar. Sin embargo, a veces se observan efectos cardiovasculares, lo cual a la vez se debe a la estimulación sucesiva de los ganglios vagales (lo que se manifiesta por bradicardia) y los ganglios simpáticos (lo cual produce hipertensión y taquicardia) (2).
Para los procedimientos a largo plazo, los agentes no despolarizantes son los fármacos de elección en la mayoría de los casos.
Los múltiples bloqueadores neuromusculares no despolarizantes proporcionan una gama de características farmacocinéticas y farmacodinámicas; se emplean con mayor frecuencia el vecuronio y el pancuronio. Debido a las diferencias del metabolismo y la eliminación, determinados fármacos no despolarizantes son apropiados en los pacientes con alteraciones de la función renal, hepática o cardiovascular.
El esteroide de amonio, pancuronio, prácticamente no provoca la liberación de histamina; sin embargo, bloquea a los receptores muscarínicos y este antagonismo se manifiesta principalmente en un bloqueo vagal y taquicardia. Los nuevos esteroides del amonio, vecuronio y rocuronio, no producen taquicardia.
Pancuronio es el agente preferido en pacientes sin antecedentes de enfermedad renal, insuficiencia renal aguda o enfermedad cardiovascular (por ejemplo, enfermedad cardíaca isquémica, arritmias).
El cisatracurio (bencilisoquinolina) al parecer está desprovisto de acciones bloqueantes vagolíticas y ganglionares, pero muestra una ligera propensión a causar liberación de histamina (2).
La principales ventajas del cisatracurio son su estabilidad cardiovascular, la eliminación órgano-independiente y que sus metabolitos carecen de actividad bloqueante neuromuscular. Sin embargo, se requiere información adicional para definir plenamente su rol frente a otros relajantes (4).
El vecuronio y el rocuronio son apropiados en los pacientes con enfermedades cardiovasculares, el pancuronio en los pacientes con función hepática y renal normal (2).
Vecuronio es una excelente alternativa en pacientes que no cumplen con las directrices para el uso de pancuronio. Las ventajas de vecuronio incluyen su estabilidad cardiovascular superior y su farmacocinética renal favorable. Ambos agentes tienen un efecto insignificante de liberación de histamina, por lo tanto son preferidos en pacientes con enfermedad de las vías respiratorias (hiperactivas).
Rocuronio tiene una duración de acción similar a la de vecuronio. Sin embargo, tiene un inicio más rápido, cercano al de la succinilcolina, lo que lo hace adecuado para la rápida intubación endotraqueal. Su perfil farmacocinético se parece al de vecuronio, ofreciendo una ventaja sobre este último en virtud de su estabilidad en solución acuosa.
El rocuronio carece de los efectos adversos observados con succinilcolina, y puede sustituirla cuando se requiere inducción de secuencia rápida; aparentemente el rocuronio es mejor que la succinilcolina para procedimientos anestésicos de 30 a 40 minutos de duración (por ejemplo, cirugía ambulatoria) (4).
Aunque algunos informes han sugerido la seguridad del atracurio en pacientes con feocromocitoma, se reportó hipertensión, arritmias ventriculares y elevación de los niveles plasmáticos de catecolaminas en 3 pacientes con feocromocitoma luego de la administración de atracurio. Estos casos sugieren que el atracurio no está desprovisto de efectos circulatorios o liberación de catecolaminas en estos pacientes. El vecuronio parece ser un relajante neuromuscular más seguro en estos pacientes, ya que produce efectos autónomos mínimos o nulos y no libera histamina (4).
El atracurio es un medicamento poco utilizado en la actualidad (5).

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a los relajantes musculares.
Con succinilcolina:

Fase aguda de una lesión después de politraumatismo, quemadura grave, denervación extensa del músculo esquelético, o lesiones de la neurona motora; pueden resultar en hiperpotasemia grave, y la posible aparición de un paro cardíaco.
Antecedente familiar o personal de hipertermia maligna.
Miopatías (4).

