Formulario terapeutico nacional

Soluciones para nutrición parenteral

Descripción

La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes por vía parenteral con el fin de mantener una situación nutricional adecuada en los pacientes que no pueden o no deben alimentarse por vía digestiva (1).
Como la nutrición enteral puede ser administrada como complemento o como única fuente de requerimientos corporales (nutrición parenteral total o NPT). Normalmente se administra a través de un cáteter venoso central; sin embargo se ha incrementado el uso de venas periféricas para alimentación a corto plazo. La formulación de la nutrición debe ajustarse a las necesidades del paciente. La solución debe proveer suficiente energía para cubrir el gasto energético en reposo (aproximadamente 25 cal/kg en el adulto promedio) (2).
Los principales componentes de la NPT son:

Dextrosa: la dextrosa es el carbohidrato de primera elección para uso en nutrición parenteral. Generalmente se formula partiendo de la dextrosa en agua destilada al 50%; aunque, en algunos casos, se pueden utilizar soluciones de menor concentración con el fin de disminuir la osmolaridad final de la nutrición parenteral. La glucosa es la principal fuente de energía de las células del organismo; también constituye una de las reservas de energía de primera elección en forma de glucógeno (3).
Aminoácidos: el aporte de nitrógeno se realiza a través de la mezcla de distintos aminoácidos puros cristalizados cuya composición es variable (modelo de Rose, modelo plasmático, modelo huevo-patata, etc.) y pueden contener, además, electrólitos. Todas las fórmulas para adultos contienen los aminoácidos esenciales (isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptófano y valina), mientras que las de los niños contienen, además, histidina y arginina, esenciales en esta edad. Los aminoácidos esenciales representan aproximadamente el 50% de los aminoácidos totales y debe evitarse el déficit de alguno de ellos, ya que impediría el anabolismo proteico aunque exista exceso de todos los demás (1).

Las fórmulas habituales de aminoácidos libres no contienen glutamina debido a su mala solubilidad e inestabilidad; aunque este aminoácido no es esencial, se ha sugerido que podría mejorar las situaciones hipercatabólicas, ya que desempeña un papel central en el metabolismo del enterocito, del hepatocito y del músculo (1,2).
Emulsiones lipídicas: estas emulsiones aportan lípidos en forma de triglicéridos. Los ácidos grasos utilizados en estas emulsiones provienen de 4 aceites principalmente:

Aceite de soya: provee ácido linoléico y linolénico (cadena larga, poliinsaturados, omega 6 y 3 respectivamente).
Acetite de coco: provee principalmente ácido mirístico y palmítico (saturados de cadena media).
Aceite de oliva: provee principalmente ácido oleico (cadena larga, trans, mono insaturado, omega 9).
Aceite de pescado: provee principalmente EPA y DHA (cadena larga, poliinsaturados, omega 3). (3).

Fórmula estándar de nutrición parenteral: contiene una solución de aminoácidos al 3,5% (35 g de proteína/L) y glucosa al 25% (250 g/L), de la que, si se administran 2 L/día, representa 1 g de proteína/kg de peso y 1.700 kcal (24 kcal no proteicas/g de proteína) a una persona de 70 kg de peso. Al añadir 500 mL/día de una solución lipídica al 10 % se aumentan las kilocalonas no proteicas a 2.250 (32 kcal no proteicas/g de proteína). Los preparados de alta densidad calórica contienen aminoácidos al 5% y glucosa al 35% (1).
La nutrición parenteral también debe satisfacer las necesidades del paciente de electrólitos esenciales como el sodio, el potasio, el magnesio, el bicarbonato y el calcio (así como el fosfato, ya que la infusión de glucosa puede provocar hipofosfatemia) y, especialmente si el tratamiento es prolongado, vitaminas y oligoelementos

