Mucolíticos y expectorantes

Descripción

  • En este grupo se incluyen todos los medicamentos que se utilizan para ayudar a eliminar las flemas acumuladas en el tracto respiratorio y aquellos que ayudan a que esas flemas sean más líquidas lo que facilita su expulsión (mucolíticos).
  • Los agentes de este grupo tienen diferentes mecanismos de acción: 
    • Acetilcisteína: el extremo sulfhídrico de este medicamento abre los enlaces disulfuro de las proteínas contenidas en la secreción mucosa; disminuyendo así, la viscosidad de dicha mucosidad.
    • Bromhexina: este fármaco activa las glándulas seromucosas. La secreción de estas glándulas contiene una alta cantidad de lisosomas; estos lisosomas tienen enzimas que degradan los polisacáridos contenidos en la secreción mucosa pulmonar. Esta degradación facilita la expulsión y promueve la expectoración. El ambroxol es un metabolito de la bromhexina.
    • Dornasa alfa: este medicamento es una enzima producida por tecnología recombinante. Esta enzima degrada las moléculas de ADN presentes en la mucosidad producida por los pulmones de los pacientes con fibrosis quística 
    • Guaifenesina: este medicamento aumenta el volumen de las secreciones del tracto respiratorio; al hacer esto, disminuye la viscosidad de las flemas y aumenta el movimiento ciliar de la superficie produciendo así una expectoración más fácil (1,2).
    • Cloruro de amonio: este medicamento es un expectorante. La acción de estos fármacos se basa en que producen irritación gástrica lo que podría estimular un incremento en la eliminación de moco por mecanismos reflejos. Sin embargo, no existen pruebas para esta suposición (3).

Lugar en la terapéutica

  • La utilidad de los expectorantes y mucolíticos en la tos con expectoración o la prevención de exacerbaciones de EPOC no ha sido demostrada.
  • En indicaciones específicas, como fibrosis quística o en caso de ventilación artificial, los mucolíticos administrados en la tráquea o en inhalación pueden ser útiles.
  • No existe evidencia de la utilidad de los expectorantes ni mucolíticos en el tratamiento de patologías comunes en atención primaria, menos aún en niños. Los mucolíticos podrían beneficiar a ciertos pacientes con EPOC bronquitis crónica pero sus beneficios globales son insignificantes.
  • La dornasa alfa disminuye la viscosidad y adhesividad del esputo en pacientes con fibrosis quística. No debe utilizarse en bronquiectasias por otras causas.
  • Acetilisteína es el antídoto en casos de intoxicación por paracetamol. 
  • Bromhexina y ambroxol: la EMA ha reevaluado el balance beneficio/riesgo debido a un aumento de reportes de reacciones cutáneas severas de estos fármacos, además de anafilaxis con ambroxol (4).
  • No se ha demostrado que la erdosteína sea más eficaz que otros mucolíticos. Sus efectos adversos son los mismos que los demás agentes de este grupo y consisten principalmente en trastornos gastrointestinales a dosis altas (7).

Contraindicaciones

  • Niños menores de dos años.
  • Guaifenesina: menores de 6 años (6).

Efectos adversos

  • Acetilcisteína:
    • Oral: trastornos gastrointestinales y sofocos, especialmente con dosis altas.
    • Aerosol: broncoconstricción
    • Vía intravenosa (en la intoxicación aguda por paracetamol): reacciones alérgicas (hasta angioedema y broncoespasmo).
  • Ambroxol:
    • anafilaxis y reacciones cutáneas graves (rara).
  • Bromhexina:
    • trastornos gastrointestinales, anafilaxia y reacciones cutáneas graves (raras).
  • Guaifenesina:
    • trastornos digestivos, mareos, somnolencia, dolor de cabeza, cálculos renales en caso de uso excesivo (6).

Precauciones

  • Guaifenesina, bromhexina:
    • Su uso en niños menores de 2 años no ha demostrado ser seguro; incluso se han reportados muertes asociadas al uso de este producto en niños. La FDA no ha aprobado ninguna indicación OTC para este medicamento ni las combinaciones que lo contengan.
    • Todos los trabajadores de la salud deben indagar por el uso de estas combinaciones OTC, tanto en niños como en adultos, con el fin de evitar una sobreexposición a estas.
    • La solución oral puede contener benzoato de sodio. El consumo de más de 99 mg/kg/día del benzoato puede producir reacciones adversas en los neonatos; esta reacción se conoce como el “síndrome de jadeo” y se caracteriza por acidosis metabólica, falla respiratoria, tirajes intercostales, convulsiones, hemorragia intracraneal, hipotensión y colapso cardiovascular. Se recomienda usar con precaución en neonatos y verificar siempre si la solución contiene o no benzoato.
  • Dornasa alfa:
    • La seguridad y eficacia no han sido probadas en niños menores de 5 años o en pacientes con una capacidad vital menor al 40%.
  • Acetilisteína:
    • Usar con precaución en pacientes con asma o historia de broncoespasmo.
    • Su uso inhalado puede aumentar la secreción bronquial; como consecuencia, se debe hacer percusión pulmonar, drenado postural y succión después de la inhalación (1,5).

Seguridad

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  • Ambroxol está contraindicado en el primer trimestre de embarazo por la agencia reguladora local (5).
  • Bromhexina: No hay dato disponibles (5).
  • La información de cada agente se incluye en su monografía específica.

