Formulario terapeutico nacional

Polienos

Descripción

Los polienos son antifúngicos obtenidos a partir de Streptomyces nodosus y/o Streptomyces noursei.
Estos agentes se unen a los esteroles, principalmente al ergosterol, de la membrana celular de los hongos; abriendo así un poro por el que se escapan algunas sustancias como electrolitos, minerales y nutrientes; como consecuencia, el hongo muere.
Los agentes incluidos en este grupo son la anfotericina B y la nistatina:

La anfotericina B es activa contra Candida spp, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidioides braziliensis, Aspergillus spp, Blastomyces, y los hongos causantes de la mucormicosis.
La nistatina es activa únicamente contra Candida spp. Este medicamento no se absorbe después de su administración oral, vaginal o dérmica. Es mucho más tóxica que la anfotericina B; debido a ello, no se administra por vía parenteral (1,2).

Resistencia:

La anfotericina B es el antifúngico con mayor espectro disponible hasta el momento. A pesar de su amplio uso, pocas especies muestran resistencia intrínseca y sólo excepcionalmente se desarrolla resistencia secundaria.
Se han descrito algunas especies resistentes como Aspergillus terreus, Trichosporon asahii, Scedosporium spp., Paecilomyces lilacinus y algunas cepas de Fusarium spp.
Los hongos que tienen resistencia a este medicamento principalmente la desarrollan al disminuir la cantidad de ergosterol presente en la membrana celular. Otro mecanismo propuesto es el aumento de la actividad de las catalasas con lo que se disminuye el daño oxidativo inducido por la anfotericina B (2).

Lugar en la terapéutica

Anfotericina B:

La anfotericina B sigue siendo el antifúngico con mayor espectro de actividad del que se dispone en la actualidad.
Debido a su gran potencial tóxico y a la alta incidencia de reacciones adversas graves y molestas, se debe utilizar únicamente en infecciones sistémicas graves causadas por hongos o levaduras sensibles.
La anfotericina B tiene también actividad anti protozoaria y se usa como medicamento alternativo al antimoniato de meglumina en caso de leishmaniasis mucocutánea y visceral.
Las fórmulas lipídicas de anfotericina B se han desarrollado para intentar minimizar la toxicidad renal y reacciones tóxicas agudas. Sin embargo, no está demostrado que sean superiores a la formulación convencional cuando esta última se administra en circunstancias óptimas.
Se recomienda las formulaciones lipídicas en infecciones micóticas sistémicas que no responden a la formulación convencional o cuando la nefrotoxicidad impide el uso de la formulación convencional.

Nistatina:

Este medicamento no se absorbe después de su administración oral, vaginal o dérmica. Es mucho más tóxica que la anfotericina B; debido a ello, no se usa para el tratamiento de micosis sistémicas.
Se usa localmente en infecciones de la mucosa oral causadas por Candida, por vía oral en infecciones gastrointestinales por Candida y tópicamente en la candidiasis cutánea con el fin de eliminar la fuente de contaminación gastrointestinal.
También se utiliza por vía vaginal para el tratamiento de infecciones en esa zona. Para esta indicación, los azoles son mucho más efectivos (1,2,3).

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a cualquiera de los medicamentos de este grupo.

Precauciones

Anfotericina B:

Se recomienda administrar una dosis de prueba (5 mg) antes de iniciar la perfusión IV a fin de detectar una posible reacción anafiláctica.
Por su potencial nefrotóxico es importante una hidratación adecuada y suficiente.
Se recomienda monitorear de cerca la función renal (3).

Las precauciones de cada agente se mencionan en cada monografía específica.