Los oligoelementos o elementos traza son sustancias inorgánicas encontradas en pequeñas cantidades en los tejidos y requeridas para diversos procesos metabólicos. Junto con las vitaminas que a veces se conocen como micronutrientes. Los elementos considerados esenciales son el cromo, cobre, flúor, yodo, hierro, manganeso, molibdeno, selenio y zinc. La mayoría de los otros oligoelementos esenciales son cofactores para diversas enzimas (2).
Las vitaminas son sustancias orgánicas requeridas por el cuerpo en pequeñas cantidades para diversos procesos metabólicos. La mayoría no se sintetizan en el cuerpo, o se sintetizan en cantidades pequeñas o insuficientes. Las vitaminas a veces se clasifican como solubles en lipidos o solubles en agua. Las sustancias de los grupos vitamina A, D, E y K son generalmente liposolubles, y la biotina, el ácido fólico, la niacina, el ácido pantoténico, las vitaminas B1, B2, B6 y B12 y las sustancias de vitamina C son generalmente solubles en agua (2).

Lugar en la terapéutica

Las indicaciones de soporte nutricional pueden incluir inconsciencia, obstrucción o incapacidad para tragar, enfermedad inflamatoria intestinal, fístula, síndrome de intestino corto, además de debilidad y malnutrición asociadas con trauma, cirugía o enfermedad maligna. Si es posible, el soporte nutricional debe ser por la vía enteral; ya que es más fácil, más fisiológico y menos propenso a las complicaciones que la vía parenteral (2).
La alimentación parenteral conlleva un mayor peligro de infección, porque para ella se necesita un acceso venoso y también muestra una mayor propensión a producir hiperglucemia (4).
Por lo común la nutrición parenteral como tratamiento único se necesita sólo en casos de disfunción intestinal grave por íleo adinámico duradero, obstrucción o pancreatitis hemorrágica profunda. En el paciente en estado crítico la alimentación adecuada por medio de nutrición parenteral que comienza en las primeras 24 h de la atención, mejora las cifras de mortalidad y es más eficaz que la nutrición enteral tardía (4).
Durante la nutrición parenteral, 10 a 16% de las calorías debe proveerse en forma de aminoácidos para lograr el máximo beneficio (cerca de 2 a 3 g/kg/día en lactantes y 1,5 a 2,5 g/kg/día del peso corporal ideal en pacientes mayores). Las excepciones comprenden pacientes con disfunción renal o hepática (en los que está indicada menos proteína) o en tratamiento por traumatismo grave, lesiones cefálicas o sepsis (cuando puede estar indicada más proteína) (5).
Cuando el paciente mejore, se debe pasar paulatinamente a la vía oral o enteral, antes de suspender la nutrición parenteral, ya que, si esta se ha mantenido durante mucho tiempo, el epitelio intestinal estará atrofiado y necesitará cierto tiempo para normalizar su función (1).
Las mezclas de nutrición parenteral deben proveer la cantidad de energía necesaria para el pacientes de acuerdo con su gasto energético total (es decir el basal más el aumento que se requiere para poder responder a los diferentes tipos de estrés a los que el paciente está sometido). Adicionalmente, este aporte de energía debe estar distribuido entre los 3 macronutrientes de forma tal que se adecue a las necesidades del paciente de acuerdo con su metabolismo y el metabolismo de respuesta a las diferentes situaciones clínicas que se puedan presentar; logrando así, disminuir el catabolismo propio de las condiciones de salud en las que la nutrición parenteral está indicada (3).
Los pacientes adultos con soporte nutricional parenteral exclusivo o mixto, especialmente aquel de larga duración, están en riesgo de desarrollar síndromes de deficiencia de todas las vitaminas con todas sus complicaciones; debido a ello, se recomienda la adición diaria de multivitaminas a las mezclas de nutrición parenteral así como también, se recomienda protegerlas de la luz para evitar que se degraden en la bolsa y no puedan ser utilizadas por el paciente (6).
Los requerimientos de trazas varían si el paciente es un neonato, un niño o un adulto. Los neonatos, en razón a su metabolismo, tienen requerimientos por kg de peso mayores que los de los adultos; como consecuencia, los preparados de trazas usados en neonatos tienen una composición cuantitativa, y en algunos casos cualitativa, diferente. Se recomienda el uso de las fórmulas especiales para neonatos y niños siempre en esta población (6).