Efectos adversos

Cardiovasculares: hipertensión (rocuronio), taquicardia (rocuronio, succinilcolina), hipotensión (rocuronio, cisatracurio). Bradiarritmia (cisatracurio). Bloqueo de rama, paro cardíaco, arritmia cardiaca (succinilcolina).
Dermatológicos: dolor en el sitio de inyección (rocuronio).
Endocrino – metabólicos: hiperpotasemia, hipertermia maligna (succinilcolina).
Hematológicos: presencia anormal de mioglobina (succinilcolina).
Inmunológicos: anafilaxia.
Musculo-esquelético: mialgia, rabdomiólisis (succinilcolina).
Oftálmicos: aumento de la presión intraocular.
Renales: insuficiencia renal.
Respiratorios: aumento de la resistencia vascular pulmonar (rocuronio), broncoespasmo (cisatracurio). Apnea, edema pulmonar, depresión respiratoria (succinilcolina) (4).

Precauciones

Se administran por vía parenteral, casi siempre por vía intravenosa. Son fármacos potencialmente peligrosos y los deben administrar a los pacientes sólo los anestesiólogos y otros médicos que hayan tenido extensa capacitación en su uso. La administración se debe hacer en un ámbito donde se cuente de inmediato con los recursos para la reanimación respiratoria y cardiovascular (2).
Se puede potenciar o generar resistencia al bloqueo neuromuscular en pacientes con anormalidad en el equilibrio ácido-base o de electrolitos.
Se han reportado reacciones anafilácticas, graves.
Riesgo de bloqueo neuromuscular profundo en pacientes caquécticos, debilitados, con enfermedades neuromusculares, carcinomatosis, miastenia gravis o síndrome miasténico.
Se puede desarrollar tolerancia, parálisis prolongada y debilidad musculo-esquelética con administración crónica en la UCI; puede ocurrir durante los intentos iniciales para el destete del respirador; se recomienda monitorización continua de la transmisión neuromuscular.
Se ha reportado:

Hipertermia maligna.
Resistencia a los agentes bloqueantes no despolarizantes, aumento del riesgo en pacientes con quemaduras, atrofia por desuso, denervación, trauma muscular directo, parálisis cerebral y con exposición crónica a anticonvulsivantes o agentes bloqueantes no despolarizantes; Puede resultar en bloqueo neuromuscular de menor duración.

Aumento del riesgo de la resistencia vascular pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar (4).
Los pacientes con quemaduras posiblemente requieran aumento de la dosis y presentarán duración reducida de la acción relajante (5). Pueden desarrollar resistencia a los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes en función del tiempo desde que ocurrió la lesión y el tamaño de la quemadura.
Se han reportado reacciones alérgicas cruzadas; comprobar si hay reacciones anafilácticas anteriores a otros agentes bloqueantes neuromusculares.
Administrar cisatracurio IV solamente; no administrar IM o antes de que el paciente este inconsciente.
Los pacientes neuroquirúrgicos tratados con anticonvulsivantes deben ser vigilados cuidadosamente durante la recuperación excesivamente rápida del bloqueo neuromuscular (4).
Con succinilcolina:

Se ha reportado con succinilcolina:

Rabdomiólisis aguda con hiperpotasemia seguido de arritmias ventriculares, paro cardíaco y la muerte, en niños aparentemente sanos que posteriormente fueron diagnosticados con miopatía (más frecuentemente con distrofia muscular de Duchenne); se recomienda monitorización.

Aumento del riesgo de hipercalcemia grave en pacientes con infección abdominal, crónica.

Puede ocurrir:

Bradicardia y posible asistolia; mayor riesgo en la segunda dosis; la incidencia y la gravedad aumenta en los pacientes pediátricos.
Riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado en:

Pacientes con anomalías genéticas de la colinesterasa plasmática.
Pacientes con hipopotasemia o hipocalcemia.
Aumento de la presión intracraneal (transitoria).
Aumento del riesgo de hiperpotasemia severa en pacientes con hemorragia subaracnoidea (4).

