Analgésicos/antipiréticos

Descripción

  • En este grupo se incluyen medicamentos no AINEs y no opioides, usados en el manejo del dolor y la fiebre.
  • Los principios activos que se incluyen son (1):
  • Aspirina y otros salicilatos (2):
    • El ácido acetilsalicílico inhibe de manera irreversible a la COX plaquetaria, de tal modo que su efecto antiplaquetario dura ocho a 10 días (la semivida de la plaqueta). En otros tejidos, la síntesis nueva de COX sustituye a la enzima inactivada, por lo que la dosis ordinaria tiene una duración de acción de 6 a 12 h.
  • Paracetamol (acetaminofén) (2):
    • Es un fármaco muy eficaz como analgésico y antipirético que no posee acción antiinflamatoria y que en general es bien tolerado y seguro en dosis terapéuticas.  De hecho, se considera el tratamiento de elección como antipirético y analgésico frente a otros AINE y, en especial, a la aspirina, ya que no presenta muchos de los efectos adversos que éstos producen.  Sin embargo, hay que señalar que la sobredosis aguda de paracetamol puede producir una lesión hepática grave.
    • El paracetamol tiene efectos analgésicos y antipiréticos similares a los de la aspirina; sin embargo, no produce efectos antiinflamatorios ya que posee solo una ligera actividad sobre la COX-1 y la COX-2.  El paracetamol es capaz de reducir la síntesis de prostaglandinas en condiciones en las que haya escasa concentración de peróxidos, como ocurre en el cerebro, aliviando el dolor y la fiebre.
  • Dipirona (3):
    • Es un derivado de pirazolona con propiedades antipiréticas moderadas y propiedades analgésicas y espasmolíticos moderadas. No ejerce un efecto antiinflamatorio.