Contraindicaciones

Aminoácidos:

Historia de hipersensibilidad a cualquier aminoácido a las soluciones de aminoácidos para nutrición parenteral.
Coma hepático.
Errores innatos del metabolismo de algún aminoácido.

Dextrosa:

Historia de hipersensibilidad al maíz o productos derivados del maíz.
Anuria.
Coma hepático.

Lípidos:

Historia de hipersensibilidad al huevo o a cualquiera de los aceites que componen la emulsión (pescado, oliva, soya o coco).
Pancreatitis con hiperlipemia.
Trombocitopenia.
Hiperlipidemia patológica (5,7).

Micronutrientes:

Historia de reacciones de hipersensibilidad a cualquier traza o vitamina; especialmente tiamina.
Pacientes con signos de toxicidad a estos compuestos.
La administración de manganeso y el cobre está contraindicada en pacientes con patologías de la vía biliar (7).

Las contraindicaciones específicas de cada medicamento se encuentran en su monografía respectiva.

Efectos adversos

Los principales efectos adversos asociados a la nutrición parenteral son:

Relacionadas con la inserción o el mantenimiento del catéter: neumotórax, lesión del plexo nervioso o de la arteria subclavia, obstrucción del catéter, trombosis, sepsis, etc.
Reacciones anafilactoides, al iniciar la infusión de soluciones lipídicas.
Complicaciones metabólicas: hiperglucemia, que se evita mediante administración de insulina o reducción del ritmo de infusión de la glucosa; hipoglucemia, que aparece cuando se interrumpe de forma brusca la infusión de una solución rica en glucosa; trastornos electrolíticos, especialmente el déficit de K y P en las fases anabólicas, ya que se trata de iones intracelulares; hiperlipemia, si se inyectan lípidos a excesiva velocidad; trastornos de las pruebas de función hepática, de etiopatogenia oscura, y el hígado graso, cuando se infunden hidratos de carbono en exceso de los requerimientos calóricos; empeoramiento de la insuficiencia respiratoria, cuando la fuente calórica es, sobre todo, glucosa; acidosis metabólica, si las soluciones de aminoácidos no contienen soluciones electrolíticas con poder tampón; pérdida de masa ósea; formación de barro biliar, que puede evolucionar hacia la litiasis. Es necesario realizar un control periódico de todos estos parámetros (1).

Los efectos adversos de cada componente se encuentra en su monografía específica.

Precauciones

Aminoácidos:

Las soluciones de aminoácidos deben administrarse como parte de una mezcla de nutrición parenteral balanceada y calculada para cubrir los requerimientos energéticos del paciente. Estas soluciones son altamente osmolares, razón por la cual, no se recomienda su administración sin previa dilución con los nutrientes adecuados.
Esta solución puede contener electrolitos y trazas de aluminio. Se recomienda descontar el aporte de electrolitos del aporte diario total y, en nutriciones parenterales de larga duración, monitorear de cerca la aparición de signos de toxicidad al aluminio.
El aporte de aminoácidos debe ser suficiente para que el balance de nitrógeno del paciente sea adecuado. Las soluciones de aminoácidos no deben administrase como única fuente de nutrientes.
Algunos aminoácidos son fotosensibles. Las mezclas de nutrición parenteral que contengan soluciones de aminoácidos, deben ser protegidas de la luz.
Úsese con precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, pacientes con falla hepática y/o renal e hiperamonemia.
Las soluciones de aminoácidos para adultos no debe usarse en neonatos y lactantes.

