Quinolonas

Descripción

  • Este grupo de antibióticos sintéticos tiene su origen en el ácido nalidíxico; esta molécula estuvo disponible por muchos años para el tratamiento de infecciones de las vías urinarias sin embargo, el rápido desarrollo de resistencia hizo que su utilidad clínica disminuyera. 
  • Las fluoroquinolonas se diseñaron y sintetizaron para reintroducir este grupo en la terapéutica.
  • A este grupo pertenecen el ácido nalidíxico, ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, norfloxacina, rufloxacina, ofloxacina y ácido pipemídico. 
  • Las quinolonas pertenecen a la familia de antibióticos que inhiben la síntesis o la actividad de los ácidos nucleicos. La diana de estos medicamento es la subunidad A de la DNA girasa bacteriana y cuando se une inhibe el superenrollamiento del DNA mediado por dicha enzima.
  • Actividad antimicrobiana:
    • Ácido nalidíxico:
      • Es bactericida para las bacterias gram negativas asociadas a infecciones del tracto urinario.
      • La Pseudomona aeruginosa es naturalmente resistente a este antibiótico.
    • Fluoroquinolonas:
      • Son bactericidas potentes.
      • Son consideradas efectivas contra Escherichia coli, varias especies de Salmonella, Shigella, Enterobacter, Campylobacter y Neisseria. También son efectivas contra Staphylococcus aureus, incluido el meticilina resistente.
      • Tienen efectividad in vivo demostrada contra Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Brucella y Mycobacterium tuberculosis, M. fortuitum y M. kansasii.
      • La mayoría de los microorganismos anaerobios son resistentes a las fluoroquinolonas.
      • La Pseudomona aeruginosa puede desarrollar resistencia a estos medicamentos durante el tratamiento.
  • Resistencia microbiana:
    • El mecanismo más frecuente de resistencia es el desarrollo de una o varias mutaciones en la DNA girasa y la topoisomerasa IV; es decir, modifican la diana y así el antibiótico no vuelve a ser efectivo.
    • Algunas bacterias gram negativas desarrollan resistencia modificando la permeabilidad de la porina que permite el ingreso del antibiótico a la célula, al tiempo que implementan un proceso de salida por transporte activo. Este último mecanismo también lo desarrollan las bacterias gram positivas (1,2).

Lugar en la terapéutica

  • Las quinolonas actúan sobre la mayoría de bacilos gram negativos (sobre todo enterobacterias, Haemophilus influenzae, Pseudomona aeruginosa), cocos gram negativos (Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis) y algunas micobacterias. Actúan en menor intensidad sobre algunos estafilococos. 
  • Las quinolonas son efectivas contra microorganismos atípicos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumoniae y Legionella pneumophila. 
  • Levofloxacina y moxifloxacina son más activos contra neumococos que las otras quinolonas, sin embargo la moxifloxacina es de uso cuestionado por su perfil de seguridad desfavorable.
  • El número de cepas resistentes a estos fármacos, en particular Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli, estafilococos y Neisseria gonorrhoeae se encuentra en constante incremento. Existe resistencia cruzada entre las diferentes quinolonas.
  • Debido al aumento rápido de resistencia, es importante limitar el uso de quinolonas. Se debe evitar la administración prolongada, en particular de norfloxacina, debido a las bajas concentraciones plasmáticas que alcanza.
  • Las quinolonas más nuevas alcanzan concentraciones plasmáticas y tisulares altas, ya sea después de su administración vo o parenteral, y por lo tanto pueden ser utilizadas en otras infecciones que no sean infecciones de vías urinarias.
  • Las quinolonas no son parte del esquema de tratamiento de primera línea para la erradicación de H.pylori.
  • En el ámbito ambulatorio, las quinolonas tienen los siguientes usos aprobados:
    • Infecciones respiratorias: las quinolonas no son de primera elección. La ciprofloxacina no se recomienda en infecciones de vías aéreas inferiores. La levofloxacina es considerada como última opción en caso de neumonía adquirida en la comunidad o exacerbación grave de EPOC cuando los tratamientos de primera línea son inefectivos o contraindicados, por ejemplo en caso de alergia a la penicilina mediada por IgE.
    • Enteritis en adultos: enteritis bacteriana aguda en pacientes de riesgo (pacientes con implante o enfermedad cardíaca valvular) y en caso de disentería (diarrea con fiebre, heces sanguinolentas o con alteración importante del estado general) en lo posible en base a un cultivo y antibiograma.
    • Diverticulitis no complicada: ciprofloxacina o levofloxacina en combinación con metronidazol.
    • Diarrea del viajero: ciprofloxacina en caso de diarrea no complicada o de disentería. 
    • Profilaxis luego del contacto con un paciente con meningitis por meningococo: se usa la ciprofloxacina en niños y en adultos.
    • Infecciones urinarias: debido a la alta tasa de resistencia registrada, se prefiere el uso de otros fármacos (3).

