Formulario terapeutico nacional

Oxicams

Descripción

A diferencia de otros AINEs que son ácidos carboxílicos, los oxicams son ácidos enólicos que comenzaron a introducirse en la terapéutica a finales de los 70 como AINE de semivida larga que permitían una sola toma diaria, algo especialmente importante en el tratamiento de procesos inflamatorios y dolorosos crónicos.

Los más utilizados son el piroxicam (cabeza del grupo y el primero que fue introducido en la terapéutica), el tenoxicam y el meloxicam. Dentro de este grupo también se encuentra el profármaco de piroxicam: lornoxicam (1).

Lugar en la terapéutica

El uso de piroxicam es cuestionado. Piroxicam no es más eficaz que otros AINE y expone a un riesgo más elevado de efectos adversos gastrointestinales y complicaciones ulcerativas como hemorragia y perforación, además de trastornos cutáneos potencialmente graves (ej. síndrome de Lyell).
En dosis terapéuticas el piroxicam puede ser equivalente a la aspirina, indometacina o naproxeno para el tratamiento a largo plazo de la artritis reumatoide y osteoartritis. Puede ser mejor tolerado que la aspirina o indometacina; siendo su principal ventaja su vida media larga que permite la administración de una dosis simple diaria.
El piroxicam y tenoxicam tienen acciones similares, su diferencia radica en la semivida plásmatica que son de 30-60 h y 60-75 h respectivamente.
El piroxicam además de inhibir la ciclooxigenasa, por mecanismos no estrictamente relacionados con dicha acción, inhibe la quimiotaxis, liberación de enzimas lisosómicas y agregación de los neutrófilos (y su capacidad generadora de aniones superóxido) e inhibe la proteoglucanasa y colagenasa en el cartílago, mecanismos que deben contribuir a su eficacia como antiartrítico.
El tenoxicam es un fármaco estructuralmente relacionado con el piroxicam, con el cual comparte características farmacológicas. Como analgésico y antiinflamatorio es tan eficaz y potente como el piroxicam, diclofenaco o indometazina. No es eficaz como antitérmico y, de hecho, no se utiliza con este propósito.
El meloxicam se distingue por inhibir preferentemente la COX-2 frente a la COX-1 y también tanto por su actividad ciclooxigenásica como por la peroxidásica, lo cual le confiere una ventaja sobre los anteriores (eficacia similar en pacientes con artritis reumatoidea y osteoartritis, acompañada de mejor tolerancia gastrointestinal).
A diferencia de algunos AINE, la inhibición de la ciclooxigenasa por lornoxicam no conduce a un aumento en la formación de leucotrienos, lo que significa que el ácido araquidónico no se mueve a la cascada de 5-lipoxigenasa, lo que resulta en la minimización del riesgo de eventos adversos (1,2,3,4).

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o algún componente de los medicamentos.
Antecedentes de asma, urticaria o reacciones anafilácticas graves después de la administración de otro AINEs.
Pacientes con enfermedad hepática severa (5,6).

Las contraindicaciones de cada medicamento se encuentran en su monografía específica.

Efectos adversos

Las reacciones adversas más frecuentes son las de localización gastrointestinal (hasta el 25 %), siendo la incidencia de aparición de úlceras pépticas, perforaciones o hemorragias gastrointestinales del 1,2%. Ocasionalmente puede causar un síndrome similar a la enfermedad del suero. Con baja frecuencia (1-3 %) puede producir alteraciones neurológicas (p. ej., sedación, somnolencia, mareo o cefaleas). Con frecuencia inferior al 1 % pueden aparecer algunas otras reacciones adversas como: hemorragias nasales, exacerbación de una insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, dermatitis alérgica, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica. El riesgo es mayor que con la mayoría de los AINE en pacientes con alteraciones de la función renal (1,6).

Las reacciones adversas de cada medicamento se encuentran en su monografía específica.

Precauciones

Puede aumentar el riesgo de presentar eventos trombóticos cardiovasculares, infarto al miocardio, accidentes cerebrovascular y muerte; con o sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. Se recomienda utilizar la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible.
Reacciones cutáneas potencialmente fatales, incluyendo dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica pueden ocurrir; suspenda su uso con la primera aparición de erupción u otro signo.
El uso concomitante de ácido acetilsalicílico, corticosteroides, anticoagulantes, tabaquismo, consumo de alcohol, mal estado de salud general o antecedentes de hemorragia gastrointestinal y/o enfermedad ulcerosa péptica; aumenta el riesgo de presentar eventos adversos gastrointestinales serios (ulceración, sangrado, perforación del estómago o intestinos) que pueden ocurrir sin previo aviso y ser potencialmente fatales.
En los pacientes con trastornos de la coagulación o que usen concomitante anticoagulantes o antiagregantes se puede aumentar el riesgo de sangrado. Se recomienda usar con precaución.
Reacciones hepáticas incluyendo elevaciones importantes en los niveles de enzimas hepáticas, ictericia y hepatitis fulminante fatal, necrosis hepática e insuficiencia hepática, han sido reportadas; suspenda el uso tan pronto aparezcan signos y síntomas o evidencia sistémica de falla hepática (6).

