Analgésicos opioides

Descripción

  • Los medicamentos incluidos en este grupo son derivados de los alcaloides extraídos del opio. El opio tiene más de 20 alcaloides que han demostrado tener alguna acción terapéutica y por siglos se utilizó el extracto completo para calmar la diarrea principalmente.
  • En 1806 la morfina fue el primer alcaloide aislado y purificado del extracto de opio, y a partir de allí su uso se diseminó por todo el mundo; sin embargo, su gran poder analgésico y de creación de dependencia conjugado con el invento de la aguja hipodérmica se tradujo en un aumento del abuso de esta sustancia. Durante y después de la segunda guerra mundial se sintetizaron muchas moléculas que conservan los efectos terapéuticos de la morfina pero  buscando eliminar la dependencia. 
  • Los opioides son tan potentes debido a que se ligan y son agonistas de los receptores mu, kappa y delta del sistema nervioso central y la médula espinal; en el organismo estos son los receptores accionados por las endorfinas.
  • La mayoría de los efectos terapéuticos observados se deben a la interacción con los receptores mu; sin embargo, es importante aclarar que algunos medicamentos, especialmente los sintéticos más recientemente desarrollados, pueden a la vez ser agonistas y antagonistas de los receptores kappa y delta cambiando esto no solo el perfil de acción sino de seguridad del fármaco.
  • Los opioides se pueden clasificar así:
  • Tolerancia y dependencia física:
    • El desarrollo de tolerancia al medicamento y dependencia física del mismo es una característica importante presente en todos los opioides; sin embargo, estas son respuestas psicológicas de los pacientes que no permiten predecir si se desarrollará también abuso de la sustancia.
    • En el contexto clínico, el miedo a que el paciente desarrolle tolerancia o dependencia más que el hecho de que las presente, puede interferir con el uso apropiado de los opioides.
    • Los opioides pueden ser suspendidos en pacientes que son dependientes sin que en ellos se presenten signos de retirada; en la práctica clínica, la dosis puede ser disminuida en el 50% durante varios días para evitar que estos se presenten y, de presentarse, su manejo requiere el uso de dosis mínimas. Se debe tener en cuenta que la disminución en la dosis produce también una disminución en el control del dolor (1,3).
  • Indicaciones:
    • Manejo de dolor moderado a severo: posoperatorio, dolor agudo.
    • Manejo del dolor en enfermedades terminales y cáncer.
    • Anestesia y sedación en procedimientos quirúrgicos por vía intravenosa o directamente en la médula espinal y en cuidados intensivos (1, 2,3).

Lugar en la terapéutica

  • En principio, no se justifica la utilización concomitante de dos o más analgésicos opioides debido a que por su afinidad y acción diferente sobre los tres receptores pueden antagonizarse o potenciarse entre sí.
  • Las dosis a las que los opioides alivian el dolor y a partir de las que se presentan efectos adversos, varía mucho de paciente a paciente. El error más frecuente al instaurar tratamiento con opioides es utilizar una dosis muy baja pensando en los efectos adversos y el desarrollo de tolerancia y dependencia. Siendo los opioides los fármacos más potentes que existen para el alivio y control del dolor, el tratamiento debe ser instaurado en pacientes con dolor agudo intenso a pesar de  lo anterior; asegurándose siempre de instaurar los controles necesarios para que la terapia sea segura.
  • Si el dolor es de difícil control o si se presentan efectos adversos graves, se puede rotar el analgésico opioide. En caso de rotación por efectos adversos, se administra 50 a 75% de la dosis diaria del nuevo analgésico opioide; en caso de rotación por un efecto analgésico insuficiente, se administra un nuevo analgésico opioide a dosis equivalente.
  • En caso de dolor crónico no oncológico, tratado con un opioide, que no se ha logrado controlar adecuadamente, es conveniente verificar si el tratamiento debe continuar y evaluar su retiro gradual.
  • El efecto analgésico del tramadol resulta de un efecto tanto opioide como adrenérgico y serotoninérgico; los efectos del tramadol son comparables con los de codeína, pero con un perfil de seguridad menos favorable.
  • La buprenorfina está disponible en forma de parches transdérmicos para uso en dolor crónico. Se debe utilizar únicamente ante casos de dolor estable debido a que el estado de equilibrio se alcanza luego de las 36 horas.  Este medicamento está también indicado en el tratamiento de sustitución en pacientes que han desarrollado dependencia.
  • Los opioides administrados directamente en la médula espinal proveen una analgesia regional adecuada a dosis menores a las intravenosas, lo que asegura menos efectos adversos. Esta vía también se utiliza en paciente con cáncer cuyo manejo de dolor también amerita cierto grado de sedación (2,3).