Contraindicaciones

  • Uso en niños y adolescentes en crecimiento. En algunas circunstancias el uso por periodos cortos puede justificarse en niños.
  • Presencia de factores de riesgo para el alargamiento de la onda QT.
  • Hipersensibilidad a las quinolonas.
  • No se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia materna (4,5).
  • Las contraindicaciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.

Efectos adversos

  • Prolongación del intervalo QT, torsades de pointes, síncope, infarto en el miocardio y paro cardiaco.
  • Foto sensibilidad, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica.
  • Colitis pseudomembranosa, pancreatitis, sangrado gastrointestinal.
  • Depresión de la médula ósea, anemia hemolítica.  
  • Hepatitis, hepatitis necrosante, falla hepática.
  • Reacciones de hipersensibilidad.
  • Exacerbación de la miastenia grave, ruptura de tendones, tendinitis.
  • Empeoramiento de la miastenia grave.
  • Aumento de la presión intracraneal.
  • Desorden psicótico.
  • Cistitis hemorrágica y falla renal aguda (4).
  • Los efectos adversos de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.

Precauciones

  • Las quinolonas no son antibióticos de primera elección en niños debido a que causan artropatías con erosión del cartílago en las articulaciones que sostienen el peso del cuerpo; además, se ha reportado coloración verde en los dientes de leche en los niños que estuvieron expuestos a estos medicamentos cuando eran neonatos.
  • Se ha reportado tendinitis y ruptura del tendón de Aquiles en pacientes de todas las edades. Los pacientes que están en mayor riesgo son aquellos que tomen corticoides concomitantemente, mayores de 60 años, pacientes con trasplante de pulmón, hígado o riñón o que sufran de artritis reumatoide.
  • El uso en pacientes con miastenia gravis debe ser restringido a cuando no hay ninguna otra alternativa. Puede exacerbar la enfermedad o desencadenar una crisis.
  • El uso prolongado puede resultar en superinfecciones, incluida la colitis pseudomembranosa y la diarrea asociada a Clostridium difficile.  
  • Se ha reportado estimulación del sistema nervioso central asociada al uso de quinolonas; esta estimulación se evidencia por aumento de la presión intracraneal, psicosis tóxica, tremor, aturdimiento, confusión, alucinaciones, pesadillas e ideas suicidas. Se debe usar con precaución en pacientes con desordenes del sistema nervioso central, epilépticos o arterioesclerosis cerebral severa.  Si estos síntomas se detectan, se debe suspender la administración del medicamento.
  • La aparición de polineuropatía axonal sensorial o sensomotora es una complicación común de las quinolonas. Esta neuropatía puede aparecer en cualquier momento durante la terapia y permanecer por meses, años o volverse permanente. Se recomienda suspender el uso de quinolonas al primer signo de neuropatía.
  • El paciente debe evitar la exposición prolongada al sol y tomar precauciones para limitar la exposición.  Se recomienda el uso de protector solar con factor de protección elevado, así como también reducir la cantidad de piel que se expone al sol.
  • Las quinolonas, unas más que otras, pueden prolongar el segmento QT; se ha reportado la aparición de arritmias graves y torsades de pointers durante el tratamiento. Se recomienda usar con precaución en pacientes en los que se sepa o se sospecha anomalías en el segmento QT,  hipokalémicos o en tratamiento con  antiarrítmicos como  quinidina, amiodarona o sotalol.
  • Se han reportado casos de hepatotoxicidad que, en algunos casos, fue fatal. Los signos de hepatotoxicidad pueden aparecer rápidamente después de iniciado el tratamiento o hasta después de un mes de haberlo terminado. Se recomienda monitorear y suspender ante el menor indicio de falla hepática (4).
  • Las precauciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.