Dextrosa:

Las soluciones hipertónicas de dextrosa (más del 10%) deben administrase siempre por un catéter central.
La administración a velocidades de infusión altas puede producir hiperglicemia, glucosuria, desequilibrios electrolíticos, deshidratación, síndrome hiper osmolar, coma y muerte. Están en mayor riesgo de estas complicaciones en los pacientes con uremia crónica e intolerancia a los carbohidratos.
La administración de soluciones de dextrosa hiper osmolares a grandes velocidades en los neonatos de bajo y muy bajo peso al nacer puede generar hemorragias intracerebrales. Se recomienda diluir la dextrosa mínimo hasta el 20% y administrar por un catéter central a una velocidad que no exceda los 12 mg/kg/min.
Los aumentos rápidos en el aporte de dextrosa pueden inducir cambios en la osmolaridad plasmática de los neonatos pretérmino; estos cambios bruscos de osmolaridad pueden producir daño cerebral. Se recomienda hacer pequeños incrementos de la infusión de dextrosa para evitar esta complicación.
Suspender la infusión de dextrosa abruptamente puede causar hipoglicemia de rebote. Se recomienda disminuir el goteo de la nutrición parenteral a la vez que se aumenta la vía enteral y no suspenderla totalmente hasta que el paciente tolere una cantidad adecuada de nutrición enteral.
Las soluciones de dextrosa para uso parenteral pueden contener aluminio. Se debe vigilar en los pacientes con falla renal y en los neonatos la aparición de signos de toxicidad a este metal, sobre todo si la nutrición parenteral se administra por periodos prolongados.

Lípidos:

Se han reportado algunas muertes de neonatos tras la infusión de emulsiones grasas; estas muertes se han asociado a la acumulación intravascular de grasas en los pulmones. Debido a ello, las emulsiones lipídicas deben ser administradas con precaución, respetando las dosis máximas, la infusión en 24 horas y las condiciones de estabilidad fisicoquímica de las micelas grasas.
En los neonatos pretérmino se recomienda monitorear de cerca los triglicéridos plasmáticos porque ellos tienen una menor capacidad de aclaramiento de los triglicéridos administrados por vía parenteral. También se recomienda controlar frecuentemente la función hepática y el conteo de plaquetas en estos pacientes.
Las emulsiones lipídicas para uso parenteral pueden contener aluminio. Se debe vigilar en los pacientes con falla renal y en los neonatos la aparición de signos de toxicidad a este metal, sobre todo si la nutrición parenteral se administra por periodos prolongados.
La adición de lípidos a las mezclas de nutrición parenteral puede mimetizar la presencia de cualquier precipitado. Se recomienda seguir estrictamente los lineamientos de estabilidad fisicoquímica y el orden de mezcla para evitar cualquier precipitado. Igualmente, se recomienda observar la mezcla durante todo el tiempo que demore la administración y suspender al más mínimo indicio de incompatibilidad fisicoquímica (precipitación, cremado, floculación).
Usar con precaución en pacientes con daño hepático severo, patologías pulmonares, anemia, desordenes de la coagulación y en aquellos que tengan factores de riesgo de embolia grasa.
Usar con precaución en pacientes con colestásis y en aquellos que estén en riesgo de sufrirla. Si se diagnostica colestásis durante el soporte nutricional parenteral, el aporte de grasas debe ser temporalmente disminuido o suspendido (5,7).