Contraindicaciones

  • Pacientes con algún grado de depresión respiratoria. Esta es una contraindicación relativa.
  • Las contraindicaciones relativas a cada agente se enuncian en su monografía específica.

Efectos adversos

  • Estreñimiento.
  • Sedación.
  • Depresión respiratoria.
  • Euforia.
  • Náusea.
  • Vómito.
  • Hipotensión ortostática.
  • Sudoración.
  • Espasmo del píloro, contracción de las vías biliares y del esfínter de Oddi.
  • Hiperalgesia.
  • Tolerancia a los efectos terapéuticos y a los efectos adversos.
  • Dependencia psíquica y toxicomanía (2).
  • Los efectos adversos relativos a cada agente se enuncian en su monografía específica.

Precauciones

  • En caso de utilización crónica, se prefiere los preparados de liberación prolongada; se debe evitar la utilización de preparados de corta duración, excepto en casos de crisis paroxísticas de dolor.
  • La utilización de analgésicos opioides en el dolor crónico no oncológico es controversial. Si se utilizan, se requiere controles periódicos.
  • La codeína es un pro fármaco de la morfina convertido en la isoenzima CYP2D6. Se ha observado un efecto excesivo en los metabolizadores ultra rápidos de codeína; sin embargo, en los metabolizadores lentos  (5 a10% de la población blanca), el efecto analgésico de la codeína puede ser insuficiente.
  • En caso de uso prolongado de un analgésico opioide, se recomienda tratar de manera preventiva el estreñimiento. La administración de un laxante es el tratamiento de elección.
  • La miosis es un signo de sobredosis en situaciones agudas, no en usuarios crónicos.
  • Los parches de los sistemas transdérmicos no deben ser cortados a menos que en el fabricante lo mencione.
  • Se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia renal, debido al riesgo de un efecto más pronunciado.
  • La sedación es un efecto que se espera en los primeros días de tratamiento; si esta se prolonga o reaparece, puede ser un signo de sobredosis, de disminución en el metabolismo o de interacción con otro medicamento.
  • La náusea y el vómito también son frecuentes en las primeras semanas de tratamiento y están asociadas a un aumento muy rápido de la dosis. Se recomienda aumentar lentamente.
  • Cuando el tratamiento se va a suspender, la dosis debe reducirse lentamente, en varios días de ser posible, para evitar la aparición de síntomas de abstinencia.
  • Todo paciente con deterioro respiratorio de cualquier clase y que reciba opioides debe estar sometido a vigilancia extrema. La medición a instaurar para controlar este riesgo puede ser la medición de la saturación de oxígeno (2,3).
  • Las precauciones relativas a cada agente se enuncian en su monografía específica.

Seguridad

 

  • No se recomienda el uso de analgésicos opioides durante el embarazo.
  • Las consecuencias más comunes del uso de estos medicamentos durante el embarazo son: depresión respiratoria en el recién nacido y, en caso de utilización crónica, signos de abstinencia.
  • Las mujeres embarazadas dependientes de opiáceos requieren un manejo multidisciplinario. Los estudios indican que la sustitución con metadona o buprenorfina tiene un mejor pronóstico para la madre y el niño (2).

 
 

  • No se recomienda el uso de analgésicos opioides durante el embarazo y la lactancia.
  • Puede considerarse el uso de analgésicos opioides durante la lactancia con mucha precaución.
  • La codeína está contraindicada durante la lactancia: se han reportado problemas graves en infantes cuando la madre es metabolizadora ultra rápida de codeína (2).
 