Las precauciones de cada medicamento se encuentra en su monografía específica.

Seguridad

		Se debe evitar el uso en el tercer trimestre de embarazo ya que aumenta el riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso (4).
		Este grupo de fármacos debe utilizarse con precaución durante la lactancia; la agencia sanitaria local contraindica el uso de lornoxicam (5,6). La información de cada medicamento se encuentra en su monografía específica.
		Puede ser requerido ajuste de dosis y/o precauciones especiales para el uso de estos fármacos en pacientes con enfermedad hepática (6). La información de cada medicamento se encuentra en su monografía específica.
		Puede ser requerido ajuste de dosis y/o precauciones especiales para el uso de estos fármacos en pacientes con enfermedad renal (6). La información de cada medicamento se encuentra en su monografía específica.
		En esta población el riesgo de presentar eventos adversos gastrointestinales o renales serios o fatales es mayor; se recomienda la ajustar dosis y monitorizar (7).
	Interacciones: La mayoría de los AINE se unen en gran proporción a proteínas plasmáticas, por lo que pueden desplazar de su unión a otros fármacos. También son muy frecuentes las interacciones de tipo farmacodinámico. Otros AINEs: puede aumentar la incidencia de efectos GI, aumento del riesgo de hemorragia en otros lugares distintos al tracto gastrointestinal, por inhibición aditiva de la agregación plaquetaria. Anticoagulantes orales: aumento del riesgo de hemorragia (4). Existen otras interacciones de relevancia clínica, dicha información se da en la monografía respectiva de cada medicamento.

Información en el contexto local

La guía de práctica clínica (GPC) para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis idiopática juvenil, recomienda (8):

Se recomienda el uso de Meloxicam una vez al día a dosis de 0.125 mg/kg (máximo 15 mg/día) para el manejo del dolor, en pacientes con artritis idiopática juvenil. Recomendación fuerte a favor.
No se sugiere administrar anti-inflamatorios no esteroideos en pacientes con artritis idiopática juvenil, durante el día que reciben el Metotrexate. Recomendación débil en contra
No se recomienda el uso de terapia combinada para el manejo del dolor, en pacientes con artritis idiopática juvenil. Recomendación fuerte en contra.

La guía de práctica clínica (GPC) para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoide, recomienda (9):

No se sugiere administrar anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) en pacientes con Artritis Reumatoide, durante el día que reciben Metotrexate. Recomendación débil en contra
No se sugiere el uso de terapia combinada (AINEs, Paracetamol, opoides debiles, opiodes fuertes o neuromodulares) para el manejo del dolor, en pacientes con Artritis Reumatoide. Recomendación débil en contra.
El manejo analgésico en los pacientes con Artritis Reumatoide sin control o para la mejoria del dolor con la terapia de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad se debe individualizar teniendo en cuenta las recomendaciones internacionales de la pirámide análgesica.

El reporte No. 133, sobre la efectividad y seguridad de condroitín comparado con acetaminofén, antiinflamatorios no esteroideos, glucosamina, condroitín más glucosamina, diacereína, ácido hialurónico ó fitoterapéuticos, en pacientes con osteoartrosis, presenta como resultados (10):

Condroitín es semejante a los AINEs, glucosamina y glucosamina más condroitín en mejorar los desenlaces como dolor y funcionalidad a los seis meses y el desenlace radiológico proporción de pacientes con progresión de la disminución de la amplitud del espacio articular.
Los AINEs, glucosamina y glucosamina más condroitín son superiores en los desenlaces rigidez a los seis meses según puntaje en la escala WOMAC (RR=5.97 IC 95% 1.45, 10.49).
Condroitín sulfato es no inferior a pascledina en estos mismos desenlaces.
Además en relación a seguridad no se reportó ningún evento adverso serio a ninguno de los medicamentos evaluados, incluyendo condroitín.
La adherencia al tratamiento fue muy buena tanto a los seis meses como a los 24 meses y la percepción de tolerancia fue superior al 94%.

Referencias

J, Florez; J, Armijo; A M. Farmacología Humana. 3a Edición. Barcelona - España: Masson, S.A.; 1997. 1273 p.
YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.
Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.
P, Lorenzo; A, Moreno; I, Lizasoain; J, Leza; M, Moro. Velazquez-Farmacología Básica y Clínica. 18a Edición. Editorial médica Panamericana; 2008. 1369 p.
INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.
Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.
AEMPS::CIMA [Internet]. [cited 2015 Sep 18]. Available from: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias C, Centro Nacional de Investigación en Tecnologías en Salud C. Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis idiopática juvenil [Internet]. GPC. 2014. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Artritis idiopatica Juvenil/GPC AIJ COMPLETA.pdf
Colombia. Guía de Práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoide [Internet]. Bogotá; 2014. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Artritis Reumatoidea/GPC AR PROFESIONALES DE LA SALUD-1.pdf
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Reporte 133. Efectividad y seguridad de condroitín comparado con acetaminofén, antiinflamatorios no esteroideos, glucosamina, condroitín más glucosamina, diacereina, ácido hialurónico ó fitoterapéuticos, en pacientes con osteoartrosis. 2014.