Antiinflamatorios no esteroideos

Descripción

  • Los antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos son un grupo heterogéneo de medicamentos, con características y estructuras química diferentes pero que comparten algunas características terapéuticas y efectos adversos que permiten clasificarlos juntos. La molécula prototipo para este grupo de medicamentos es el ácido acetil salicílico.
  • Los medicamentos de este grupo actúan principalmente al inhibir la producción de prostaglandinas en diferentes etapas de la cascada de los autacoides. Se pueden clasificar principalmente por la acción que ejercen y químicamente. así:
    • Clasificación por acción: los medicamentos incluidos en este grupo, al inhibir la producción de prostaglandinas, producen clasificarse por la acción que producen así:
      • Antipiréticos: el efecto antipirético está dado por la inhibición de la producción de PGE2 en el centro termorregulador del organismo (hipotálamo). La potencia antipirética de diversos medicamentos guarda estrecha relación con la inhibición de la cicloxigenasa cerebral, debido a esto el acetaminofén que es un antiinflamatorio débil es un antipirético potente por que inhibe la COX3, ubicada principalmente en el sistema nervioso central; sin embargo algunos inhibidores de la COX2 también tienen un efecto antipirético adecuado.
      • Antiinflamatorios: el afecto antiinflamatorio se observa como consecuencia de inhibir la producción de prostaglandinas y otras citoquinas en todo el organismo. Cada uno de los medicamentos incluidos en este grupo tiene un poder antiinflamatorio diferente que va desde los de menor poder como el acetaminofén, hasta los más potentes como los oxicams (piroxicam, meloxicam etc.).
      • Analgésicos: los AINEs generalmente son clasificados como analgésicos de potencia media; sin embargo, la potencia analgésica debe ser evaluada teniendo en cuenta el tipo de dolor que se va a manejar así como su intensidad. Por ejemplo los AINEs son agentes muy útiles para manejar situaciones de dolor en las que la inflamación ha aumentado la sensibilidad de los receptores de dolor y estos reaccionan más violentamente a estímulos que de otra manera serían indoloros.
    • Clasificación química: los medicamentos de este grupo se clasifican químicamente así:

Lugar en la terapéutica

Fiebre: 
  • En general, los episodios febriles son autolimitados y la mayoría de niños tolera fácilmente temperaturas tan altas como 39º C.
  • En ausencia de signos de peligro, la fiebre es relativamente inofensiva y puede incluso mejorar la respuesta inmunológica del organismo a la infección.
  • En la población pediátrica se justifica su tratamiento únicamente con el objetivo de disminuir el malestar, facilitar el descanso y sueño o facilitar una mejor alimentación; en este caso, el tratamiento con un antipirético (acetaminofén) es la  alternativa más eficaz.
  • Los medios físicos no se recomiendan como terapia inicial ni única en el manejo de la fiebre, sino solamente como medida complementaria (paños de agua tibia) después de la administración de un antipirético y si no incomodan al niño.
  • Si está indicado tratar la fiebre, el acetaminofén por vía oral es el medicamento de elección. El ibuprofeno es igual de eficaz pero conlleva un mayor riesgo de efectos adversos; se han reportado problemas renales graves con el uso de ibuprofeno, especialmente en niños con deshidratación. Por lo tanto, el ibuprofeno está contraindicado en niños con deshidratación, diarrea e insuficiencia renal. También se debe evitar el uso de ibuprofeno en pacientes con varicela debido a un riesgo incrementado de complicaciones cutáneas severas.
  • No se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico en el manejo de la fiebre.  En niños con infecciones virales (influenza y varicela) el ácido acetilsalicílico está contraindicado debido al riesgo incrementado de Síndrome de Reye y al desarrollo de desbalances ácido/base en el organismo.
Dolor agudo: 
  • En caso de dolor agudo, en primer lugar se  recomienda identificar la causa y tratarla, sin que esto signifique retrasar el inicio de un tratamiento analgésico adecuado.
  • Aunque fue desarrollada y ha sido validada solamente para el control del dolor oncológico, la escalera analgésica de la OMS es útil como guía para el manejo del dolor agudo y crónico no neuropático. 
  • El acetaminofén es el tratamiento de primera elección, excepto en situaciones en que existe evidencia de superioridad de un AINE (por ejemplo en dismenorrea).
  • Se recomienda cambiar a un AINE (ibuprofeno) solamente si el paciente no responde a la dosis máxima de acetaminofén (4 g/ día). 
  • La asociación de acetaminofén a un AINE puede mejorar la analgesia en ciertos tipos de dolor (ej. dolor dental) y ser útil cuando por si solos no logran controlar el dolor.
  • En la cefalea tensional aguda, tanto el acetaminofén como los AINEs parecen ser eficaces; se debe preferir el acetaminofén.
  • Con excepción de los AINEs (y probablemente los analgésicos opioides) en el manejo del cólico renal, el tratamiento del dolor visceral agudo y los cólicos  abdominales no está bien establecido. Para el cólico biliar también se recomiendan los AINEs. En el cólico intestinal se utilizan, sin mucha evidencia, los espasmolíticos.
  • El dolor postoperatorio suele ser subestimado y subtratado. El objetivo es lograr el control total del dolor y prevenir complicaciones relacionadas o derivadas de este.
  • La morfina es el medicamento de elección en caso de dolor postoperatorio severo.
  • Los AINEs y el acetaminofén tienen eficacia insuficiente en esta indicación, sin embargo en asociación con morfina permiten reducir la dosis necesaria del opiáceo. 
  • En caso de no contar con morfina, el tramadol (menos efectivo) en asociación con un AINE o acetaminofén, es una alternativa. 
  • Los sedantes (benzodiacepinas o neurolépticos) no son sustitutos de los analgésicos.
  • La eficacia de los analgésicos es mayor cuando se administran para prevenir el dolor, por tanto deben pautarse a dosis e intervalos adecuados según un esquema preestablecido.
Dolor crónico:
  • El dolor crónico debe ser objeto, en todos los casos, de una evaluación psicosocial y revaluaciones periódicas del tratamiento. El manejo medicamentoso representa solo uno de los aspectos de la atención integral del dolor y debe abordarse desde un enfoque multidisciplinario.
  • En el dolor crónico, la administración de un analgésico debe realizarse de preferencia siguiendo un esquema fijo, sin esperar que reaparezca el dolor. El tratamiento se debe escoger tomando en cuenta el balance riesgo/ beneficio y en lo posible se utilizará acetaminofén como primera elección, hasta 4 g/día en adultos sanos.
  • La utilización de analgésicos opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico es  controversial.
  • En principio, las combinaciones de principios activos deben evitarse. No se justifica la combinación de acetaminofén + tramadol.
  • La relación entre el uso crónico de asociaciones de analgésicos y la aparición de una nefropatía inducida por analgésicos sigue siendo controversial.
  • El uso de AINEs de administración tópica directamente en el sitio que duele ha demostrado que la concentración plasmática alcanzada y, por ende la frecuencia de los efectos adversos, es menor. Los estudios han demostrado que su efecto es menor, pero existe, y que además su perfil de seguridad es mejor. Desafortunadamente, estos productos tópicos tienden a provocar irritación cutánea, lo que puede limitar su uso.
Dolor neuropático crónico:
  • Están indicadas la amitriptilina y la duloxetina, sin embargo esta última posee un perfil de seguridad muy cuestionado.
  • La gabapentina es una alternativa, la pregabalina no tiene ventaja sobre gabapentina. 
  • Para la neuralgia del trigémino, la carbamazepina es de elección pero su eficacia puede disminuir con el paso de los años.
  • El uso crónico de analgésicos en pacientes que sufren migraña o cefalea tensional puede provocar cefalea debido al uso de analgésicos. 
  • En caso de crisis migrañosas frecuentes, algunos medicamentos han demostrado beneficio como tratamiento profiláctico (por ejemplo algunos betabloqueadores).
  • En la cefalea tensional frecuente no existen pruebas rigurosas de eficacia para ninguno de los medicamentos, algunos estudios reportan resultados positivos con el uso de amitriptilina y mirtazapina.
  • El ácido acetilsalicílico en dosis bajas es de elección en la prevención cardiovascular secundaria) y tiene un rol en la prevención de la pre eclampsia.
  • Debido a los potenciales efectos adversos graves y la disponibilidad de alternativas más seguras (acetaminofén), la dipirona está indicada únicamente como alternativa en el manejo del cólico nefrítico cuando no existe otra alternativa.
  • La asociación de cafeína al acetaminofén o con ácido acetilsalicílico es controversial, hasta el momento no se ha demostrado que ofrezca beneficios significativos adicionales, puede además incentivar el uso crónico y el abuso.
  • Así mismo, añadir ácido ascórbico (vitamina C) no se justifica.
  • La combinación de dipirona + butilbromuro de hioscina utilizada para los cólicos intestinales y otros dolores de origen visceral posee un balance riesgo/beneficio des- favorable debido a esto, no se recomienda su uso.
  • En enero 2014, la FDA ha emitido una recomendación de suspensión de la prescripción y comercialización de productos combinados que contengan acetaminofén en concentraciones superiores a 350 mg debido al riesgo de lesión hepática severa por sobre- dosis. Los fabricantes han retirado voluntariamente del mercado estadounidense las combinaciones con concentraciones de acetaminofén mayores de 350 mg(1,3).