Seguridad

		Hay pocos datos de uso de estos agentes durante la gestación humana. Su uso durante el parto o poco tiempo antes del mismo se ha asociado con depresión y anomalías cardíacas en el recién nacido (8). Se recomienda consultar la información específica en la monografía de cada agente.
		El riesgo en el lactante no puede ser descartado (6). No existen reportes de uso en mujeres que estén amamantando. Debido a el tipo de medicamento y a su uso, es poco probable que estos reportes se logren. Estos medicamentos son ampliamente ionizado a pH fisiológico, quedando solo una pequeña fracción no ionizada disponible para su excreción en la leche. Además, en general son medicamentos poco liposolubles. Los medicamentos de este tipo se absorben muy poco en el tracto gastrointestinal (8). Se recomienda consultar la información específica en la monografía de cada agente.
		Se requiere ajuste de dosis durante el uso prolongado de cisatracuronio. Se requiere reducción de dosis en pacientes con insuficiencia hepática grave o cirrosis (suxametonio, succinilcolina) (4). Se recomienda consultar la información específica en la monografía de cada agente.
		La vida media y concentración séricas aumentan de manera significativa en pacientes con insuficiencia renal, haciendo que la duración del efecto del fármaco se prolongue. Se recomienda consultar la información específica en la monografía de cada agente (4).
		No se requiere ajuste de dosis en el adulto mayor. (4). Usar con precaución de acuerdo con las funciones hepática y renal y con el compromiso cardiovascular del paciente.
	Neostigmina: reducción del efecto de los relajantes se utiliza para interrumpir la parálisis muscular. Antibacterianos (especialmente, aminoglucósidos, diuréticos (furosemida), preparados de magnesio: aumento o prolongación del efecto de estos medicamentos. (1) Anestésicos: en pacientes pediátricos se puede prolongar el intervalo QT. (4) Lidocaína, verapamilo: puede aumentar los bloqueos producidos por los relajantes musculares. Galantamina, neostigmina, piridostigmina, rivastigmina y donepezilo: antagonismo del efecto de los bloqueantes neuromusculares competitivos. Anticonvulsivantes, especialmente cabamazepina y fenitoína: resistencia a los bloqueantes neuromusculares competitivos en pacientes con uso crónico de estos medicamentos. Glucósidos cardiacos: aumento de la incidencia de arritmias; la interacción es más probable con pancuronio. Corticosteroides: antagonismo del efecto de vecuronio y pancuronio, esta interacción puede ocurrir sólo con el tratamiento con corticosteroides a largo plazo y se puede esperar con todos los bloqueantes neuromusculares competitivos. Salbutamol: mejora el efecto de pancuronio y vecuronio. Xantinas (aminofinilia): resistencia al bloqueo neuromuscular con pancuronio Bloqueadores de los canales de calcio (diltiazem, nifedipino, verapamilo): pueden mejorar el efecto relajante, verapamilo puede interferir con la liberación de acetilcolina y el uso prolongado puede dar lugar a una reducción en la concentración de calcio intracelular. Aprotinina: puede ocasionar apnea. Ciclofosfamida, hormonas sexuales (estrógenos y anticonceptivos orales que tienen estrógenos): prolonga el bloqueo neuromuscular producido por suxametonio, a través de la reducción de la actividad de la colinesterasa plasmática. Anestésicos generales: taquifilaxia con uso concomitante con suxametonio. Metoclopramida: prolongación dosis-dependiente del bloqueo neuromuscular inducido por suxametonio (5).

Información en el contexto local

La Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma craneoencefálico severo, recomienda (7):

Se recomienda que los pacientes adultos con TCE severo, sean intubados por vía oro-traqueal a nivel prehospitalario, utilizando una secuencia de intubación rápida, que incluya un medicamento inductor y un medicamento relajante neuromuscular. Recomendación fuerte a favor de la intervención, Calidad de la evidencia moderada.
Se recomienda que las dosis utilizadas sean las siguientes:

Fentanyl Dosis: 1 µg/Kg
Midazolam Dosis: 0.1mg/Kg
Succinilcolina Dosis: 1 mg/Kg

Recomendación fuerte a favor de la intervención, Calidad de la evidencia moderada.
Se recomienda utilizar la mitad de la dosis previamente sugerida de los medicamentos inductores si el paciente presenta una presión arterial sistólica <100mmHg, o tienen una edad >60 años. Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada.

Referencias

Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/.
Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.
INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.
Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. 2013 [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.
Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.
Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con trauma craneoencefálico (TCE) severo [Internet]. [cited 2016 Jan 30]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Trauma Craneoencefalico/GUIA COMPLETA_ TCE MEDITECH.pdf.
Briggs GG, Freeman RK YSD in P and LARG to F and NR [Internet]. LW W 2011 [cited 2015 A 27]. 1703 p. A from: https://books. google. com/books?id=OIgTE4aynrMC pgis=. Drugs in pregnancy and lactation.