Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Descripción

  • Los medicamentos de este grupo bloquean la recaptación de serotonina en el cerebro y, en consecuencia, aumentan y prolongan la acción de este neurotransmisor (1). 
  • La serotonina (en combinación con otras hormonas) ayuda a regular diversas funciones en el cerebro, entre ellas el estado de ánimo.
  • Dentro de este grupo de medicamentos se encuentran:
  • Indicaciones:
    • Antidepresivo, tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM) y de mantenimiento para evitar la recaída.
    • Trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Trastorno depresivo compulsivo.
    • Tratamiento de la bulimia.
    • Desorden disfórico premestrual.
    • Coadyuvante en el manejo del stress post-traumático (2,3).

Lugar en la terapéutica

  • Los antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (ISRS), y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) se consideran los agentes más eficaces para el tratamiento de la depresión mayor. Para el tratamiento de los trastornos bipolares, el litio se considera el estándar de la terapia sobre los ATC, IMAO y otros agentes tales como carbamazepina (2).
  • Depresión
    • Existen datos que indican que los antidepresivos (incluidos los ISRS y los tricíclicos) aumentan el riesgo de ideas suicidas en pacientes depresivos, especialmente al inicio del tratamiento. Por otra parte, las ideas suicidas en el contexto de una depresión en personas adultas o  adultos mayores es una indicación para el uso de antidepresivos. Estudios observacionales han demostrado que a largo plazo los antidepresivos tienen un efecto favorable sobre las ideas suicidas (4).
    • Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina son eficaces para tratar la depresión profunda. En estudios clásicos, alrededor de dos tercios de los pacientes tratados con estos inhibidores, mostraron una reducción de 50% de los síntomas depresivos durante un estudio de seis a ocho semanas de duración, en comparación con un tercio de sujetos tratados con placebo. 
    • Además de su uso como antidepresivo, los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina también son ansiolíticos con eficacia demostrada en el tratamiento de ansiedad generalizada, crisis de pánico, ansiedad social y trastornos obsesivo-compulsivos. 
    • La sertralina y la paroxetina también se han aprobado para el tratamiento de trastorno de estrés postraumático.
    • También se utilizan en el tratamiento del síndrome disfórico premenstrual y en la prevención de los síntomas vasovagales en posmenopáusicas (aunque la venlafaxina, un inhibidor de recaptación de serotonina y noradrenalina, es el fármaco más extensamente estudiado para esta indicación) (1).
  • Otros usos de los antidepresivos:
    • En el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), los ISRS son de elección, clomipramina es una alternativa en caso de falla terapéutica a un ISRS. En todos los casos, el manejo debe incluir terapia cognitivo conductual, la cual es de primera elección en pacientes con TOC leve. Se debe iniciar un ISRS en caso de no tener acceso a terapia cognitivo conductual.
    • En el trastorno de pánico y ansiedad generalizada, los ISRS, los antidepresivos tricíclicos (ATC) y afines, y la venlafaxina han demostrado ser eficaces. La terapia cognitivo conductual es una alternativa al uso de medicamentos.
    • En el síndrome premenstrual severo, los ISRS pueden tener un efecto favorable, pero exponen a efectos adversos frecuentes como nausea y astenia, usualmente dosis-dependiente (4,5).
  • Hasta el momento, ninguno de los principios activos disponibles del grupo de los ISRS ha demostrado ser superior a otro (4).

Contraindicaciones

  • Hipersensibilidad a los antidepresivos.
  • Factores de riesgo de alargamiento del intervalo QT (genético o inducida por fármacos) (4).
  • Las contraindicaciones particulares de cada medicamento de este grupo, se pueden consultar en su monografía específica.

