Formulario terapeutico nacional

Insulinas de acción prolongada

Descripción

Pertenecen al grupo de insulinas de acción prolongada la insulina glargina, detemir y la combinación zinc 90%.
La duración de la acción de la insulina detemir se ha incrementado por un fuerte enlace a la albúmina, y la de la insulina glargina por la formación de micro-precipitados subcutánea. Estos análogos de insulina dan como resultado un menor riesgo de hipoglicemia nocturna.
La acción hipoglicemiante comienza de una 1 hora y media a cuatro horas después de la inyección subcutánea, es máxima después de 8 horas y tiene una duración aproximada de 20 a 24 horas (1).
La insulina degludec pertenece al grupo de insulinas de acción ultra-prolongada.
Esta insulina tiene propiedades que le permiten formar un depósito soluble de multihexámeros tras su administración subcutánea.
A partir del depósito subcutáneo, se produce la liberación paulatina de iones de zinc y con ello la disociación gradual de los monómeros de insulina degludec que van pasando a la circulación de forma lenta y sostenida en el tiempo.
La insulina degludec tiene un perfil de acción ultralento ( >24h), estable y sin picos de actividad. Estas propiedades confieren a la insulina degludec un perfil de seguridad con menor riesgo de hipoglicemias nocturnas, sin que ello afecte al control de la glicemia.
El control de la glicemia observado con la insulina degludec es similar al obtenido con la insulina glargina. En pacientes con diabetes mellitus tipo II, la insulina degludec podría administrarse en intervalos de dosis de flexibles de 8-40h (2).

Indicaciones:

Diabetes mellitus cuando es necesario el tratamiento con insulina.
Diabetes mellitus tipo 1 o insulinodependiente (3).