Seguridad

		No se dispone de datos clínicos adecuados sobre el uso de amfotericina B en mujeres embarazadas. En los estudios de toxicidad reproductiva con amfotericina B en ratas y conejos no se observaron signos de embriotoxicidad, fetotoxicidad o teratogenia. A pesar de ello, sólo debe ser administrado a mujeres embarazadas, cuando el posible efecto beneficioso del tratamiento supere los posibles riesgos para el feto (6).
		Se desconoce si la amfotericina B se excreta en la leche materna. Por tanto, se recomienda interrumpir la lactancia durante el tratamiento (6).
		Es un medicamento hepatotóxico, se debe usar con precaución en esta población (5).
		Se debe ajustar la dosis en esta población (5). Medicamento nefrotóxico, usar con precaución en esta población (5).
		No se debe ajustar la dosis en esta población (5). Usar con precaución de acuerdo con las funciones hepática, renal y comorbilidades del paciente.
	Fármaco-fármaco: La anfotericina B aumenta el efecto de aminoglucósidos, colistimetato, ciclosporina, flucitosina y galio. El efecto de anfotericina B puede ser aumentado por los corticosteroides. El efecto de la anfotericina B puede ser disminuido por los antifúngicos azólicos (4,5).

Información en el contexto local

La guía para la atención clínica integral del paciente con Leishmaniasis, recomienda (7):

Es poco probable que un solo medicamento sea efectivo para todas las formas clínicas de la leishmaniasis.
Para seleccionar el tratamiento hay que considerar:

La farmacocinética variable del medicamento en las formas visceral y cutánea.
La variación intrínseca en la sensibilidad de las más de 20 especies que infectan a humanos y la resistencia adquirida a los antimoniales.
Forma clínica de la enfermedad.
Región geográfica ( especie de parasito involucrada).
Enfermedad subyacente( Inmunosupresión, Ej VIH/SIDA).
Medicamento adecuado.
Disponibilidad de medicamentos.

El Comité de Expertos en Leishmaniasis de la Organización Mundial de la Salud, reunido en 2010, ha recomendado una reorientación en el tratamiento de las leishmaniasis.
Recomienda como opción inicial para el tratamiento de las formas cutáneas el uso de terapias locales: antimoniales intralesionales, termoterapia y antimicóticos y como segunda opción medicamentos sistémicos como sales antimoniales, pentamidina, miltefocina y antimicóticos, teniendo en cuenta la especie parasitaria, el número de lesiones, el tipo y ubicación de esta.
Los objetivos del tratamiento son:

Prevenir mortalidad (LV).
Prevenir morbilidad (LC).
Acelerar la curación clínica.
Reducción de cicatrices.
Curación parasitológica.
Prevenir recidivas.
Prevenir diseminación.
Evitar resistencia.

En el primer nivel de atención está indicado el tratamiento a los pacientes con confirmación parasitológica suministrando los medicamentos de primera elección en pacientes que NO presenten alteraciones cardíacas, hepáticas o renales.
A todo paciente que inicie tratamiento etiológico, el médico tratante debe realizarle un seguimiento y supervisión clínica semanal durante el período que dure el tratamiento. Durante este es conveniente averiguar la aparición de reacciones al medicamento y la presentación de signos clínicos de alteración hepática, renal o cardiaca. Igualmente, la progresión en la respuesta clínica.
Debido a potencial toxicidad de antimonio pentavalente sobre el hígado, páncreas, riñón y corazón, se debe:

Realizar electrocardiograma previo al inicio del tratamiento en pacientes mayores de 45 años o pacientes de cualquier edad con alguna comorbilidad.
Solicitar aminotransferasas (TGO y TGP), amilasa, lipasa, creatinina y uroanálisis y repetir estas pruebas entre el día 7 y 10 de tratamiento que es cuando se presentan las mayores alteraciones.
Si se presentan alteraciones se debe hacer seguimiento de estas hasta su normalización.
A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar prueba de embarazo independientemente del tratamiento que se vaya a administrar se debe garantizar que la paciente utilice un método de planificación efectivo durante el tratamiento y hasta tres meses después de haberlo terminado.
El tratamiento en todas las formas clínicas de la leishmaniasis siempre debe ser supervisado y suministrado por personal de salud.
Los medicamentos antileishmaniasicos están contraindicados en mujeres embarazadas o en etapa de lactancia.