Efectos adversos

  • Cardiovasculares: intervalo QT con riesgo de torsade de pointes, hipotensión ortostática, trastornos cardiacos de la conducción ( aveces fatales) en adultos mayores y en pacientes con enfermedades cardiovasculares.
  • Endocrino – metabólicos: hiponatremia con riesgo de agitación y confusión especialmente en los adultos mayores.
  • Gastrointestinales:  trastornos gastrointestinales, nauseas, diarrea
  • Neurológicos: trastornos del equilibrio, trastornos extrapiramidales, disminución del umbral convulsivo a altas dosis o cuando se usan con otros medicamentos que pueden causar convulsiones.
  • Psiquiátricos: síntomas psiquiátricos y trastornos del sueño, en caso de una suspensión repentina o disminución abrupta de la dosis. Pueden desencadenar episodios maníacos en pacientes con trastorno bipolar. Aumento del riesgo de agresión y pensamientos suicidas, especialmente al inicio del tratamiento.
  • Reproductivos: disfunción sexual frecuente (trastornos de la eyaculación y disfunción eréctil, problemas de la libido y el orgasmo).
  • Otros: temblores y sudoración excesiva. Síntomas de abstinencia, síntomas parecidos a la gripa, síndrome serotoninérgico,  hemorragias en la piel y las mucosas, ejemplo en el tracto gastrointestinal (4,5).
  • Los efectos adversos particulares de cada medicamento de este grupo, se pueden consultar en su monografía específica.

Precauciones

  • Se ha reportado el síndrome de serotonina, con el uso concomitante con otros fármacos serotoninérgicos (por ejemplo, los triptanos, fentanilo, tramadol, buspirona, triptófano, hierba de San Juan); se recomienda monitorización y suspender el tratamiento si se sospecha el síndrome.
  • Los pacientes sometidos a cirugía programada deben dejar de utilizar el tratamiento durante un período previo al procedimiento (2).
  • Las precauciones particulares de cada medicamento de este grupo, se pueden consultar en su monografía específica.

Seguridad


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  • Se debe evitar en lo posible el uso de antidepresivos durante el embarazo. Estos medicamentos están contraindicados en el embarazo por la agencia reguladora local (3).
  • Las precauciones particulares de cada medicamento de este grupo, se pueden consultar en su monografía específica.

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  • El riesgo en el lactante no puede ser descartado (2).
  • Las precauciones particulares de cada medicamento de este grupo, se pueden consultar en su monografía específica.

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  • Requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal (4).
  • Las precauciones particulares de cada medicamento de este grupo, se pueden consultar en su monografía específica


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  • Administrar con precaución (2).
  • Las precauciones particulares de cada medicamento de este grupo, se pueden consultar en su monografía específica


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  • Se recomienda ajuste de dosis en adulto mayor (2).
  • Las precauciones particulares de cada medicamento de este grupo, se pueden consultar en su monografía específica.

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  • Otros fármacos que pueden causar convulsiones: aumento del riesgo de convulsiones
  • Inhibidores de la MAO, ISRS, ATC (amitriptilina, clomipramina, imipramina), duloxetina, trazodona, hierba de San Juan, litio, venlafaxina: aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico.
  • Medicamentos con efectos anticolinérgicos: aumento del riesgo de efectos adversos anticolinérgicos.
  • ATC (especialmente en sobredosis), citalopram y escitalopram: aumento del riesgo de torsades de pointes cuando se utiliza en combinación con otros fármacos que aumentan el riesgo de intervalo QT.
  • Fármacos antitrombóticos: aumento del riesgo de sangrado con uso concomitante de ISRS. 
  • AINEs, ácido acetilsalicílico: aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal  con uso concomitante de ISRS.
  • Antidepresivos u otros medicamentos con potencial serotoninérgico: riesgo incrementado de efectos adversos centrales, ejemplo síndrome serotoninérgico, con uso concomitante de litio (2).

