Formulario terapeutico nacional

Laxantes

Descripción

En este grupo se incluyen los medicamentos utilizados para el tratamiento del estreñimiento y también para la preparación del colon para algunos exámenes específicos.
Estos medicamentos se pueden agrupar así:

Laxantes de volumen (formadores de masa):

El aumento de la masa fecal estimula la motilidad intestinal.
Este aumento se puede obtener con una alimentación rica en fibra o con la administración de polisacáridos no digeribles, asociados a un aporte hídrico suficiente.
Al utilizar estos medicamentos, es muy importante ingerir suficiente cantidad de agua. Ejemplos de estos medicamentos son: Ispahula husk o Psyllium mucilago.

Laxantes osmóticos:

La lactulosa es un disacárido sintético que llega al colon sin haber sufrido cambio alguno, debido básicamente a que la disacaridasa encargada de su degradación no está presente en el intestino delgado.
Las bacterias del colon la dividen en monosacáridos no absorbibles como galactosa, fructosa y sorbitol, los cuales actúan sobre todo por sus características osmóticas.
La lactulosa reduce el pH gástrico y disminuye la reabsorción de amoniaco, lo que justifica su utilización en la encefalopatía hepática.
El polietilenglicol es una sustancia que en solución es hiper-osmolar; Debido a esto, aumenta el volumen de líquido en el intestino.
Laxantes a base de fosfatos: estos laxantes también ejercen un efecto osmótico en la luz del colon; Debido a ello, aumentan el líquido en el intestino y mejoran la consistencia del bolo fecal.

Laxantes de contacto:

Los laxantes de contacto aumentan la motilidad y secreción intestinal.
Forman parte de este grupo las antraquinonas naturales y sintéticas (como el Sen y sus derivados), y los derivados de difenilmetano (como el bisacodilo y el picosulfato de sodio).

Laxantes de uso rectal: estos laxantes actúan localmente por efecto osmótico y de ablandamiento. En esta categoría están incluidos los supositorios y enemas rectales (1).

Indicaciones:

Laxante.
Suplemento dietético aportante de fibra soluble e insoluble (psyllium mucilago).
Laxante como aporte de fibra natural, coadyuvante a la dieta baja en grasas saturadas y colesterol en pacientes con hiperlipidemia (ispahula husk).
Laxante, coadyuvante en el manejo del precoma y coma hepatico y en la encefalopatia portocava cronica. Util en el tratamiento de la constipacion (lactulosa).
Vaciado intestinal previo a exploración radiológica o endoscópica (picosulfato de sodio)
Complemento de diagnóstico para la limpieza intestinal previa a una endoscopia, colonoscopia o al enema de bario para el examen radiografico colorrectal (2).

Lugar en la terapéutica

En el estreñimiento, el tratamiento a menudo implica en primer lugar observar si hay adecuadas medidas dietéticas (por ejemplo, el aumento del consumo de fibra), hidratación y actividad física.
El uso de laxantes sólo se justifica después de haber aclarado posible etiología del estreñimiento.
Se aconseja el uso de laxantes cuando el esfuerzo para defecar es perjudicial para el paciente (ejemplo, en pacientes con angina de pecho o hernia inguinal). Pueden ser útiles también en pacientes con estreñimiento ocasionado por la ingesta de ciertos fármacos, ejemplo, opioides. En estos casos, un laxante será administrado de manera preventiva.
Su administración es común en la fase preoperatoria de una cirugía, endoscopia digestiva baja y en ciertos estudios de imagen. No existe evidencia de la utilidad del uso rutinario de enema previo al parto, se trata de una práctica sin fundamentos y desagradable para la mujer.
Rara vez es necesario el uso prolongado de laxantes, salvo en ciertos grupos de personas como adultos mayores o en personas con discapacidad.
La parafina líquida, los laxantes osmóticos y los laxantes de uso rectal ablandan los fecalomas.
La administración crónica de laxantes que irritan el intestino, como los laxantes de contacto, puede ocasionar trastornos electrolíticos y disminuir la función renal, por lo cual no se recomienda su uso.
La lactulosa está indicada para el manejo del estreñimiento y para el tratamiento sintomático de la encefalopatía hepática.
El polietilenglicol y los laxantes de fosfatos, están indicados en la preparación para endoscopia, contraste con bario, preparación para cirugía abdominal (dosis altas) y en la preparación para algunas imágenes diagnósticas de columna.
Los laxantes de contacto se usan en el tratamiento a corto plazo, especialmente para limpiar el intestino antes de pruebas diagnósticas o cirugía abdominal intestinal.
Los laxantes de uso rectal están indicados en el manejo del fecaloma, estreñimiento en pacientes encamados, previo a endoscopias o exámenes radiológicos del colon distal y en la preparación previa a una intervención quirúrgica (1,3).

Contraindicaciones

En general, estos agentes están contraindicados en casos de obstrucción intestinal, megacolon tóxico, trastornos severos de la función renal y desequilibrios hidroelectrolíticos (1).
La impactación fecal es una contra-indicación para laxantes orales, es necesario administrar primero un laxante por vía rectal.
Galactosemia (lactulosa) (3).
Las contraindicaciones específicas de cada medicamento se encuentran en la respectiva monografía.

Efectos adversos

Gastrointestinales: en términos generales estos agentes producen cólicos, dolor estomacal, diarrea, irritación de la mucosa rectal y flatulencia, calambres abdominales.
Endocrino – metabólicos: desequilibrios hidroelectrolíticos. Hipocalcemia en niños y en pacientes con insuficiencia renal si el enema no se evacua inmediatamente (1,3).
Los efectos adversos de cada medicamento se encuentran en su monografía específica.