Vitaminas:

Los preparados de vitaminas contienen entre 10 y 15 vitaminas o más. Para poder dosificarlas de una forma segura, se debe tomar como base para la dosificación solamente una de ellas. En el caso de las vitaminas olesolubles, la dosificación se debe hacer de acuerdo con el contenido y la dosis de vitamina A (por ser la más tóxica). En el caso de las hidrosolubles, la dosificación se debe hacer de acuerdo con el contenido y la dosis del ácido fólico (por ser el que desarrolla deficiencia más rápidamente).
Los preparados de vitaminas olesolubles o mezclas de vitaminas olesolubles e hidrosolubles que vienen para administración parenteral pueden contener polisorbatos, tweens y otros tensioactivos que pueden ser tóxicos. Cuando estos tensioactivos son administrados por vía parenteral a neonatos y lactantes, pueden producir el síndrome E-ferol caracterizado por trombocitopenia, falla renal, hepatomegalia, colestásis, ascitis, hipotensión, acidosis metabólica y daño cerebral. Se recomienda usar con precaución estos preparados en esta población.
Algunas vitaminas son fotosensibles, se recomienda protegerlas de la luz durante su administración parenteral.
La administración de dosis altas de vitamina E por vía oral a neonatos se ha asociado a la aparición de enterocolitis necrotizante.
En los pacientes con falla renal se debe ajustar la dosis.
En los pacientes malnutridos o desnutridos se debe asegurar la homeostasis de las vitaminas antes de iniciar la administración de nutrientes por cualquier vía; esto con el fin de asegurar un correcto aprovechamiento de los nutrientes.

En razón a que las concentraciones séricas de vitaminas no son fáciles de obtener y no en todos los casos muestran un panorama real de la homeostasis de las mismas; se recomienda, durante todo el tiempo en el que se suplementen monitorear los signos de toxicidad. Los más comunes son los siguientes:

Vitamina A: disfunción hepática.
Vitamina D: osteomalacia, enfermedad metabólica ósea.
Vitamina E: disfunción plaquetaria.
Vitamina C: náusea, vómito, nefrolitiasis (precipitación de oxalato de calcio) (2, 7 10).

Elementos traza:

Los preparados de elementos traza para uso parenteral tienen entre 4 y 9 elementos traza. Para poder dosificarlos de una forma segura, se debe tomar como base para la dosificación solamente uno de ellos. Se recomienda que se dosifique de acuerdo a la dosis y contenido de zinc de la preparación.
En los pacientes malnutridos o desnutridos se debe asegurar la homeostasis de las trazas antes de iniciar la administración de nutrientes por cualquier vía; esto con el fin de asegurar un correcto aprovechamiento de los nutrientes.
Se debe tener la precaución de utilizar los preparados para niños en esta población y los de adultos en adolescentes y adultos. No hacerlo, puede causar intoxicaciones o deficiencias, sobre todo en los niños, porque la proporción de cada traza en los preparados está dada de acuerdo con las recomendaciones diarias de cada uno de ellos.

En razón a que las concentraciones séricas de trazas no son fáciles de obtener y no en todos los casos muestran un panorama real de la homeostasis de las mismas; se recomienda, durante todo el tiempo en el que se suplementen monitorear los signos de toxicidad. Los más comunes son los siguientes:

Selenio: irritabilidad, alopecia, náusea, fatiga y alteraciones en las uñas.
Zinc: vértigo, nausea, malestar estomacal, inmunosupresión, visión borrosa, taquicardia, hipotermia.
Manganeso: síndrome extra piramidal, alucinaciones, hepatotoxicidad.
Cromo: nefrotoxicidad.
Cobre. nefro y hepatotoxicidad, dolor abdominal.
Molibdeno: signos de deficiencia de cobre.
Iodo: hipo o hipertiroidismo, sabor metálico, salivación aumentada, migraña, lesiones cutáneas similares al acné.
Hierro: estreñimiento, vómito, fiebre, dolor articular, linfoadenopatías.
Los preparados que contengan cobre no deben ser administrados a pacientes con la enfermedad de Wilson.
Algunas trazas pueden acumularse en el organismo en pacientes con falla renal, hepática y en pacientes con obstrucción biliar.
En los pacientes con colestásis y otras patologías de la vía biliar (atresia, obstrucción etc) se debe restringir el uso de cobre y manganeso.
Administrar zinc sin cobre y viceversa puede llevar a la depleción de los dos micronutrientes. Se recomienda administrar concomitantemente.
Los preparados multitraza pueden contener aluminio; el uso prolongado de ellos, puede producir signos de toxicidad por este metal. Los pacientes en mayor riesgo son los neonatos y los pacientes con falla renal (3,5,6).