Contraindicaciones

Las contraindicaciones de cada medicamento se describen en su respectiva monografía.

Efectos adversos

  • Ulceración gastrointestinal e intolerancia.
  • Inhibición de la agregación plaquetaria.
  • Inhibición de la función renal mediada por prostaglandinas, esta inhibición desencadena edema, hipertensión leve y falla renal reversible.
  • Reacciones de hipersensibilidad.
  • Reacciones de intolerancia: rinitis vasomotora, urticaria, angioedema.
  • Cambios en la función renal. El uso prolongado se ha asociado con nefropatía.
  • Síndrome de Reye (especialmente en los salicilatos).
  • Alteraciones hematológicas (principalmente la dipirona).
  • Eventos cardiovasculares agudos (principalmente con los inhibidores selectivos de la COX2).
  • Toxicidad hepática (principalmente el acetaminofén) (1).

Precauciones

Las precauciones de cada medicamento se describen en su respectiva monografía.

Seguridad

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imgembarazo.png

  • La clasificación varía de acuerdo con el agente; se incluirá en la monografía de cada agente.

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imglactancia.png

  • La clasificación se incluye en la monografía de cada agente

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imgenfermedadhepatica.png

  • La información específica para cada agente se incluirá en la monografía específica.

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imgenfermedadrenal.png

  • La información específica para cada agente se incluirá en la monografía específica.

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imgadultomayor.png

  • La información específica para cada agente se incluirá en la monografía específica.

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imginteracciones.png

  • La información de cada agente se incluirá en la monografía específica.

Información en el contexto local

  • Cuando se espera dolor o disconfort intenso, como en el caso de dolor postoperatorio, se deben utilizar medicamentos sistémicos no opiáceos (acetaminofen, ketamina) u opiáceos (morfina o fentanil), balanceando riesgos y beneficios en cada caso. Recomendación fuerte a favor de la intervención (5).
  • El manejo analgésico en los pacientes con Artritis Reumatoide sin control o mejoría del dolor con la terapia FARME, se debe individualizar teniendo en cuenta las recomendaciones internacionales de la pirámide analgésica.
  • No se sugiere administrar anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) en pacientes con Artritis Reumatoide, durante el día que reciben Metotrexate. Calidad de la Evidencia Muy Baja
  • No se sugiere el uso de terapia combinada (AINES, Paracetamol, opoides debiles, opiodes fuertes o neuromodulares) para el manejo del dolor, en pacientes con Artritis Reumatoide. Calidad de la Evidencia Muy Baja (6).
La Guía de Práctica Clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis idiopática juvenil recomienda: 
  • Se recomienda el uso de Ibuprofeno a dosis de 30 a 40 mg/kg/día (máximo 3,2 gr/día) dividida en 3 dosis para el manejo del dolor, en pacientes con artritis idiopática juvenil. Calidad de la Evidencia Muy Baja.
  • Se recomienda el uso de Naproxeno a dosis de 10 mg/kg/día (máximo 1 gr/día) 2 veces al día para el manejo del dolor, en pacientes con artritis idiopática juvenil.
  • Se recomienda el uso de Meloxicam una vez al día a dosis de 0.125 mg/kg (máximo 15 mg/día) para el manejo del dolor, en pacientes con artritis idiopática juvenil.
  • No se sugiere el uso de Celecoxib para el manejo del dolor, en pacientes con artritis idiopática juvenil.
  • No se recomienda el uso de aspirina para el manejo del dolor, en pacientes con artritis idiopática juvenil.
  • No se recomienda el uso de terapia combinada para el manejo del dolor, en pacientes con artritis idiopática juvenil.
  • No se sugiere administrar anti-inflamatorios no esteroideos en pacientes con artritis idiopática juvenil, durante el día que reciben el Metotrexate (7).

Referencias

  1. Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.). McGraw Hill Mexico, 1; 3612. 3612 p.

  2. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill; 2001. 2148 p. 

  3. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015. 

  4. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p. 

  5. Guía Colombiana de práctica clínica del recién nacido prematuro [Internet]. [cited 2015 Sep 25]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_rnp/gpc_rnp.aspx

  6. Guía de Práctica Clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoide [Internet]. [cited 2016 Feb 17]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Artritis Reumatoidea/GPC AR COMPLETA.pdf

  7. Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis idiopática juvenil.