Información en el contexto local

La agencia regulatoria local – INVIMA basándose en la información de seguridad revisada, refiere que los productos que contienen como principio activo Citalopram presentan riesgo de aumento del intervalo QT (dosis dependiente), que predispone a eventos que pueden resultar fatales como Torsades de Pointes, taquicardia ventricular y muerte súbita, por lo que realiza las siguientes recomendaciones para los profesionales de la salud (6):
  • No se recomienda en dosis mayores a 40 mg/día debido al efecto sobre el intervalo QT y a que no confiere un beneficio adicional.
  • No se recomienda en pacientes con síndrome de QT largo, bradicardia, hipopotasemia, hipomagnesemia, infarto agudo del miocardio reciente o insuficiencia cardiaca descompensada. Además no se debe utilizar en pacientes quienes estén utilizando otros medicamentos que prolonguen el intervalo QT.
  • La dosis máxima recomendada es de 20 mg/día para pacientes con compromiso hepático, mayores de 60 años, pacientes quienes son (CYP2C19) metabolizadores lentos, pacientes quienes están tomando cualquier inhibidor de CYP2C19, debido a que estos factores conducen al incremento de las concentraciones séricas de citalopram y el posterior incremento del riesgo de alteración del intervalo QT y Torsades de Pointes.
  • El seguimiento electrolítico y electrocardiografico está recomendado en pacientes con riesgo de desórdenes electrolíticos, se sugiere realizar niveles séricos basales de potasio y magnesio, con seguimiento periódico. La hipopotasemia y/o la hipomagnesemia puede incrementar el riesgo de aumento del intervalo QT y arritmia.
  • Citalopram debe ser suspendido en pacientes quienes presentan aumento persistente del intervalo QT mayor a 500 ms.
  • Informar a los pacientes en tratamiento con citalopram que deben consultar con su médico tratante en caso de presentar signos y síntomas compatibles con arritmia (ej: mareo, palpitaciones, o sincope).
  • Reportar las reacciones adversas relacionadas con citalopram al programa de farmacovigilancia del INVIMA  al correo invimafv@invima.gov.co utilizando el formato de reporte FOREAM.
  • La primera línea de tratamiento farmacológico para los adultos con diagnóstico de depresión puede ser con: fluoxetina o sertralina (ISRS), amitriptilina*  (ATC) o mirtazapina (NaSSA), siempre y cuando sean consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias. Recomendación fuerte a favor de la intervención. 
  • Salvo para adultos mayores (ancianos) o pacientes con contraindicaciones para el uso de ATC la primera línea de tratamiento son fluoxetina, sertralina o mirtazapina, siempre y cuando sean consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • En caso de necesitar un cambio de antidepresivo utilice como segunda línea de tratamiento las alternativas de la primera línea que no prescribió entre fluoxetina o sertralina (ISRS), amitriptilina(ATC) o mirtazapina (NaSSA). Recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • Todo cambio debe guiarse por los efectos secundarios y las posibles interacciones durante el período de cambio. Tenga especial cuidado cuando se cambia:
    • De fluoxetina a otro antidepresivo, ya que la fluoxetina tiene una vida media larga (aproximadamente, 1 semana).
    • De fluoxetina o paroxetina a un antidepresivo tricíclico, pues ambos inhibidores de la recaptación de serotonina inhiben el metabolismo de los tricíclicos, y, por lo tanto, se debe prescribir una dosis inicial más baja del antidepresivo tricíclico; sobre todo, si va cambiar de fluoxetina, por su larga vida media.
    • A un nuevo antidepresivo serotoninérgico o IMAO, debido al riesgo de síndrome serotoninérgico.
    • De un IMAO irreversible: es necesario un período de lavado de 2 semanas, y los otros antidepresivos no deben ser prescritos durante el mismo periodo. Recomendación fuerte a favor de guiarse por efectos adversos e interacciones para el cambio de antidepresivos.
  • La tercera línea de tratamiento incluye: imipramina, clomipramina, paroxetina, escitalopram, citalopram, fluvoxamina, venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina, trazodone y bupropion. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • En el momento de prescribir los antidepresivos el médico debe considerar los efectos adversos de cada uno. Estos son:
    • Disfunción sexual: se presenta a menudo en quienes toman ISRS y antidepresivos duales.
    • Diarrea: se presenta más a menudo con los ISRS.
    • Insomnio y ansiedad: ocurren más a menudo con los ISRS. Recomendación fuerte a favor de la consideración de los efectos adversos previo a la prescripción del antidepresivo.
    • En adultos con tratamiento farmacológico para depresión, cuando se suspenda cualquier antidepresivo hágalo gradualmente, en el lapso de un mes, para evitar los síntomas de discontinuación; especialmente, la paroxetina y la venlafaxina. También informe al paciente sobre los posibles síntomas de discontinuación, que incluyen: cambios en el ánimo, inquietud, insomnio, sudoración, náuseas y parestesias. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • La fluoxetina y la amitriptilina, son las opciones de tratamiento más costo-efectivas en el tratamiento de la depresión moderada y severa en la población adulta que no presenta ninguna comorbilidad que las contraindique.