Los opioides se deben iniciar en dosis más bajas y con una titulación más cuidadosa en este grupo de pacientes (4).
 

Se debe iniciar la terapia a la dosis más baja posible e incrementar lentamente hasta obtener el efecto deseado (4).
 

Se debe iniciar la terapia a la dosis más baja posible. 
Vigilar de cerca la aparición de signos de depresión respiratoria (4).

 

Se observa una disminución del efecto analgésico en pacientes tratados con agonistas puros (ej. oxicodona) al agregar un agonista parcial o agonista/antagonista mixto como buprenorfina o pentazocina.

La codeína, la buprenorfina, el fentanilo y el tramadol son sustratos de diferentes isoenzimas del citocromo P-450 con alta posibilidad de interacciones.

La conversión de codeína en morfina es inhibida por los inhibidores CYP2D6 con una posible disminución del efecto analgésico.

Tramadol: riesgo elevado de convulsiones si se utilizan concomitantemente con medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo (2).

Información en el contexto local

  • Se recomienda informar que los opioides parenterales, como método analgésico para controlar el dolor asociado al trabajo de parto, tienen un efecto analgésico limitado y que pueden provocar náuseas y vómitos. Recomendación grado A.
  • Se recomienda monitorizar la saturación de oxígeno (SaO2) materna y administrar oxigeno suplementario a las mujeres que reciban opioides parenterales durante el trabajo de parto. Recomendación grado A.
  • La oxicodona no es un medicamento de venta libre y requiere formula médica expedida por el médico tratante.
  • La vía principal de eliminación de la oxicodona es la vía renal.
  • La administración concomitante de oxicodona con anticolinérgicos o medicamentos con actividad anticolinérgica como por ejemplo antidepresivos tricíclicos, antihístaminicos, antipsicóticos, relajantes musculares, medicamentos contra el parkinson, pueden dar lugar a un aumento de los efectos adversos anticolinérgicos como sequedad bucal u ocular, visión borrosa, retención urinaria, taquicardia, palpitaciones, entre otros.
  • La oxicodona debe usarse con precaución y puede ser necesario reducir las dosis en pacientes que usan estos medicamentos.
Así mismo, el INVIMA recomienda a los profesionales de la salud (6):
  • Ajustar la dosis de prescripción en aquellos pacientes con insuficiencia renal. 
  • Realizar reconciliación medicamentosa, especialmente a los pacientes a quienes se prescriba oxicodona para identificar manejo concomitante con medicamentos de acción anticolinérgica como por ejemplo antidepresivos tricíclicos, antihístaminicos, antipsicóticos, relajantes musculares, medicamentos contra el parkinson. 
  • Realizar seguimiento a estos pacientes con el objetivo de identificar posibles eventos adversos y si es necesario reducir la dosis de oxicodona. 
  • Suspender inmediatamente el tratamiento con oxicodona si el paciente presenta efectos secundarios graves.
  • De acuerdo a la información publicada por las agencias internacionales Food and Drug Administration (FDA) y la agencia Europea de Medicamentos (EMA), se han notificado casos de exposición accidental a parches de Fentanilo en personas que no están en tratamiento con estos parches; especialmente niños, lo que ha ocasionado desenlaces fatales. La exposición accidental puede ocurrir por transferencia a otro individuo mientras que se comparte cama o se está en contacto físico cercano con el portador del parche. También han ocurrido casos de ingestión del parche o aplicación accidental en niños al encontrar los parches, usados o no, a su alcance. De acuerdo a lo anterior, el INVIMA recomienda a los profesionales de la salud:
    • Informar a los pacientes y cuidadores:
      • Tener en cuenta la información del inserto respecto a la aplicación, almacenamiento y eliminación de los parches.
      • Mantener los parches de Fentanilo y otros medicamentos en un lugar seguro que esté fuera del alcance de los niños.
      • Considerar la posibilidad de cubrir el parche de Fentanilo con una película adhesiva con el objetivo de asegurar que el parche no se desprenda de la piel.
      • Comprobar la adhesión del parche una vez aplicado, especialmente los bordes. A lo largo del día,Los parches, una vez usados, deben ser doblados de manera que el lado adhesivo se adhiera sobre sí mismo y que, posteriormente, deben ser desechados de manera segura. deben asegurarse que se encuentra en su lugar.
      • Si se produce la transferencia accidental del parche, este debe ser retirado inmediatamente de la piel y se recomienda acudir al médico. De igual manera, si el parche se ingiere, es necesario buscar ayuda médica de inmediato.
    • Reportar los eventos adversos asociados a Fentanilo al Programa Nacional de Farmacovigilancia del INVIMA.
  • Prevención y manejo del dolor asociado a procedimientos y tratamientos dolorosos o molestos en el recién nacido:
    • Cuando se espera dolor o disconfort intenso, como en el caso de dolor postoperatorio, se deben utilizar medicamentos sistémicos no opiáceos (acetaminofén, ketamina) u opiáceos (morfina o fentanil), balanceando riesgos y beneficios en cada caso. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
    • Para el dolor o disconfort asociado con la ventilación mecánica, se debe utilizar sedación y analgesia, preferiblemente con opiáceos.  Recomendación fuerte en favor de la intervención.
    • En el caso de intubación orotraqueal, siempre que la condición del paciente y la urgencia del procedimiento lo permitan, y si se va a poder ofrecer soporte ventilatorio hasta que se recupere la respiración espontánea, se sugiere administrar sedación y analgesia con opiáceos. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • Se recomienda no suspender la lactancia materna cuando se usan los siguientes medicamentos a dosis habituales, pero debe observarse siempre al recién nacido:
    • Analgésicos: acetaminofén, ácido acetil salicílico e Ibuprofeno y dosis ocasionales de morfina. Recomendación fuerte en contra de la intervención (suspensión de la lactancia materna).
  • No se recomienda la utilización de morfina por personal de atención pre-hospitalaria en pacientes en pacientes con SCA. Recomendación fuerte en contra de la intervención, calidad de la evidencia baja.
  • Se recomienda en primer lugar la pregabalina seguida de gabapentina, amitriptilina y duloxetina como monoterapia, en pacientes amputados por causas traumáticas, vasculares o por diabetes para mejorar el dolor neuropático.  Recomendación fuerte a favor. Considere adicionar tramadol si se necesita terapia de rescate del dolor.