Lugar en la terapéutica

En la diabetes tipo 1 la producción de insulina es insuficiente; debido a ello, se requiere de la terapia permanente e intensiva con insulina, bien sea en múltiples inyecciones o infusión subcutánea continua utilizando una bomba de insulina.
El control glucémico estricto con insulina, en la diabetes tipo 1, reduce a largo plazo el riesgo de complicaciones microvasculares (ejemplo: la retinopatía) y macrovasculares (ejemplo: el infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) asociadas a esta condición de salud.
En la diabetes tipo 2, el control estricto de la glucosa sanguínea con hipoglucemiantes como insulina, metformina, glitazonas o sulfonilureas, reduce el riesgo de algunas complicaciones microvasculares. El efecto sobre las complicaciones macrovasculares es menos claro.
En los pacientes con diabetes tipo 2 a los que deba iniciarse tratamiento con insulina, la terapia con metformina debe mantenerse durante el mayor tiempo posible. Los incretinomiméticos también se pueden utilizar, resultando en una mayor disminución del peso y en una incidencia menor, o nula, de hipoglicemia.
A las mujeres con diabetes tipo 2 que quieran concebir se les debe cambiar la terapia a insulina antes de quedar embarazadas. No se recomienda el uso de otros hipoglicemiantes durante el embarazo, a excepción de la metformina y glibenclamida que han mostrado algún nivel de seguridad.
Durante el primer trimestre del embarazo los requerimientos de insulina son menores; sin embargo, se espera que se incrementen durante el segundo y tercer trimestre.
En la minoría de pacientes con diabetes gestacional, será necesario utilizar la insulina (4).
La elección de la insulina, dosificación y frecuencia de administración debe establecerse individualmente y depende de factores como: características del paciente, tipo de diabetes, riesgo de hipoglicemia, peso corporal, dieta, actividad física, administración de otros medicamentos, comorbilidades o embarazo.
El tratamiento con insulina debe acompañarse de un control de la glicemia por parte del paciente y de una educación detallada sobre la enfermedad.
No está demostrado que los análogos de insulina ejerzan un mejor control de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) que las insulinas humanas.
La insulina administrada en dosis única diaria de insulina de acción prolongada, sola o en combinación con insulina de acción corta, rara vez es suficiente para lograr la euglucemia.
Se necesitan regímenes más complejos que incluyan inyecciones en múltiples sitios de insulina de acción prolongada o de acción corta para lograr este objetivo.
En todo paciente, se utiliza la vigilancia cuidadosa de los objetivos terapéuticos para establecer la dosis de insulina. Este método se facilita con la vigilancia de glucosa por el propio paciente y las mediciones de HbA1C (5).
La insulina degludec es una insulina de acción ultralenta que ha demostrado tener una eficacia similar a la insulina glargina pero cuyas propiedades farmacológicas le confieren menor riesgo de hipoglicemias nocturnas, tanto en pacientes con diabetes mellitus tipo I como en pacientes con diabetes mellitus tipo II.
El hecho de reducir el número y la severidad de las hipoglicemias es una característica esencial, ya que cada vez existe más evidencia de que la hipoglicemia pueden precipitar episodios cardiovasculares, especialmente en la población diabética de edad avanzada.
El perfil farmacocinético de la insulina degludec permite que, en pacientes con diabetes mellitus tipo II, el intervalo de administración pueda llegar a prolongarse hasta 40h sin que se vea afectado el control de la glicemia; abriendo así, nuevas posibilidades de tratamiento para pacientes con baja adherencia a la terapia, esto contribuye también a reducir las barreras existentes en la utilización de insulinas y a mejorar el cumplimiento (2).
Las insulinas de acción prolongada tienen una eficacia similar a la insulina NPH pero, a diferencia de esta, la insulina glargina se puede administrar en una sola dosis por día.
Estas insulinas se asocian a una menor incidencia de hipoglicemia nocturna pero, en general son más costosas que la insulina habitual (NPH).
Se pueden considerar alternativas a la NPH en los pacientes con diabetes de tipo I o II que presenten episodios frecuentes de hipoglicemia.
Una posible asociación entre insulina glargina y un ligero aumento en la incidencia de cáncer ha sido sugerida por varios estudios epidemiológicos; sin embargo, y debido a las limitaciones metodológicas de estos estudios no se puede confirmar ni excluir esta asociación (6).
Debido al pH ácido de la insulina glargina, no puede mezclarse con preparaciones de insulina que tengan pH neutro; por ejemplo las de acción corta (como insulina regular, aspártica o lispro).
En estudios clínicos la insulina glargina ha mantenido un perfil de absorción uniforme y proporciona un mejor control de la glicemia por 24 h, con una dosis al día, en comparación con la insulina NPH.
La evidencia disponible también sugiere que los pacientes tratados con insulina glargina tienen menos riesgo de hipoglicemia, en particular por las noches, en comparación con los manejados con insulina NPH.
Los perfiles de absorción de las insulinas glargina y detemir son similares, pero esta última a menudo requiere ser administrada dos veces al día (5).
La insulina glargina no se recomienda para el tratamiento de la cetoacidosis diabética. Las insulinas IV de acción corta son de elección para esta condición (4).

Contraindicaciones

Hipoglicemia actual o concurrente.
Hipersensibilidad a las insulinas o a cualquier componente del producto (4).

Efectos adversos

Cardiovasculares: edema periférico, insuficiencia cardiaca.
Dermatológicos: reacciones alérgicas cutáneas del tipo hipersensibilidad tardía al inicio del tratamiento, suelen desaparecer con el tiempo, reacción en el sitio de inyección, prurito, erupción.
Endocrino – metabólicos: hipoglicemia, aumento de peso, lipodistrofia en el lugar de la inyección (sobre todo cuando no se utiliza una técnica adecuada), hipopotasemia (cuando la cetoacidosis o el coma hiperosmolar son tratados con insulina).
Gastrointestinales: diarrea, gastroenteritis (insulina degludec).
Inmunológicos: formación de anticuerpos circulantes que neutralizan parte de la insulina administrada, reacción de hipersensibilidad.
Respiratorios: nasofaringitis (insulina degludec), sinusitis, infección del tracto respiratorio superior (insulina degludec).
Neurológicos: dolor de cabeza (1,4).