Seguridad

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  • Se dispone de datos limitados acerca del uso de quinolonas en mujeres embarazadas. 
  • Los animales jovenes y prenatales expuestos a quinolonas presentan efectos sobre el cartílago inmaduro, por consiguiente, no puede excluirse que el fármaco cause daño al cartílago articular en el organismo inmaduro humano o en el feto . 
  • Como medida de precaución, es preferible evitar su uso durante el embarazo (1,4-6).
  • Las precauciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.

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  • No se dispone de información suficiente relativa a la excreción de quinolonas en la leche humana; sin embargo, algunas fluoroquinolonas se excretan a la leche maternaa. 
  • En ausencia de datos en humanos y debido al riesgo teórico del daño de las fluoroquinolonas en el cartílago de las articulaciones que soportan peso de animales inmaduros, la lactancia materna está contraindicada durante el tratamiento (1,4-6).
  • Las precauciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.

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  • No se requiere ajustar la dosis; sin embargo, el uso en esta población debe ser restringido por ser medicamentos hepatotóxicos (4).
  • Las precauciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.

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  • Se debe ajustar la dosis es esta población (4).
  • Usar con precaución por ser nefrotóxicos (4).
  • Las precauciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.

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  • Incremento del riesgo de presentar prolongación de intervalo QT en pacientes con edad avanzada.
  • Estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar efectos adversos a nivel de los tendones.
  • Usar con precaución de acuerdo con las funciones hepática, renal y la presencia de comorbilidades cardiacas y del sistema nervioso central (4,5).
  • Las precauciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.

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  • El uso concomitante de quinolonas y tizanidina o teofilina está contraindicado.
  • El uso concomitante con quinidina, amiodarona o sotalol puede inducir arritmias potencialmente fatales.
  • Las quinolonas aumentan el efecto de: bendamustina, cafeína, corticoides, erlotinib, metotrexato, pentoxifilina, sulfonilureas y warfarina.
  • El efecto de las quinolonas es aumentado por: insulina y AINEs.
  • Las quinolonas disminuyen el efecto de: BCG, micofenolato, fenitoína, sulfonilureas y vacuna tifoidea.
  • El efecto de las quinolonas es disminuido por: antiácidos, sales de calcio, didanosina, sales de hierro, sales de magnesio, quinapril, sevelamer, sucralfato y sales de zinc (6).
  • Las precauciones de cada medicamento se pueden consultar en su monografía específica.