Lugar en la terapéutica

  • Fiebre:
    • La fiebre es una respuesta autónoma, neuroendocrina y conductual compleja y coordinada que se desencadena ante la existencia de una infección, lesión tísular, inflamación, rechazo de tejidos, tumores, etc., y sirve a una doble finalidad: alertar acerca de una situación anómala y potencialmente lesiva, y poner en marcha una serie de mecanismos fisiológicos para la defensa del organismo. 
    • Su manifestación es la elevación de la temperatura corporal del orden de 1 a 4 °C. 
    • Como mecanismo de alerta y defensa, cumple una función adaptativa fisiológica y no debería ser siempre objeto de tratamiento. En este sentido, muchos autores sostienen que, siempre que sea compatible con la comodidad del paciente, valores inferiores a 39 °C no deberían ser tratados.
    • En las infecciones bacterianas el hecho de no usar antipiréticos a veces es útil para evaluar la eficacia de algún antibiótico particular, en especial en caso de que no se haya logrado identificar el microorganismo patógeno en cultivo. El empleo rutinario de antipiréticos puede disimular alguna infección bacteriana mal tratada (4).
    • Los objetivos del tratamiento de la fiebre consisten, en primer lugar, en bajar el punto de fijación hipotalámico alto y, en segundo, facilitar la pérdida de calor. La reducción de la fiebre con antipiréticos favorece el alivio de otros síntomas generales com o las cefalalgias, las mialgias y las artralgias (4).
    • Si está indicado tratar la fibre, paracetamol por vía oral es el medicamento de elección. Ibuprofeno es igual de efiaz pero conlleva un mayor riesgo de efectos adversos; se han reportado problemas renales graves con el uso de ibuprofeno, especialmente en niños con deshidratación. Por lo tanto, ibuprofeno está contraindicado en niños con deshidratación, diarrea e insufiiencia renal. Se debe evitar el uso de ibuprofeno en pacientes con varicela debido a un riesgo incrementado de complicaciones cutáneas severas (5).
    • No se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico en el manejo de la fibre. En niños con infecciones virales (inflenza y varicela) el ácido acetilsalicílico está contraindicado debido al riesgo incrementado de Síndrome de Reye (5).
  • Dolor agudo:
    • El primer enfoque de tratamiento en este contexto es identificar la causa y tratarla; sin embargo, este objetivo no debe retrasar el inicio de un tratamiento analgésico adecuado.
    • El acetaminofén se considera generalmente como el primer paso en el tratamiento del dolor agudo. El lugar exacto de ácido acetilsalicílico, los AINEs, la codeína, los opioides, y tilidina en el dolor agudo no es claro y su posible superioridad (comparados con el acetaminofén) no está clara. Usualmente, las asociaciones de medicamentos se deben evitar.
    • En el tratamiento de dolores de cabeza agudos (por tensión), el acetaminofén, el ácido acetil salicílico y los AINEs parecen igualmente eficaces. Sin embargo, se prefiere el acetaminofén debido a su mejor perfil de seguridad.
    • El tratamiento del dolor visceral y calambres abdominales agudos no está bien documentado, excepto los AINEs y opioides en el cólico renal. En el cólico biliar, los AINEs están, por extrapolación, recomendados. En el manejo de cólicos intestinales se utilizan, sin mucha evidencia, los espasmolíticos.
    • El dolor postoperatorio suele ser subestimado y subtratado. El objetivo es lograr el control total del dolor y prevenir complicaciones relacionadas o derivadas de este. La morfina es el medicamento de elección en caso de dolor postoperatorio severo. Los AINE y el paracetamol tienen eficacia insuficiente en esta indicación; sin embargo, en asociación con morfina permiten reducir la dosis necesaria del opiáceo. 
    • En caso de no contar con morfina, tramadol (menos efectivo) en asociación con un AINE o paracetamol, son alternativas adecuadas. 
    • Los sedantes (benzodiazepinas o neurolépticos) no son sustitutos de los analgésicos. La eficacia de los analgésicos es mayor cuando se administran para prevenir el dolor, por tanto deben pautarse a dosis e intervalos adecuados según un esquema preestablecido (3,5).
  • Dolor crónico:
    • El dolor crónico debe ser siempre un diagnóstico preciso resultado de una evaluación biopsicosocial y de reevaluaciones periódicas. El tratamiento farmacológico representa sólo un aspecto de la gestión global del dolor y debe integrarse en un enfoque multidisciplinario.
    • En el dolor crónico, la administración de analgésicos se hará preferiblemente como un esquema fijo, sin esperar a que aparezcan episodios agudos de dolor. 
    • La primera opción es el acetaminofén, hasta 4 g/día para adultos en buen estado de salud, o una dosis menor en los adultos muy delgados ( <50 kg), ancianos y en casos de alcoholismo, desnutrición crónica, insuficiencia hepática o insuficiencia renal.
    • Las asociaciones, en principio, deben evitarse. En algunos pacientes, la combinación de la codeína y acetaminofén puede ser útil, posiblemente en forma de una combinación fija. La dosis de codeína debe ser suficientemente alta (en adultos, 30 mg de codeína o más por dosis).
    • La relación entre el uso crónico de analgésicos y la aparición de nefropatía sigue siendo controversial.
    • El uso de analgésicos narcóticos potentes en el tratamiento del dolor crónico en pacientes sin cáncer es controvertido. En este contexto particular son necesarias una evaluación biopsicosocial profunda, una estrecha vigilancia médica y reevaluaciones periódicas.
    • En el dolor neuropático crónico, también se utilizan ciertos antidepresivos tricíclicos, la duloxetina y antiepilépticos (carbamazepina, gabapentina y pregabalina).
    • El uso crónico de analgésicos en pacientes con migraña o dolores de cabeza por tensión puede causar dolores de cabeza debido a los analgésicos.  En caso de ataques de migraña frecuentes, se ha demostrado el valor profiláctico de ciertos medicamentos. Ante dolores de cabeza tensionales frecuentes, no existe ningún medicamento con pruebas de eficacia suficiente; algunos estudios han reportado resultados positivos con amitriptilina y mirtazapina.
    • El uso a largo plazo de los opiáceos se acepta cuando los pacientes padecen dolores originados por una enfermedad maligna. Su empleo prolongado es más discutible en los dolores crónicos de origen no neoplásico, pero es evidente que los opiáceos constituyen para muchos pacientes la mejor alternativa disponible (3,4).