Referencias

  1. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill; 2001. 2148 p.

  2. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.

  3. Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.) [Internet]. McGraw Hill Mexico, 1; 3612 [cited 2015 Sep 7]. 3612 p. Available from: https://books.google.com/books?id=PiMnCgAAQBAJ pgis=1

  4. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

  5. Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud (CINETS). Guías de Práctica Clínica para la prevención , detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo , parto o puerperio [Internet]. Ministerio de Salud y Protección Social. 2013. 126 p. Available from: http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/Gu�a.completa.Embarazo.Parto.2013.pdf#search=control prenatal.

  6. INVIMA C revisora de medicamentos. Alerta sanitaria oxicodona. [Internet]. 2016. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/2016/Informe-para-profesionales-de-la-salud-pacientes-y-cuidadores-oxicodona.pdf.

  7. INVIMA. Alertas de farmacovigilancia - Información para profesionales - Búsqueda Por Principio Activo [Internet]. [cited 2015 Sep 18]. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/FV_Fentanilo_Informaci%C3%B3n_prescriptores_agosto.pdf

  8. Guía de Práctica Clínica del recién nacido prematuro [Internet]. [cited 2016 Feb 18]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_rnp/gpc_rnp.aspx

  9. Guía de Práctica Clínica ​(GPC) del recién nacido sano ​​[Internet]. [cited 2017 Feb 12]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_rns/gpc_rns.aspx

  10. Guía de Práctica Clínica ​(GPC) para el Síndrome Coronario Agudo​​ ​​ ​​[Internet]. [cited 2017 Feb 12]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_s_coronario/gpc_s_coronario.aspx

  11. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio de la persona amputada, la prescripción de la prótesis y la rehabilitación integral​​​[Internet]. [cited 2017 Feb 14]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_637/GPC_amputacion/gpc_amputacion.aspx