Progestágenos

Descripción

  • Los progestágenos son hormonas endógenas que tienen innumerables acciones fisiológicas.
     
  • En las mujeres incluyen efectos en el desarrollo, acciones neuroendocrinas que intervienen en el control de la ovulación, la preparación cíclica del aparato reproductor para fecundación e implante y acciones importantes en el metabolismo de minerales, carbohidratos, proteínas y lípidos.

  • Son compuestos con actividad biológica similar a la progesterona, este grupo incluye la hormona natural progesterona, los derivados en la serie de los pregnanos (ej. medroxiprogesterona, megestrol), de los estranos (ej. noretisterona) y de la serie de los gonanos (ej. desogestrel, gestodeno). 

  • La medroxiprogesterona y la progesterona micronizada oral se utilizan ampliamente con estrógenos para el tratamiento de sustitución hormonal y en situaciones en las cuales se desea un efecto progestacional selectivo (1). 

  • Los progestágenos son utilizados en la anticoncepción (ver progestágenos anticonceptivos), la terapia de reemplazo hormonal y en varias indicaciones ginecológicas (2).
Indicaciones:
  • Anticoncepción oral hormonal (desogestrel, levonorgestrel).
  • Tratamiento del acné vulgar leve a moderado.
  • Terapia de reemplazo hormonal cíclica para el tratamiento de los signos y síntomas asociados a la menopausia.
  • Tratamiento de endometriosis (medroxiprogesterona, dienogest)
  • Prevención de la osteoporosis posmenopáusica.

  • Didrogesterona:
    • Deficiencias de progesterona: tratamiento de la dismenorrea o tratamiento de la endometriosis. 
    • Tratamiento de hemorragia uterina, amenaza de aborto, aborto habitual e infertilidad por insuficiencia lútea.
    • Terapia hormonal sustitutiva para contrarrestar los efectos del estrógeno solo en el endometrio en la terapia hormonal sustitutiva en mujeres con trastornos debidos a la menopausia natural o inducida quirúrgicamente con el útero intacto.

  • Progesterona:
    • Trastornos ligados a una insuficiencia en progesterona. 
    • En menopausia, como complemento del tratamiento estrogénico en mujeres con útero intacto. 
    • Amenorrea secundaria (3).
    • Coadyuvante en el manejo de las mastalgias secundarias a procesos benignos (tópico).

Lugar en la terapéutica

  • Los progestágenos se pueden administrar de forma cíclica o continua; un ciclo (10 a 14 días) sólo se justifica en la presencia de la impregnación estrogénica suficiente en las semanas anteriores.
  • Los progestágenos no se usan en el tratamiento de dismenorrea, menorragia y síndrome premenstrual, con excepción del dispositivo intrauterino (DIU) con levonorgestrel que está indicado en menorragia idiopática.
  • La progesterona natural o uno de sus derivados (didrogesterona) pueden ser prescritos como complemento a la fase lútea en mujeres cuya ovulación ha sido inducida por gonadotropinas o análogos de la gonadorelina. 
  • La pérdida de sangre durante el primer trimestre del embarazo (amenaza de aborto) rara vez es un signo de una deficiencia de progesterona, y no constituye en sí una indicación para el tratamiento con progesterona.
  • Se propone sin muchos argumentos, el uso de progesterona por vía tópica, en los casos de enfermedad benigna de mama y mastodinia (2).
  • La progesterona vía vaginal se ha utilizado con cierto éxito en el tratamiento de aborto involuntario recurrente e insuficiencia luteínica en las mujeres que intentan concebir.
  • El nomegestrol carece de actividad estrogénica, androgénica, mineralocorticoide, o glucocorticoide. Sin embargo, los efectos antiandrogénicos son significativos, acercándose a los de ciproterona, y sugieren el uso de nomegestrol en mujeres con síntomas hiperandrogénicos; los efectos antiestrogénicos de nomegestrol sobre el epitelio vaginal son aproximadamente el 50% de los de medroxiprogesterona. Los efectos sobre los lípidos son mínimos, en comparación con las cambios significativos asociados con progestágenos que poseen actividad androgénica (por ejemplo, levonorgestrel) (4).

Contraindicaciones

  • Embarazo.
  • Sangrado vaginal sin explicación aparente.
  • Antecedente de tumor hepático.
  • Antecedente de ictericia o prurito grave durante el embarazo.
  • Enfermedad arterial grave.
  • Hipersensibilidad a los progestágenos (2).
  • Antecedente o diagnóstico actual de trastornos tromboembólicos (ejemplo trombosis venosa profunda, embolia pulmonar).
  • Antecedente, diagnóstico actual o sospecha de cáncer de mama (4).