Contraindicaciones

  • Hipersensibilidad al principio activo o principios activos en el caso de combinaciones; o a algún otro componente del medicamento (1).
  • Las contraindicaciones de cada medicamento se describen en su monografía respectiva.

Efectos adversos

  • Los efectos adversos de cada medicamento o combinación se describen en detalle en su monografía específica.

Precauciones

  • Las precauciones específicas de cada medicamento se encuentran en su monografía específica.

Seguridad

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  • Dada la variabilidad química y farmacológica de este grupo de medicamentos, algunos pueden considerarse seguros durante el embarazo mientras otros fármacos se encuentran contraindicados (1,6).  
  • La información de cada medicamento se describe en su monografía específica.

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  • Dada la variabilidad química y farmacológica de este grupo de medicamentos, algunos pueden considerarse seguros durante el embarazo mientras otros fármacos se encuentran contraindicados (1,6).  
  • La información de cada medicamento se describe en su monografía específica.

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  • Algunos principios activos deben emplearse con precaución en pacientes con enfermedad hepática; especial atención requiere acetaminofén que se encuentra contraindicado en pacientes con falla hepática severa y que en dosis altas puede resultar hepatotóxico (1,6). 
  • La información de cada medicamento se encuentra en su monografía específica.

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  • Pueden ser necesarios ajustes de dosis y/o precauciones especiales (1,6). 
  • La información de cada medicamento se encuentra en su monografía específica.

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  • Usar con precaución teniendo en cuenta recomendaciones en caso de enfermedad hepática o renal concomitante (1,6). 
  • La información de cada medicamento se encuentra en su monografía específica.

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  • Existen múltiples interacciones de relevancia clínica, las cuales se describen en detalle en la monografía específica de cada medicamento.