L-alanil glutamina:

Deben controlarse los niveles de electrólitos séricos, la osmolaridad sérica, el balance hídrico, el equilibrio ácido-base así como los tests de función hepática (fosfatasa alcalina, ALT, AST) y los posibles síntomas de hiperamonemia.
La experiencia sobre el uso de alanil-glutamina durante períodos superiores a nueve días es limitada.
Tras la infusión intravenosa del producto, se puede desarrollar urticaria incluso sin tener alergias a los componentes de la solución. Una razón podría ser urticaria por frío causada por soluciones para infusión frías; por lo tanto, se recomienda realizar la perfusión de soluciones a temperatura ambiente (8).

Seguridad

		Los macronutrientes se consideran seguros durante el embarazo. Las multivitaminas se encuentran contraindicadas, mientras que los oligoelementos y la glutamina pueden utilizarse una vez evaluado cuidadosamente el riesgo - beneficio del tratamiento (7,8,9). La información de cada medicamento se encuentra en su monografía específica.
		Los macronutrientes se consideran seguros durante la lactancia; micronutrientes y glutamina deben emplearse con precaución (7,9).
		Con algunos principios activos pueden ser necesarios ajustes de dosis y/o precauciones especiales (7). La información específica se incluye en la monografía de cada producto.
		Con algunos principios activos pueden ser necesarios ajustes de dosis y/o precauciones especiales (7). La información específica se incluye en la monografía de cada producto.
		Con algunos principios activos pueden ser necesarios ajustes de dosis y/o precauciones especiales (7). La información específica se incluye en la monografía de cada producto.
	Interacciones: Los problemas de incompatibilidad fisicoquímica son importantes cuando se administran estos macronutrientes a los pacientes. Antes de administrar cualquier medicamento en Y se debe corroborar su compatibilidad con la mezcla de nutrición parenteral que se está administrando (8). Las interacciones de cada medicamento se encuentran en su monografía específica.

Información en el contexto local

La guía de práctica clínica (GPC) del recién nacido prematuro, recomienda (10):

La evidencia sugiere que la alimentación parenteral temprana y agresiva mejora la incorporación de proteína y el crecimiento somático en los prematuros, hasta su egreso de la unidad neonatal, sin aumentar la mortalidad o las complicaciones frecuentes asociadas con la prematurez. Calidad de la evidencia: baja.
En los prematuros en quienes no se indique inicio temprano y aporte suficiente de alimentación enteral u oral, se sugiere iniciar dentro de las primeras 24 horas de vida un esquema agresivo de nutrición parenteral: aporte elevado de proteínas y lípidos y suficientes carbohidratos. Esta conducta puede acortar el tiempo necesario para llegar al periodo de crecimiento estable sin incrementar riesgos. Recomendación débil a favor de la intervención.

Referencias

J, Florez; J, Armijo; A M. Farmacología Humana. 3a Edición. Barcelona - España: Masson, S.A.; 1997. 1273 p.
Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.
Bozzetti F, Forbes A. The ESPEN clinical practice guidelines on Parenteral Nutrition: Present status and perspectives for future research. Clin Nutr [Internet]. Elsevier Ltd; 2009;28(4):359–64. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0261561409001113
Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.). McGraw Hill Mexico, 1; 3612. 3612 p.
Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1
Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G, et al. JOURNAL OF PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION Safe Practices for Parenteral Nutrition. 2004;28(6).
Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios - AEMPS.
INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS; Centro Nacional de Investigación en Evidencia Centro Nacional de Investigación en Evidencia. Guía de práctica clínica del recién nacido prematuro [Internet]. 2013. (Guía No 4). Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_rnp/gpc_rnp.aspx