Información en el contexto local

La Guía de Práctica Clínica  para prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años, recomienda(6): 
  • No se recomienda dar rutinariamente antimicrobianos a los niños con EDA menores de 5 años. Recomendación fuerte en contra.
  • Se recomienda dar antimicrobianos a los niños menores 5 años con EDA que presenten las siguientes condiciones clínicas: 
    • Sospecha o confirmación de bacteriemia o sepsis. 
    • Sospecha de infección por Vibrio Cholerae en el contexto de un brote detectado de cólera en la región. 
    • Diarrea con sangre, fiebre alta (mayor o igual a 39ºC) y regular estado general, o diarrea con sangre y no tengan opción de revaluación clínica en 48 horas. 
    • Recomendación: Fuerte a favor.
  • Se recomienda utilizar ácido nalidíxico (opción terapéutica empírica de primera línea) en dosis de 50 a 60 mg/Kg por día por 7 días, cuando esté indicado dar antimicrobiano a los niños menores de 5 años con EDA. Recomendación: Fuerte a favor.
  • Se recomiendan como alternativas de segunda línea cefotaxime, ceftriaxone o ciprofloxacina cuando esté indicado dar antimicrobiano a los niños menores de 5 años con EDA. Se recomienda la administración intravenosa de estos antibióticos, cuyo uso debe restringirse al manejo intrahospitalario en los casos de niños con sospecha de bacteriemia y/o sepsis, o en quienes no mejoren con el medicamento de primera elección. Recomendación: Fuerte a favor.
La Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de Fibrosis Quística, recomienda: (7)
  • En los pacientes con FQ con colonización inicial por Pseudomonas aeruginosa, ¿cuál es el esquema antibiótico más efectivo para su erradicación, y que logre mayor tiempo libre de nueva colonización por este germen?:
    • Se recomienda realizar un esquema antibiótico de erradicación cuando se identifique una colonización inicial por Pseudomonas aeruginosa. Los diferentes esquemas de antibióticos han mostrado ser igualmente efectivos para su erradicación y tiempo libre de nueva colonización para este germen. Los esquemas de tratamiento son (evidencia moderada, fuerte a favor de la intervención):
    • Tobramicina nebulizada 300 mg cada 12 horas, por 28 días. 
    • Tobramicina nebulizada 300 mg cada 12 h (28 d) + Ciprofloxacina 15 a 20 mg /k 2 v al día (14 d). 
    • Colistimetato de sodio 2 MU cada 12 horas + Ciprofloxacina oral 10 mg/ kg /dosis cada 8 horas por 3 meses.
    • Colistimetato de sodio 1’000.000 UI cada 12 horas + ciprofloxacina oral 250- 750 mg cada 12 horas por 3 semanas.
    • Colistimetato de sodio 2 MU cada 12 horas + Ciprofloxacina 30 mg/k/día dividido en 2 dosis por 28 días.
    • Tobramicina nebulizada 300 mg cada 12 horas + Ciprofloxacina 30 mg/k/día dividido en 2 dosis por 28 días.
    • Se recomiendan como alternativas de segunda línea cefotaxime, ceftriaxone o ciprofloxacina cuando esté indicado dar antimicrobiano a los niños menores de 5 años con EDA. Se recomienda la administración intravenosa de estos antibióticos, cuyo uso debe restringirse al manejo intrahospitalario en los casos de niños con sospecha de bacteriemia y/o sepsis, o en quienes no mejoren con el medicamento de primera elección. Recomendación: Fuerte a favor.
La Guía  de Práctica Clínica para el abordaje sindrómico del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital (2), recomienda:
  • Síndrome de inflamación escrotal: El síndrome de inflamación escrotal incluye principalmente las infecciones por: N. gonorrhoeae, C. trachomatis y enterobacterias. (Nivel de Evidencia Muy Baja):
    • Para el manejo del Síndrome inflamación escrotal se utilizará Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 10 días más Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única. En pacientes mayores 40 años o que practiquen relaciones sexuales penetrativas anales en rol activo adicionar al tratamiento Levofloxacina 500 mg cada 24 horas por 10 días. (Nivel de Evidencia Muy baja) Recomendación débil a favor.
    • Para el tratamiento del síndrome de inflamación escrotal producido por gérmenes entéricos se utilizará Levofloxacina 500 mg cada 24 horas por 10 días. (Nivel de Evidencia Muy baja) Recomendación débil a favor.
    • En pacientes con Síndrome de inflamación escrotal se utilizará el tratamiento expedito de los contactos sexuales de los últimos 60 días, tratamiento compuesto por Azitromicina 1 gramo vía oral dosis única más Cefixime 400 mg vía oral dosis única. En hombres que tienen sexo con hombres se adicionará al tratamiento Levofloxacino 500 mg una vez al día por 10 días. (Nivel de Evidencia Muy baja) Recomendación fuerte a favor.