Precauciones

Debido a la gran cantidad de presentaciones, moléculas y combinaciones de insulina disponibles en el mercado, el Institue for Safe Medication Practices - ISMP de Estados Unidos incluyo este medicamento en la lista de medicamentos peligrosos.
Antes de suministrarla o administrarla al paciente, es esencial identificar y aclarar tanto la molécula como la dosis y la vía de administración prescritas (3).
Se debe evitar al máximo la hipoglucemia inducida por insulina; esto se logra principalmente, mediante una adecuada información sobre la enfermedad y su terapia, autocontroles periódicos de la glicemia y la adaptación de la dosis en función de la actividad física realizada y de la alimentación.
Las dosis serán, si es posible, adaptadas sobre la base de los resultados del autocontrol de la glicemia.
Se puede producir, por lo que se recomienda monitorización:

Retención de líquidos relacionada con el uso concomitante de agonistas del receptor activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR), lo que lleva a insuficiencia cardíaca (nueva o empeoramiento de la condición pre-existente). Puede ser necesario reducir la dosis o suspender el tratamiento.
Reacción alérgica grave, incluyendo anafilaxia.
Anticuerpos anti-insulina.

Los requerimientos de insulina pueden disminuir en pacientes con insuficiencia hepática, en estos pacientes también puede ser necesario monitorizar frecuentemente la glicemia.
Los dispositivos tipo lapicero (pen) son para uso de un solo paciente y nunca deben ser compartidos, incluso si se cambia la aguja; compartirlos aumenta el riesgo de transmisión de agentes patógenos presentes en la sangre.
Los cambios en la potencia, tipo o método de administración de la insulina pueden aumentar el riesgo de hipoglicemia; se recomienda monitorear de cerca y ajustar periódicamente la dosis.
Los pacientes infectados, con fiebre, deshidratación, trauma, cirugía o sometidos a algún estrés tienen mayor riesgo de hiperglicemia. Se recomienda monitorear de cerca la glicemia y ajustar la dosis de ser necesario (4).
Las precauciones particulares de cada medicamento se encuentran en su monografía respectiva.

Seguridad

		No se puede descartar el riesgo para el feto. Se recomienda usar sólo en caso de que el beneficio para la madre supere el riesgo (4).
		El riesgo para el lactante no puede ser descartado (4).
		Requiere ajuste de dosis en insuficiencia hepática, reducción de dosis (4).
		Requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal, reducción de dosis (4).
		Uso de dosis conservadoras para disminuir el riesgo de hipoglicemia (glargina, degludec) (4).
	Pioglitazona: uso contraindicado, por incremento del riesgo de insuficiencia cardiaca. Fármacos que inducen hipokalemia: no se recomienda el uso concomitante. IECAs, esteroides anabólicos, ácido acetilsalicílico, betabloqueadores, fluoxetina, algunos inhibidores de la MAO, mebendazol, alta la dosis antibacterianos tipo sulfonamidas, algunas tetraciclinas, amitriptilina antidepresivos tricíclicos: fármacos con actividad hipoglucemiante o que puedan disminuir los requerimientos de insulina. Antipsicóticos atípicos, clordiazepóxido, diltiazem, nifedipina, corticosteroides, diazóxido, litio, diuréticos tiazídicos, hormonas tiroideas: pueden aumentar los requerimientos de insulina. Ciclofosfamida, isoniazida, anticonceptivos orales, octreótido, lanreotide: pueden incrementar o disminuir los requerimientos de insulina (7). Alcohol: aumento del riesgo de hipoglucemia o hiperglucemia (8).