Información en el contexto local

  • En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol se recomienda el uso de medicamentos como analgésicos, antieméticos y protectores de la mucosa gástrica solo cuando los síntomas lo ameriten. Recomendación débil a favor del curso de acción. Recomendación por consenso de expertos.
La Guía de Práctica Clínica (GPC) "Complicaciones del embarazo, parto, o puerperio", recomienda (8):
  • Se recomienda la administración oral de 75 a 100 mg de aspirina todos los días a partir de la semana 12 de gestación y hasta el día del parto a las mujeres con alto riesgo de preeclampsia. Las mujeres con alto riesgo son aquellas que presentan alguna de las siguientes características: 
    • Antecedente de trastorno hipertensivo del embarazo en embarazos previos. 
    • Enfermedad renal crónica. 
    • Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípido. 
    • Diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2. 
    • Hipertensión crónica. Recomendación grado A.
  • Se recomienda la administración oral de 75 a 100 mg de aspirina todos los días a partir de la semana 12 de gestación y hasta el día del parto a las mujeres con dos o más factores de riesgo moderado para reeclampsia. Los factores que indican un riesgo moderado para preeclampsia son los siguientes:
    • Primer embarazo.
    • Edad de 40 años o más.
    • Intervalo intergenésico mayor a 10 años.
    • Índice de masa corporal mayor o igual a 35 kg/m² en la primera visita.
    • Antecedentes familiares de preeclampsia.
    • Embarazo múltiple. Recomendación grado A.
La guía de práctica clínica (GPC) para la "detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis idiopática juvenil​​​​​​", recomienda (9):
  • No se recomienda el uso de aspirina para el manejo del dolor, en pacientes con artritis idiopática juvenil. Recomendación fuerte en contra
  • No se recomienda el uso de terapia combinada (AINEs/opioides) para el manejo del dolor, en pacientes con artritis idiopática juvenil.  Recomendación fuerte en contra
La guía de práctica clínica (GPC) para la "detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoide​​​​​​​", recomienda (10):
  • No se recomienda el uso de aspirina para el manejo del dolor, en pacientes con Artritis Reumatoide que reciben Metotrexate.  Recomendación fuerte en contra 
  • No se sugiere el uso de terapia combinada (AINEs, Paracetamol, opoides debiles, opiodes fuertes o neuromodulares) para el manejo del dolor, en pacientes con Artritis Reumatoide.  Recomendación débil en contra.
  • El manejo analgésico en los pacientes con Artritis Reumatoide sin control o para la mejoria del dolor con la terapia de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad se debe individualizar teniendo en cuenta las recomendaciones internacionales de la pirámide análgesica. 
  • Se recomienda no suspender la lactancia materna cuando se usan los siguientes medicamentos a dosis habituales, pero debe observarse siempre al recién nacido:
  • Analgésicos: acetaminofén, ácido acetil salicílico e Ibuprofeno y dosis ocasionales de morfina. Recomendación fuerte en contra de la intervención (suspensión de la lactancia materna).
  • Prevención y manejo del dolor asociado a procedimientos y tratamientos dolorosos o molestos en el recién nacido:
  • Cuando se espera dolor o disconfort intenso, como en el caso de dolor postoperatorio, se deben utilizar medicamentos sistémicos no opiáceos (acetaminofén, ketamina) u opiáceos (morfina o fentanil), balanceando riesgos y beneficios en cada caso. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • Para el dolor o disconfort asociado con la ventilación mecánica, se debe utilizar sedación y analgesia, preferiblemente con opiáceos. Recomendación fuerte en favor de la intervención.
  • En el caso de intubación orotraqueal, siempre que la condición del paciente y la urgencia del procedimiento lo permitan, y si se va a poder ofrecer soporte ventilatorio hasta que se recupere la respiración espontánea, se sugiere administrar sedación y analgésia con opiáceos. recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • Evitar el uso de los medicamentos con paracetamol o acetaminofén en personas con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad a sus componentes. 
  • En casos de antecedentes de Síndrome de Stevens Johnson, Necrólisis Epidérmica Tóxica o Pustulosis Exantemática Generalizada Aguda con paracetamol o acetaminofén, restringir su uso. 
  • En caso de haber presentado reacción alérgica con medicamentos que presente componentes de acetaminofén o paracetamol, evitar su uso y generar nuevas alternativas de tratamiento. 
  • En caso de prurito, enrojecimiento, formación de vesículas o ampollas posteriores a la toma de los medicamentos relacionada con acetaminofén, informar al paciente la suspensión del medicamento y re-consultar para su respectivo seguimiento.
  • Reportar  los  eventos  adversos asociados a paracetamol o acetaminofén al Programa Nacional de Farmacovigilancia del INVIMA.
  • Se recomienda suspender la terapia con acetaminofén o paracetamol en los pacientes que presenten alteraciones hepáticas evidenciadas por pruebas de laboratorio o reacciones cutáneas severas atribuibles al tratamiento.
  • Se recomienda no exceder las dosis máximas de acetaminofén: 4 gramos/día en pacientes adultos y 75 miligramos/kg/día en niños.
  • Evitar el uso de los medicamentos con paracetamol o acetaminofén en pacientes con antecedentes de reacciones adversas de hipersensibilidad a sus componentes.
  • Se recomienda realizar ajuste de la dosis de acetaminofén en pacientes que presenten falla renal o enfermedad hepática, debido al incremento del riesgo de daño hepático, o el uso de otra alternativa terapéutica teniendo en cuenta el criterio médico.
  • Se recomienda a los profesionales de la salud informar a los pacientes sobre:
  • El riesgo de presentar los eventos descritos previamente, indicando las dosis máximas diarias a consumir.
  • La precaución con el uso de más de un producto que contenga el principio activo acetaminofén por el posible riesgo de sobredosificación ocasionando lesiones hepáticas y en algunos casos muerte.