El reporte 27 sobre la evaluación de  Efectividad y seguridad de levofloxacina y moxifloxacina, como monoterapia ambulatoria para neumonía asociada a la comunidad en adultos: (6)
  • En pacientes con neumonía adquirida en comunidad, no se encontró evidencia de levofloxacina y moxifloxacina comparados con la combinación amoxicilina/ácido clavulánico y doxiciclina. Sin embargo, levofloxacina y moxifloxacina comparados con amoxicilina/ácido clavulánico son igual de efectivas en cuanto a tasas de curación y mortalidad. No hay estudios de efectividad en pacientes con alergia a betalactámicos.  
  • No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de eventos adversos, entre levofloxacina o moxifloxacina en comparación con amoxicilina/ácido clavulánico. 
La Guía de atención de la lepra, recomienda (7):
  • Definido el diagnóstico de la lepra, deben determinarse dos situaciones: el tratamiento del paciente (caso índice) y el estudio de los convivientes, en la búsqueda de otros pacientes (casos). 
  • Desde el punto de vista terapéutico la lepra se clasifica en paucibacilar y multibacilar.
  •  Paucibacilar:
    • Se define en pacientes sin bacilos demostrados desde un punto de vista histopatológio. 
    • Se trata con dapsona 100 mg diarios durante seis meses, autoadministrados, y rifampicina 600 mg en una sola dosis mensual supervisada durante seis meses.
    • En pacientes pediátricos se recomienda dapsona 50 mg diarios o 1 mg/kg de peso, durante seis meses, y rifampicina 450 mg ó 12-15, mg/kg única dosis mensual durante seis meses.
    • En pacientes con una sola lesión PB, puede utilizarse una dosis única de terapia ROM (rifampicina 600 mg, ofloxacina 400 mg y minociclina 100 mg), sin embargo, por la falta de estudios de seguimiento a largo plazo, no puede recomendarse como primera línea de tratamiento.
  • Multibacilar:
    • Se define por el hallazgo de bacilos en la baciloscopia o en la histopatología. 
    • Se trata con dapsona 100 mg diarios durante un año y clofacimina 50 mg diarios durante un año autoadministrado. 
    • Además, rifampicina 600 mg y una dosis de refuerzo de clofacimina de 300 mg, una vez al mes durante un año.
    • En pacientes pediátricos se administran 50 mg/diarios o 1 mg/kg de dapsona, clofacimina 50 mg interdiarios ó 0.5 mg/kg/día. Rifampicina 450 mg una vez al mes asociados con 150 mg de clofacimina. El esquema se debe administrar por un año, al igual que en pacientes adultos.
    • Los pacientes paucibacilares pueden recibir las seis dosis en nueve meses y los pacientes multibacilares las doce dosis en dieciocho meses máximo. 
    • Si las interrupciones son mayores a estos períodos de tiempo se considera pérdida del tratamiento y deberán reiniciarlo.
    • En caso de toxicidad a dapsona, ésta debe suspenderse inmediatamente y continuar el tratamiento con los medicamentos en la forma multibacilar (clofacimina y rifampicina) y en el esquema paucibacilar se debe reemplazar la dapsona por clofacimina 50 mg/día durante seis meses asociado con la rifampicina una vez al mes.
    • En caso que el paciente rechace la clofacimina, por las alteraciones pigmentarias, ésta debe ser remplazada por ofloxacina 400 mg/día o minociclina 100 mg/día conservando el mismo esquema multibacilar. 
    • No se recomienda en razón a la hepatotoxicidad, el empleo de etionamida o protionamida como sustituto de clofacimina. 
    • Sin embargo, se deben realizar todos los esfuerzos de persuasión en los pacientes para no cambiar el esquema de clofacimina. 
    • Los pacientes multibacilares que hayan sido tratados con monoterapia de dapsona, deben medicarse con el régimen PQT-MB durante un año, independiente de tener baciloscopia negativa.
  • Tratamiento de la reacción tipo II severa:
    • El grupo asesor técnico del programa de eliminación de la lepra, de la Organización Mundial de la Salud definió y recomendó el tratamiento de la reacción tipo II severa el cual está caracterizado por eritema nudoso persistente, fiebre, compromiso neurológico, compromiso sistémico (linfadenopatías orquiepididimitis, afección ocular, etcétera.). 