Información en el contexto local

La Guía de Práctica Clínica (GPC) para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes mayores de 15 años con diabetes mellitus tipo 1 recomienda (9):

Se sugiere en pacientes con bomba de insulina que realicen ejercicio moderado o intenso suspender la infusión de insulina basal durante el ejercicio y 45 minutos después de la terminación del mismo. El tiempo de suspensión de la infusión basal no debe ser mayor a 120 minutos.
Alternativamente se sugiere disminuir el 50% de la infusión de insulina basal durante el ejercicio en adición a la ingesta de 1 gramo de carbohidratos por kilogramo de peso por hora de actividad física. Estas intervenciones pueden ser modificadas según la respuesta individual de cada paciente. Recomendación débil a favor de la intervención.
Se sugiere en pacientes con esquema de múltiples inyecciones diarias de insulina que realicen actividad física planeada disminuir entre el 50 y el 75% de la dosis de insulina prandial si la actividad física se realiza dentro de las dos horas siguientes a la comida. Si se planea realizar actividad física dos horas después del bolo prandial se sugiere, en cambio, la ingesta adicional de carbohidratos, aproximadamente 1 gramo de carbohidratos por kilogramo de peso por hora de actividad física. Esta intervención puede ser modificada según la respuesta individual de cada paciente. Recomendación débil a favor de la intervención.
Se sugiere en pacientes con esquema de múltiples inyecciones diarias de insulina que realicen actividad física no planeada la ingesta adicional de carbohidratos, aproximadamente 1 gramo de carbohidratos por kilogramo de peso por hora de actividad física, independientemente del tiempo transcurrido desde el último bolo de insulina prandial. Está intervención puede ser modificada según la respuesta individual de cada paciente. Recomendación débil a favor de la intervención.
Se recomienda la administración de análogos de insulina en esquema basal/bolo dentro del tratamiento farmacológico de diabetes mellitus tipo 1. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
Se recomienda el uso de sistemas de infusión continuo de insulina integrado al monitoreo continuo de glucosa (ICIS+MCG) como insulinoterapia para el manejo de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 quienes pese al tratamiento con múltiples dosis (MDI) con análogos de insulina no hayan alcanzado un adecuado control metabólico, o que presenten hipoglucemias severas y/o asintomáticas frecuentes. Recomendación fuerte a favor de la intervención.

La Guía de Práctica Clínica (GPC) para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes gestacional, recomienda (10):

Se sugiere que a las pacientes con diagnóstico de diabetes gestacional que requieran tratamiento farmacológico, se inicie metformina o insulina de acuerdo con las preferencias de la paciente. Recomendación débil a favor de la estrategia de elección del fármaco.
Se recomienda cambiar el tratamiento a insulina si la paciente inició manejo con metformina y a las dos semanas o en cualquier seguimiento posterior no cumple con las metas de control glucémico. Recomendación fuerte a favor de la indicación del uso de insulina.
Se recomienda el uso de insulina regular y NPH para el manejo de la diabetes gestacional para las pacientes en las que se escogió el uso de insulina como opción farmacológica. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
Se recomienda que el esquema de insulina se ajuste de acuerdo al control glucométrico de la paciente y a criterio del especialista. Recomendación fuerte a favor del esquema.

La Guía de Práctica Clínica (GPC) del recién nacido sano, recomienda (11):

No suspender la lactancia materna cuando se usan los siguientes medicamentos a dosis habituales pero debe observarse siempre al recién nacido:

Medicamentos para la diabetes.
Recomendación fuerte en contra de la intervención (suspensión de la lactancia materna).

Referencias

Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/
Simó R. Nueva insulina basal de acción ultralenta: insulina degludec. Av en Diabetol [Internet]. Elsevier; 2013 Jan 1 [cited 2015 Nov 17];29(1):4–11. Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-avances-diabetologia-326-articulo-nueva-insulina-basal-accion-ultralenta-90194469
INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.
Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/
Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.
YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.
Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.
Drugs. Drug Interaction Report - Drugs.com [Internet]. 2013 [cited 2015 Sep 11]. Available from: http://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=2758-0,2057-1348
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes mayores de 15 años con diabetes mellitus tipo 1. 2016. [cited 2017 Feb 03]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_637/GPC_diabetes/gpc_diabetes_tipo1.aspx
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias. Guía de práctica clínica (GPC) para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes gestacional. 2016. [cited 2017 Feb 03]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_637/GPC_diabetes/gpc_diabetes_gestacional.aspx
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias. Guía de Práctica Clínica (GPC) del recién nacido sano. 2013. [cited 2017 Feb 03]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_rns/gpc_rns.aspx