  • El aumento del riesgo de lesión hepática por el consumo de bebidas alcohólicas concomitantemente con acetaminofén.
  • Reportar los eventos adversos asociados a paracetamol o acetaminofén en presentación como principio activo único o en combinaciones al Programa Nacional de Farmacovigilancia del INVIMA.
  • Analizada la información allegada por el Grupo de Farmacovigilancia en torno al estado del arte del principio activo Dipirona, la Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora recomienda unificar la información farmacológica para los productos que incluyan como principio activo dipirona, así:
  • Indicaciones: analgésico, antipirético de segunda línea en casos de dolor o fiebre moderados o severos que no han cedido a otras alternativas farmacológicas (analgésicos no narcóticos) y no farmacológicas.
  • Contraindicaciones:
    • Pacientes con hipersensibilidad conocida a dipirona o a otras pirazolonas o pirazolidinas (isopropilaminofenazona, propifenazona, fenazona o fenilbutazona), así como pacientes con hipersensibilidad a alguno de los excipientes. Esto incluye pacientes que han reaccionado, por ejemplo, con una agranulocitosis tras la utilización de alguna de estas sustancias.
    • Pacientes con síndrome conocido de asma por analgésicos o pacientes con intolerancia conocida a los analgésicos, del tipo urticaria-angioedema, es decir, pacientes con broncoespasmo u otras formas de reacción anafilactoide en respuesta a los salicilatos, paracetamol u otros analgésicos no narcóticos, como por ejemplo diclofenaco, ibuprofeno, indometacina o naproxeno.
    • Pacientes con porfiria.
    • Pacientes con deficiencia genética de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa (riesgo de hemólisis).
    • Pacientes con alteraciones de la función de la médula ósea (p.ej. después del tratamiento con agentes citostáticos) o enfermedades del sistema hematopoyético.
    • Tercer trimestre del embarazo.
    • Neonatos y lactantes menores de 3 meses o de menos de 5 kg de peso corporal, ya que no se dispone de experiencia sobre su utilización.
    • Lactantes menores de un año por vía intravenosa.
    • Pacientes con hipotensión arterial preexistente y una situación de circulación inestable.
    • Inyección intraarterial.
    • Úlcera péptica (de registro INVIMA).
    • Insuficiencia hepática o renal grave (de registro INVIMA).
  • Precauciones y Advertencias:
    • El uso intrahospitalario de dipirona requiere de programas institucionales de farmacovigilancia, con el objetivo de identificar y prevenir eventos adversos.
    • Uso pediátrico bajo responsabilidad del especialista (de registro INVIMA).
    • No se recomienda el uso concomitante con otro AINE.
    • El medicamento no debe ser empleado por más de una semana. Debe justificarse el empleo de dipirona durante un periodo superior a una semana.
    • Dipirona, derivado de la pirazolona presenta riesgo de choque y de agranulocitosis, que son raros pero que pueden poner en riesgo la vida.
    • Los pacientes que experimenten reacciones anafilactoides a Dipirona, también presentan un riesgo alto de reaccionar del mismo modo a otros analgésicos no narcóticos.
    • Los pacientes que muestran reacciones anafilácticas u otras reacciones inmunológicas a Dipirona (E.g. agranulocitosis) también presentan un alto riesgo de reaccionar del mismo modo a otras pirazolonas y pirazolidinas. 
    • Durante el tratamiento deberá hacerse control de cuadro hemático (de registro INVIMA).
    • Cuando aparezcan signos clínicos de agranulocitosis o trombocitopenia, se debe interrumpir inmediatamente la administración de Dipirona y se debe controlar el recuento sanguíneo (incluyendo la fórmula leucocitaria). No se puede esperar a disponer de los resultados de las pruebas analíticas para interrumpir el tratamiento.
    • En la elección de la forma de administración se debe considerar que la administración parenteral de Dipirona está asociado a un mayor riesgo de reacciones anafilácticas o anafilactoides.
    • El riesgo de posibles reacciones anafilactoides graves con Dipirona es claramente más elevado en pacientes con:
      • Síndrome de asma por analgésicos o intolerancia a los analgésicos del tipo urticaria-angioedema.
      • Asma bronquial, especialmente en presencia de rinosinusitis y pólipos nasales.
      • Urticaria crónica.
      • Intolerancia a colorantes (e.g. tartracina) y/o conservantes (e.g. benzoatos).
  • Intolerancia al alcohol. Estos pacientes reaccionan incluso a pequeñas cantidades de bebidas alcohólicas con síntomas como estornudos, lagrimeo y eritema facial intenso. Una intolerancia al alcohol de este tipo puede indicar un síndrome de asma por analgésicos no diagnosticado hasta la fecha.
  • Dipirona podría provocar reacciones de hipotensión. Estas reacciones pueden ser dependientes de la dosis y es más probable que se produzcan tras la administración parenteral que tras la administración enteral. El riesgo de experimentar este tipo de reacciones también se ve incrementado en caso de:
  • Una inyección intravenosa demasiado rápida.
  • Pacientes con, por ejemplo, hipotensión arterial preexistente, hipovolemia o deshidratación, inestabilidad circulatoria o insuficiencia circulatoria incipiente (e.g. en pacientes con ataque al corazón o politraumatismo).
  • Pacientes con fiebre alta.
La agencia reguladora local – INVIMA en relación al riesgo de presentar hemorragias graves con el uso de productos antiácidos de venta libre que contienen ácido acetil salicílico, recomienda: 
  • Recuerde informar a su paciente sobre la posibilidad de que el producto antiácido que consuma puede contener ácido acetil salicílico y que la acción de este principio activo es analgésica. 
  • Si su paciente presenta factores de riesgo como uso de corticoides, anticoagulantes u otros AINEs, consumo elevado de alcohol, antecedente de enfermedad acido-péptica o hemorragia gastrointestinal debe contraindicarle el uso de cualquier producto que contenga ácido acetil salicílico incluyendo antiácidos de venta libre
  • En caso de enfrentar un paciente con hemorragia o sangrado gastrointestinal, interrogue consumo de antiácidos de venta libre que contengan ASA, como ALKA-SELTZER o BONFIEST para Colombia.