    • El paciente debe ser tratado sin suspender la poliquimioterapia multibacilar y sin reiniciarla en pacientes que la hayan completado, consiste en: prednisona 1 mg/kg/día durante doce semanas y, en casos resistentes o con riesgo de efectos sistémicos, asociar clofacimina 100 mg cada ocho horas por doce semanas con disminución gradual; 100 mg/día cada doce horas por doce semanas, 100 mg/día por 12-24 semanas. 
    • De igual modo, no recomiendan el empleo de talidomida por el riesgo teratogénico en mujeres. 
    • El grupo pone en consideración la utilización de pentoxifilina.
  • Resistencia a la PQT:
    • El grupo de estudio técnico de la OMS recomienda el siguiente tratamiento en adultos con resistencia a la rifampicina en la lepra: 
      • Clofacimina 50 mg/día y dos de los siguientes medicamentos: ofloxacina 400 mg/día y minociclina 100 mg/día ó claritomiacina 500 mg/día, durante seis meses.
      • Seguido de clofacimina 50 mg/día y uno de los siguientes medicamentos: ofloxacina 400 mg/día o minociclina 100 mg/ día durante 18 meses.
  • Tratamiento:
    • El tratamiento del enfermo tuberculoso debe hacerse de manera ambulatoria, la hospitalización se realiza sólo en casos especiales según el criterio médico y/o la condición del paciente en relación con su enfermedad.
    • Previo al inicio del tratamiento, todo paciente debe ser evaluado por el médico general quien diligenciará la tarjeta individual del paciente en sus partes correspondientes y ordenará el inicio del mismo. 
    • La administración del tratamiento debe ser supervisada: 
      • El paciente toma los medicamentos bajo estricta observación.
      • Los medicamentos se administran simultáneamente y toda la dosis diaria a la misma hora. No se debe fraccionar la toma.
    • Casos Nuevos:
      • Para mayores de 15 años se debe usar el Tratamiento Acortado Supervisado (TAS ó DOTS):
        • Primera fase (8 semanas): administrar de lunes a sábado.
          • Estreptomicina.
          • Pirazinamida.
          • Rifampicina/isoniazida.
        • Segunda fase (18 semanas): administrar dos veces por semana.
          • Isoniazida.
          • Rifampicina/isoniazida.
      • En caso de que el paciente pese menos de 50 kg, debe ajustarse la dosis de acuerdo con su peso.
      • En aquellos casos que haya contraindicación para el uso de la Estreptomicina, debe usarse el Ethambutol a dosis de 20 mg/kg/día (3 tab. x 400mg).
      • El paciente tiene que asistir al tratamiento durante la primera etapa todos los días, excepto los domingos, durante 8 semanas, el número mínimo de dosis es de 48. Durante la segunda fase el paciente debe acudir dos veces por semana, durante 18 semanas, para un total mínimo de 36 dosis.
      • El tratamiento debe ser completo. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas dosis, éstas deben reponerse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las 48 dosis en la primera fase y las 36 en la segunda.
    • Esquema de retratamiento supervisado:
      • Primera fase (3 meses): administrar diario de lunes a sábado.
        • Estreptomicina.
        • Pirazinamida.
        • Etambutol.
        • Rifampicina/isoniazida.
        • Etionamida.
      • Segunda fase (9 meses): administrar diario de lunes a sábado.
        • Etionamida.
        • Etambutol.
        • Rifampicina/isoniazida.
  • Tratamiento de la tuberculosis infantil:
    • Primera fase (8 semanas): administrar diario de lunes a sábado.
      • Rifampicina.
      • Pirazinamida.
    • Segunda fase (18 semanas). administrar dos veces a la semana.
      • Isoniazida.
      • Rifampicina/isoniazida.
    • La Tuberculosis Meníngea y otras formas pulmonares o extrapulmonares graves en los niños se debe remitir al tercer nivel de atención para su evaluación y manejo. 
    • Además, se debe agregar estreptomicina 20 mg/kg/día, en la primera fase del tratamiento. Si no se puede aplicar estreptomicina se debe administrar etambutol a 15 mg/k/d. 
    • La prolongación de la segunda fase a 7 meses o más depende del criterio médico especializado.
  • Embarazo:
    • Se utiliza el esquema acortado supervisado y se reemplaza la estreptomicina por etambutol, durante la primera fase a razón de 3 tabletas diarias, excepto domingos.
  • Pacientes con enfermedad hepática:
    • Si la enfermedad hepática es crónica y permanece estable, puede recibir cualquiera de estos dos esquemas:
      • Primera fase: isoniazida, rifampicina, estreptomicina y etambutol por 2 meses.
      • Segunda Fase: isoniazida y rifampicina por 6 meses.
      • Primera fase: isoniazida, estreptomicina y etambutol por 2 meses.