Medicamentos de segunda elección:

Anfotericina B:

La anfotericina B es un antibiótico poliénico derivado del Steptomyces nodosus utilizado para el manejo de micosis subcutáneas y profundas y útil en casos de leishmaniasis visceral y mucosa cuando no hay respuesta o no se pueden utilizar los antimoniales pentavalentes.
Está indicado en el tratamiento de Leishmaniasis visceral o mucosa en pacientes que tienen contraindicaciones o que fallan el tratamiento con antimonios pentavalentes.
No se debe usar en pacientes con hipersensibilidad conocida a alguno de sus componentes, patologías renales (nefrotóxico), patologías hepáticas (hepatotóxico), embarazo.

Con base en la recomendación emitida por la Agencia Nacional de Seguridad de Medicamentos y Productos Sanitarios (ANSM), sobre el riesgo de ocurrencia de errores de medicación con diferentes formulaciones de anfotericina B, el INVIMA informa (8):

Se han presentado casos de errores en la prescripción, dispensación, preparación o administración de la anfotericina B con las diferentes formulaciones ya sea convencional, liposomal o lipídica, estos errores se refieren principalmente a la administración de la formulación convencional en dosis y velocidad de administración correspondientes a las formulaciones liposomal y lipídica, ocasionando sobredosis de anfotericina B, que puede causar graves problemas cardíacos o renales.
Con base en lo anterior, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos–Invima, recomienda tomar las siguientes medidas, con el fin de minimizar los riesgos asociados al consumo de anfotericina B:

Medidas para los profesionales de la salud:

Ninguna de las formulaciones con anfotericina B, sea convencional, liposomal o lipídica, son intercambiables entre sí, debido a que las formulaciones liposomal y lipídica, se recomiendan cuando se tiene una nefrotoxicidad preexistente ya que muestran concentraciones renales más bajas que las convencionales, adicionalmente difieren en su reconstitución y en su administración por infusión intravenosa a velocidades especificas así como difieren en su distribución y eliminación.
La prescripción de la anfotericina B además de su denominación común internacional, debe ser especificando su formulación (convencional, liposomal o lipídica) o su marca, para evitar cualquier confusión entre las diferentes formulaciones.
Para evitar errores en la prescripción, dispensación, preparación y administración del medicamento, es importante realizar doble chequeo confirmando que el medicamento, la dosis, la vía de administración, la dilución, la velocidad de infusión y el equipo de infusión sean los correctos.
No mezclar la anfotericina B con otros medicamentos o electrolitos.

Medidas para la comunidad en general:

Participe activamente en los programas de seguridad del paciente y en sus diferentes estrategias para evitar errores relacionados con la utilización de los medicamentos, como por ejemplo en la realización del doble chequeo que realiza el personal de salud confirmando que el medicamento, la dosis, la vía de administración, la dilución, la velocidad de infusión y el equipo de infusión sean los correctos, siendo usted parte del proceso de su propia seguridad como paciente.
Recuerde que es su derecho conocer sobre los medicamentos que le están administrando durante una hospitalización, pero es su deber indagar permanentemente sobre estos.

Referencias

Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill; 2001. 2148 p.
Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.). McGraw Hill Mexico, 1; 3612. 3612 p.
YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.
Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.
Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Ficha técnica: Anfotericina B [Internet]. 2017. Available from: https://www.aemps.gob.es/cima/dochtml/ft/60945/FichaTecnica_60945.html
Ins. Guía para la atención clinica integral del paciente con Leishmaniasis. 2010;1–58. Available from: http://www.ins.gov.co/temas-de-interes/Leishmaniasis viceral/02 Clinica Leishmaniasis.pdf
INVIMA C revisora de medicamentos. Alerta sanitaria: errores de medicación asociados a las diferentes presentaciones disponibles de anfotericina B [Internet]. 2018. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/2017/IPSPC-Anfotericina.pdf