Referencias

  1. INVIMA Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas. 

  2. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics [Internet]. McGraw-Hill; 2001 [cited 2015 Sep 7]. 2148 p. Available from: https://books.google.com/books?id=TPpiQgAACAAJ pgis=1

  3. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.). 

  4. Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.) [Internet]. McGraw Hill Mexico, 1; 3612 [cited 2015 Sep 7]. 3612 p. Available from: https://books.google.com/books?id=PiMnCgAAQBAJ pgis=1

  5. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015. 

  6. Home - MICROMEDEX® [Internet]. 2015 [cited 2015 Aug 25]. Available from: http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/

  7. Guía de práctica clínica para la detección temprana , aguda de intoxicación de pacientes. 2013. 

  8. Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud (CINETS). Guías de Práctica Clínica para la prevención , detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo , parto o puerperio [Internet]. Ministerio de Salud y Protección Social. 2013. 126 p. Available from: http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/Gu?a.completa.Embarazo.Parto.2013.pdf#search=control prenatal

  9. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias C, Centro Nacional de Investigación en Tecnologías en Salud C. Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis idiopática juvenil [Internet]. GPC. 2014. Ava. 

  10. Colombia. Guía de Práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoide [Internet]. Bogotá; 2014. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Artritis Reumatoidea/GPC AR PROFESIONALES DE LA SALUD-1. 

  11. Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias. Guía de práctica clínica del recién nacido sano. 2013. 358 p. 

  12. Guía Colombiana de práctica clínica del recién nacido prematuro [Internet]. [cited 2015 Sep 25]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF-Recursos/prematuros/GPC_Completa_Premat.pdf

  13. Dirección de Medicamentos y productos Biológicos- Farmacovigilancia. INFORMACION PARA PROFESIONALES DE LA SALUD - Acetaminofen. Alertas farmacovigilancia. 2014. 

  14. INVIMA. Alertas Farmacovigilancia - Información para profesionales - Búsqueda Por Principio Activo.