      • Segunda Fase: isoniazida y Ethambutol por 10 meses.
    • No debe administrarse pirazinamida. 
    • En caso de hepatitis aguda es preferible diferir el tratamiento hasta que se resuelva la etapa aguda. 
    • Si esto no es posible puede administrarse estreptomicina y etambutol hasta un máximo de tres meses y luego una segunda fase de 6 meses con isoniazida y rifampicina.
  • Pacientes con falla renal:
    • Deben recibir una primera fase de 2 meses con isoniazida, pirazinamida y rifampicina. Seguida por una segunda fase de 6 meses con isoniazida y rifampicina. 
    • Si se dispone de monitoreo estrecho de la función renal es posible adicionar estreptomicina o etambutol a bajas dosis en la primera fase. 
    • No debe administrarse thioacetazona.
  • Pacientes VIH positivos, con inmunodeficiencia le-ve/moderada (CD4 >200 m3) y sin ninguna otra enfermedad definitoria de SIDA asociada:
    • Si no está haciendo uso de esquema antirretroviral alguno: 
      • Iniciar la terapia antirretroviral con dos o tres ITRNN y dar tratamiento específico para la tuberculosis, de acuerdo con las normas establecidas en esta Guía de atención integral:
        • Nuevos casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con excepción de la meningoencefalitis tuberculosa: 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de isoniazida/rifampicina/pirazinamida/etambutol, seguidos de 36 dosis bisemanales de rifampicina/isoniazida. 
      • Para la meningoencefalitis tuberculosa se debe prolongar la segunda fase del tratamiento a siete meses (63 dosis).
      • Solamente después de terminar el tratamiento específico para la tuberculosis se debe iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN si está indicado.
    • Si el paciente está haciendo uso de esquema antirretroviral, pero que no incluye IP o ITRNN y en el que la introducción de una terapia antirretroviral más potente puede ser postergada:
      • Continuar el mismo esquema de antirretrovirales y dar tratamiento específico para la tuberculosis, de acuerdo con las normas establecidas en esta Guía de atención integral: 
        • Nuevos casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con excepción de la meningoencefalitis tuberculosa): 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de isoniazida/rifampicina/pirazinamida/rtambutol, seguidos de 36 dosis bisemanales de rifampicina/isoniazida. 
        • Para la meningoencefalitis tuberculosa se debe prolongar la segunda fase del tratamiento a siete meses (63 dosis). 
        • Solamente después de terminar el tratamiento específico para la tuberculosis se debe iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN si está indicado.
  • Pacientes HIV positivos con inmunodeficiencia grave (CD4 3) o con otras enfermedades definitorias de SIDA:
    • Paciente no está en uso de terapia antirretroviral: 
      • Iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el esquema alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con intolerancia o contraindicación a la rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de isoniazida/etambutol/estreptomicina/pirazinamida, seguidos de diez meses de etambutol/isoniazida. 
      • Se recomienda que la respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este esquema sea cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento.
    • Paciente que ya está en esquema antirretroviral sin IP o ITRNN, pero en el que la introducción de un esquema antirretroviral más potente (con IP o ITRNN) no debe ser postergado debido a su estado clínico:
      • Iniciar el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el esquema alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con intolerancia o contraindicación a la rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de isoniazida/etambutol/estreptomicina/pirazinamida, seguidos de diez meses de etambutol/isoniazida. 
      • Se recomienda que la respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este esquema sea cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento.
    • El paciente ya está en uso de esquema antirretroviral con IP o ITRNN, los cuales no deben ser suspendidos: 
      • Mantener el esquema antirretroviral con IP o ITRNN y utilizar el esquema alternativo de tratamiento de la tuberculosis para pacientes con intolerancia o contraindicación a la rifampicina: 48 dosis diarias (de lunes a sábado), de isoniazida/etambutol/estreptomicina/pirazinamida, seguidos de diez meses de etambutol/isoniazida. 