Precauciones

La lactulosa debe ser administrada con precaución en pacientes con intolerancia a la lactosa.
El polietilenglicol para ser administrado en dosis elevadas debe disolverse y tomarse con gran cantidad de agua. Se recomienda usar dosis altas con precaución en pacientes con alteración electrolítica.
Los laxantes orales a base de fosfatos deben ser diluidos e ingeridos con una gran cantidad de agua. El contenido de sodio puede causar problemas en pacientes con restricción estricta de sal.
No se recomienda el uso prolongado de laxantes de contacto debido a su potencial para provocar alteraciones electrolíticas y disminución de la función renal. También se debe tener precaución con la utilización conjunta con diuréticos debido a un mayor riesgo de alteraciones electrolíticas (1,4).
Se tienen otras precauciones específicas las cuales se encuentran en la monografía respectiva de cada medicamento.

Seguridad

		No todos los laxantes son seguros para usar durante el embarazo. La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía.
		No todos los laxantes son seguros para usar durante la lactancia. La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía.
		La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía.
		La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía.
		Estos pacientes son más susceptibles a los desbalances hidroelectrolíticos y sus complicaciones La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía.
	Riesgo de disminución de la absorción de algunos medicamentos, pero no supone mayor problema en la práctica. El uso concomitante de bisacodilo con antihistamínicos H₂ disminuye la efectividad del primero. Las sales de aluminio, calcio y magnesio pueden disminuir el efecto del bisacodilo (5,6). La información sobre cada agente específico se mencionará en su monografía.

Información en el contexto local

La agencia reguladora local – INVIMA informó que consultada la base de datos de reacciones adversas a medicamentos del INVIMA, en conjunto con la información publicada por parte de la agencia internacional FDA (Food and Drug Administration), con respecto al "riesgo de daño renal, arritmias e incluso la muerte, asociado a la sobredosificación con fosfatos", sugiriere a los profesionales de la salud las siguientes recomendaciones (7):

Evitar exceder las dosis terapéuticas máximas autorizadas de dosis orales o rectales de productos con fosfato de sodio para niños y adultos.
Al recibir una dosis oral o rectal, no se recomienda administrar una dosis adicional en 24 horas para pacientes que no tuvieron una evacuación intestinal.
La sobredosificación puede generar deshidratación severa y alteración hidroelectrolitica severa (asociado al calcio, sodio y fosforo) que pueden generar daño renal o arritmias cardiacas, e inclusive la muerte.
No debe considerarse la presentación rectal más segura que la oral, pues estos efectos han sido descritos con las dos presentaciones.
Se recomienda a los profesionales de la salud informar a los pacientes sobre reacciones adversas del medicamento y advertir al paciente que debe consultar al médico en caso de presentarlas.
Se sugiere al profesional hacer especial énfasis en la anamnesis y examen físico en signos y síntomas que identifiquen las condiciones de adecuada hidratación, previo a la prescripción de estos medicamentos.
Se recomienda realizar un seguimiento a los pacientes que se encuentren en tratamiento con medicamentos que contienen como principio activo Fosfato de Sodio, evaluando niveles de electrolitos en sangre y pruebas de función renal, especialmente en pacientes con mayor susceptibilidad de presentar estas reacciones adversas, y asegurar una adecuada hidratación
No prescribir enemas con fosfato de sodio vía rectal en niños menores de 2 años.
Evaluar el balance riesgo/beneficio de este tipo de medicamentos antes de prescribirlos en niños menores de 6 años.
Evitar el tratamiento concomitante con laxantes.
Se recomienda a los profesionales de la salud, realizar de manera cuidadosa la prescripción de los medicamentos que contengan este principio activo para el para manejo del estreñimiento, realización de procedimientos quirúrgicos, procedimientos de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica en pacientes que tienen mayor riesgo de generar las reacciones adversas, dentro de los cuales se encuentran:

Pacientes mayores de 55 años.
Pacientes con hipovolemia, disminución del volumen intravascular, deterioro de la función renal, disminución en el tiempo de tránsito intestinal, obstrucción intestinal o colitis activa.
Pacientes quienes se encuentran consumiendo medicamentos que afectan la función o perfusión renal entre los cuales se encuentran: diuréticos, medicamentos para el tratamiento de la hipertensión como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA), además de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como aspirina, ibuprofeno y naproxeno.

Reportar los eventos adversos asociados a fosfato de sodio al Programa Nacional de Farmacovigilancia del INVIMA al correo invimafv@invima.gov.co utilizando el formato de reporte FOREAM.

La Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto, o puerperio (8), recomienda:

A las mujeres que presentan estreñimiento en el embarazo se les debe prescribir una dieta rica en fibra. Si no se obtiene mejoría se sugiere el uso de laxantes, considerando sus posibles efectos secundarios. Recomendación nivel A.

Referencias

YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.
INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.
Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/.
Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. 2013 [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.
Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.
Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1.
INVIMA. Alertas Farmacovigilancia - Búsqueda Por Principio Activo. Actualización de la información de los medicamentos que contienen como principio activo fosfato de sodio - Información para profesionales. [Internet]. [cited 2017 Jan 7]. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/ACTUALIZACI%C3%93N%20FOSFATO%20DE%20SODIO.pdf
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias. Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio [Internet]. Bogotá; 2013 [cited 2017 Jan 7]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_embarazo/GPC_embarazo_completa.aspx