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  • No se debe descartar el riesgo para el lactante (5).
  • Ambroxol: No se recomienda el uso de este medicamento durante la lactancia (5).
  • La información de cada agente se incluye en su monografía específica.

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  • La información específica para cada agente se incluirá en la monografía correspondiente.

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  • La información específica para cada agente se incluirá en la monografía correspondiente.

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  • La información específica para cada agente se incluirá en la monografía correspondiente.

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  • La información específica para cada agente se incluirá en la monografía correspondiente.

Información en el contexto local

Con respecto al riesgo de reacciones cutáneas severas asociadas al uso de Ambroxol y Bromhexina, el INVIMA informa a los profesionales de la salud (8):
  • El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) de la EMA tras una revisión de los medicamentos que contienen Ambroxol y Bromhexina recomendó añadir el riesgo de reacciones cutáneas severas en la información de los productos, junto con la recomendación de interrumpir el tratamiento inmediatamente si se presentan síntomas. Las reacciones cutáneas severas incluyen condiciones como eritema multiforme, necrolisis epidérmica tóxica, pustulosis exantemática generalizada aguda y Síndrome de Stevens Johnson.
  • El Ambroxol es un metabolito de la Bromhexina, el riesgo de reacciones cutáneas severas se considera que también se aplica a la Bromhexina.
  • Los reportes de reacciones alérgicas graves y reacciones cutáneas severas en pacientes que consumen estos medicamentos son poco comunes, y la frecuencia de estos eventos adversos es desconocida.
  • Se recomienda a los profesionales de la salud informar a los pacientes:
  • Nunca debe cambiar la dosis del medicamento sin consultar con su médico tratante.
  • No consumir ningún otro medicamento durante el tiempo de tratamiento sin consultarlo con su médico tratante, debido al riego potencial de interacciones que pueden conllevar a la generación de reacciones adversas.
  • Si tiene alguna pregunta acerca de su tratamiento, consulte con su médico tratante.
  • Guarde siempre el medicamento en un lugar seguro, fuera del alcance de los niños. 
  • No se recomienda el uso de tratamientos sintomáticos (antihistamínicos, antitusígenos, descongestionantes, mucolíticos)  en menores de 2 años con bronquiolitis y en menores de 5 años de  con neumonía. Recomendación fuerte en contra de la intervención. Calidad de la evidencia: Alta.
La Guía de práctica clínica (GPC) para el diagnóstico, atención integral y seguimiento de niños y niñas con diagnóstico de asma (10), recomienda:
  • Punto de buena práctica clínica:
  • No se sugiere el uso rutinario de helio, DNAsa, mucolíticos, sulfato de magnesio en nebulizaciones ni antibióticos para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones del asma en niños.
La Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de fibrosis quística (11), recomienda:
  • Se recomienda el uso de la dornasa alfa para pacientes con fibrosis quística, mayores de 5 años y con enfermedad pulmonar moderada teniendo en cuenta la mejoría que logra en la función pulmonar (VEF1). Recomendación fuerte a favor de la intervención. Calidad de la evidencia: baja.
  • Se sugiere usar dornasa alfa en pacientes con fibrosis quística y enfermedad pulmonar leve o severa, debiéndose individualizar la terapia de acuerdo a la respuesta clínica y funcional. Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia: baja.
  • Se sugiere usar dornasa alfa en pacientes menores de 5 años con diagnóstico de fibrosis quística y síntomas respiratorios o evidencia de la enfermedad pulmonar. Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia: muy baja.
  • Punto de buena práctica:
    • Debe administrarse 2,5 mg de dornasa alfa antes de la terapia respiratoria, una vez al día, con compresor y nebulizador PARI. Mantener el medicamento refrigerado y no combinarlo con otros fármacos.

Referencias

  1. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1

  2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios - AEMPS.

  3. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.

  4. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015. 

  5. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

  6. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/.

  7. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.). Folia Pharmacotherapeutica. Périodique mensuel. Volume 38 Numéro 4. 2011. [Internet]. [cited 2016 Nov 24].Available from: http://www.cbip.be/legacy_assets/201104_fr.pdf

  8. INVIMA. Alertas Farmacovigilancia. Información para profesionales. Ambroxol y Bromhexina [Internet]. [cited 2017 Mar 13]. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/2015/AMBROXOL%20Y%20BROMHEXINA.pdf

  9. Ministerio de Salud y Protección Social, Universidad de Antioquia. Guía de Práctica Clínica (GPC) para la evaluación del riesgo y manejo inicial de la neumonía en niños y niñas menores de 5 años y bronquiolitis en niños y niñas menores de 2 años. Guía No. 42 [Internet]. 2014 [cited 2017 Mar 07]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Otros_conv/GPC_neumonia/GPC_neumonia_completa.aspx

  10. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de práctica clínica (GPC) para el diagnóstico, atención integral y seguimiento de niños y niñas con diagnóstico de asma. Guía No. 01 [Internet] 2013 [cited 2017 Mar 07]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_asma/gpc_asma.aspx

  11. Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de Fibrosis Quística [Internet]. [cited 2016 Jan 19]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Fibrosis Quistica/GPC Fibrosis Qu%25C3%25ADstica Completa.pdf