      • Se recomienda que la respuesta al tratamiento de la tuberculosis con este esquema sea cuidadosamente monitoreado debido al riesgo de fracaso al tratamiento.
    • Otras alternativas para el tratamiento de la tuberculosis en pacientes que están usando IP o ITRNN son:
      • Descontinuar el IP o el ITRNN durante el tiempo que dure el tratamiento para la tuberculosis y reintroducirlo en su culminación.
      • Descontinuar el IP, prescribir por dos meses isoniazida/rifampicina y luego la asociación de isoniazida/etambutol por 16 meses, sumando un total de 18 meses de tratamiento. El IP o el ITRNN se puede reintroducir al terminar los dos meses con isoniazida más rifampicina.
      • Usar Rifabutina (no disponible en Colombia), 150 mg día a cambio de la Rifampicina, usando como IP el Indinavir o Nelfinavir, los otros IP (Ritonavir y Saquinavir), están contraindicados).
    • La estreptomicina puede sustituirse con etambutol, porque se administra por una vía más inocua para el paciente inmunodeficiente (oral frente a parenteral) y acarrea menos riesgos para la bioseguridad del personal de salud, aunque hay que tener en cuenta que la estreptomicina es un bactericida y esteriliza rápidamente el tejido infectado, mientras que el etambutol es un agente bacteriostático. 
    • La tioacetazona no debe incluirse por el alto porcentaje de efectos colaterales adversos graves que produce en el enfermo positivo al VIH.
  • TBC resistente a todos los medicamentos:
    • La aparición de cepas resistentes a los medicamentos suele ser la consecuencia de la inadecuada administración del tratamiento ya sea por irregularidad en la ingesta del mismo, mala absorción o uso de un esquema inadecuado, de ello deriva la importancia de la estricta supervisión del mismo. El paciente debe remitirse al tercer nivel de atención.
    • La OMS recomienda los siguientes esquemas:
      • Resistencia a isoniazida pero sensibilidad a rifampicina:
        • Resistencia a isoniazida (estreptomicina, tioacetona):
          • Primera fase (2-3 meses):
            • Rifampicina.
            • Aminoglucósido (kanamicina, amikacina).
            • Pirazinamida.
            • Etambutol.
          • Segunda fase (6 meses):
            • Rifampicina.
            • Etambutol.
    • Resistencia a isoniazida y etambutol (estreptomicina):
      • Primera fase (2-3 meses):
        • Rifampicina.
        • Aminoglucósido (kanamicina, amikacina).
        • Pirazinamida.
        • Etionamida.
      • Segunda fase (6 meses):
        • Rifampicina.
        • Etionamida.
      • Si no hay etionamida o hay intolerancia, usar ofloxacina ó ciprofloxacina.
    • Resistencia a isoniazida, rifampicina y estreptomicina:
      • Primera fase (3 meses): 
        • Aminoglucósido: kanamicina, amikacina o capreomicina.
        • Etionamida.
        • Pirazinamida.
        • Ofloxacina.
        • Etambutol.
      • Segunda fase (18 meses):
        • Etionamida.
        • Ofloxacina.
        • Etambutol.
    • Resistencia a isoniazida, rifampicina, estreptomicina y etambutol:
      • Primera fase (3 meses): 
        • Aminoglucósido: kanamicina, amikacina o capreomicina.
        • Etionamida.
        • Pirazinamida.
        • Ofloxacina.
        • Cicloserina o aminosalicilato.
      • Segunda fase (18 meses):
        • Etionamida.
        • Ofloxacina.
        • Cicloserina o aminosalicilato.

Referencias

  1. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill; 2001. 2148 p. 

  2. Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.) [Internet]. McGraw Hill Mexico, 1; 3612 [cited 2015 Sep 7]. 3612 p. Available from: https://books.google.com/books?id=PiMnCgAAQBAJ pgis=1.

  3. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015. 

  4. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support. 

  5. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1.

  6. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p. 

  7. Ministerio de Salud. Guía de atención de la lepra. Bogotá DC: Ministerio de Salud, dirección general de salud; 2000.

  8. Colombia. Ministerio de Salud. Dirección General de Promoción y Prevención. (1999). Guía de Atención de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar. Anexo Técnico Resolución 412 de 2000; Tuberculosis; 1 archivo comprimido Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/18Formatos y registros en TBC.ZIP.