Efectos adversos

  • Cardiovasculares: hipertensión (megestrol), shock (progesterona).
  • Dermatológicos: urticaria (raro), acné, alopecia, erupción.
  • Endrocrino–metabólicos: trastornos del metabolismo de lípidos y carbohidratos cuyo impacto clínico no es claro. Cáncer de mama (progesterona).
  • Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea. Dolor abdominal, estreñimiento, colecistectomía, pancreatitis aguda (progesterona).
  • Hematológicos: tromboembolismo venoso.
  • Hepáticos: ictericia colestásica. Colestasis, hepatitis colestásica, necrosis hepática, hepatitis, insuficiencia hepática (progesterona).
  • Inmunológicos: infección viral,  reacción anafiláctica, anafilaxis (progesterona).
  • Musculo- esquelético: dolor musculo-esquelético (progesterona).
  • Neurológicos: dolor de cabeza, mareo, problemas para dormir.  Accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular isquémico, ataque isquémico transitorio (progesterona).
  • Oftálmicos: trombosis de la arteria retiniana.
  • Psiquiátricos: depresión. Cambios de humor (progesterona). Demencia, pensamientos suicidas (progesterona).
  • Reproductivos: marcada disminución o desaparición de la menstruación (hasta 30% de los usuarios). Ciclos irregulares, aumento del tamaño de los folículos, formación de quistes (a veces sintomáticos), sensibilidad en los senos. Disminución de la libido.  pérdida de sangre irregular (manchado) durante el tratamiento y amenorrea prolongada después de la interrupción del tratamiento. Carcinoma endometrial (progesterona).
  • Respiratorios: embolia pulmonar (progesterona).
  • Otros: fatiga, edema (2,4).

Precauciones

  • Se recomienda precaución en caso de enfermedad hepática e hipertensión.
  • La inocuidad posterior a un cáncer de mama no se ha demostrado (5).
  • El riesgo de efectos secundarios graves en el aparato cardiovascular es en particular notable en mujeres mayores de 35 años que fuman con exageración (más de 15 cigarrillos al día) (1).
  • Puede ocurrir la supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal en pacientes que reciben o al retirar un tratamiento crónico; se recomienda monitorización.
  • Antecedentes de enfermedad tromboembólica.
  • Aumento del riesgo de:
    • Tromboembolismo asociado a inmovilización prolongada o cirugías; en la medida de lo posible, suspenda el tratamiento al menos 4 a 6 semanas antes.
    • Cáncer de ovarios.
  • Se han reportado:
    • Trastornos cardiovasculares (embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, ictus e infarto de miocardio); suspender inmediatamente el tratamiento si se sospecha; aumento del riesgo en pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, hipercolesterolemia y obesidad.
    • Demencia, aumento del riesgo en mujeres  posmenopáusicas (edad 65 años).
  • Puede ocurrir retención de líquidos principalmente en pacientes con condiciones que exacerban la retención de líquidos (disfunción cardiaca o renal); se recomienda monitorización.
  • Antecedente de depresión.
  • La tolerancia a la glucosa puede verse afectada, principalmente en los pacientes con diabetes, se recomienda monitorización.
  • Evaluar inmediatamente una posible trombosis venosa de la retina si se produce pérdida inexplicable de la visión, proptosis, diplopía, papiledema o lesiones vasculares retinianas; Descontinuar permanentemente si se detectan papiledema o lesiones vasculares de la retina (4).

Seguridad

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  • Clasificación FDA: X, B (progesterona) (4).
  • Uso contraindicado en el embarazo.

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  • El riesgo en el lactante no puede ser descartado para la mayoría de progestágenos; es mínimo para progesterona (4).
  • Pequeñas cantidades de estrógenos y progestágenos pueden ser excretados en la leche materna, con posibles repercusiones en el lactante (5).

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  • Uso contraindicado en disfunción o enfermedad del hígado (4).

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  • Utilizar con precaución en pacientes con enfermedad renal (4).

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  • Utilizar con precaución en esta población, quienes pueden tener su función renal o hepática deterioradas (4).

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  • Retinoides: se sospecha de la disminución de la eficacia anticonceptiva de la píldora con el uso concomitante.
  • Inductores de CYP3A4: puede disminuir la eficacia anticonceptiva y causar sangrado intercurrente (manchado) (2).
  • Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina: pueden aumentar la depuración de la progesterona y los progestágenos, reduciendo la eficacia de los anticonceptivos de progestágeno. Pueden requerirse medidas anticonceptivas adicionales o alternativas.
  • Hipoglucemiantes orales, insulina: dado que la progesterona y otros progestágenos pueden influir en el control de la glicemia, un ajuste de dosis de estos medicamentos podría ser necesario. 
  • Ciclosporina: los progestágenos pueden inhibir el metabolismo de la ciclosporina que conduce a un aumento de sus concentraciones plasmáticas y un riesgo de toxicidad.
  • Alcohol: pueden aumentarse los efectos del alcohol sobre el sistema nervioso central con el uso concomitante de progestágenos (6).

Referencias

  1. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.

  2. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/

  3. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.

  4. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/ 

  5. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015. 

  6. Drugs. Drug Interaction Report - Drugs.com [Internet]. 2013 [cited 2015 Sep 11]. Available from: http://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=2758-0,2057-1348