  • No se recomienda el uso rutinario de benzodiacepinas para el tratamiento de la dependencia del alcohol más allá de su uso para la asistencia de la abstinencia programada o no programada. No se recomienda el uso de antidepresivos ni anticonvulsivantes para el manejo de pacientes con dependencia del alcohol sin comorbilidades.
  • Recomendación fuerte en contra de las intervenciones.
  • (Recomendación adaptada CG 115 de NICE).
  • Calidad de la evidencia NICE-115: moderada y alta (GRADE).
Las evaluaciones de tecnología realizadas han mostrado frente a la efectividad y seguridad que en:
  • Depresión moderada y severa en población mayor de 18 años (9):
    • Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son más eficaces que el placebo para que haya respuesta clínica en depresiones moderadas y severas. Los ISRS comparados con placebo tienen un efecto estadísticamente significativo sobre la mejoría de los síntomas depresivos, con una calidad moderada de la evidencia. No se encontraron diferencias en calidad de vida, entre los ISRS. No se presenta información específica de la efectividad de paroxetina, escitalopram y fluvoxamina frente a otros antidepresivos o entre ellos
    • Con todos los antidepresivos hay una mayor frecuencia de eventos adversos que con el placebo. Las tasas de abandono por cualquier razón son más bajas en los ISRS en comparación con otros antidepresivos como ATC, con una calidad de la evidencia alta. No se presenta información específica de la seguridad de la paroxetina, escitalopram y fluvoxamina frente a otros antidepresivos o entre ellos.
  • Pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo (10):
    • Efectividad:
      • En trastorno obsesivo compulsivo escitalopram es más efectivo que el placebo. Hay pocos estudios que demuestren la superioridad de escitalopram frente a otros inhibidores de la recaptación de serotonina, siendo frecuente que sean evaluados como grupo.
    • Seguridad:
      • Escitalopram es bien tolerado por personas con diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo, cuando es administrado en terapias de largo tiempo.
  • Pacientes con trastorno de pánico (11):
    • Los resultados presentados en el informe fueron extraídos de estudios con  ciertas limitaciones metodológicas que sugieren incertidumbre en los hallazgos:
    • Efectividad:
      • El escitalopram es parte del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina que son considerados la primera línea para el tratamiento del trastorno del pánico. 
      • Se evidencia que el escitalopram es superior en el control de síntomas, recaídas y severidad de los episodios de pánico, comparado con placebo y tiene igual respuesta cuando se compara con otros medicamentos del mismo grupo farmacológico. 
      • La risperidona a dosis no convencionales presenta iguales beneficios cuando se compara con otros ISRS, pero no es considerada primera línea de tratamiento farmacológico.
    • Seguridad:
      • El escitalopram presentó menos efectos adversos comparados con placebo y la risperidona no presentó diferencia en cuanto a efectos adversos comparado con otros ISRS, aunque no se tiene establecido la dosis que debe ser suministrada, se afirma que esta debe ser menor a las dosis convencionales utilizadas en otros tipos de trastornos.
      • La elección de la tecnología para el tratamiento de este tipo de trastornos requiere una evaluación del estado de salud de los pacientes y sus comorbilidades al igual que un seguimiento estricto de los efectos secundarios que se puedan presentar.
  • Pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada o Trastorno de Fobia Social (12):
    • Efectividad:
      • Escitalopram es más efectivo que el placebo para el manejo del trastorno de ansiedad generalizada y fobia social, no muestra ser superior cuando se compara con otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). A pesar de esto, puede ser empleado como primera línea de tratamiento.
    • Seguridad:
      • Escitalopram presenta menos efectos adversos, comparado con los otros medicamentos. En niños aumenta el riesgo de suicidio e ideación suicida. 
      • Bromazepam genera adicción, somnolencia y no es recomendado su uso a largo plazo.

    Referencias

    1. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011. 

    2. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

    3. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.

    4. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/

    5. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015. 

    6. INVIMA. Alertas Farmacovigilancia - Información para profesionales - Búsqueda Por Principio Activo [Internet]. [cited 2016 Jan 5]. Available from: https://www.invima.gov.co/index.php?option=com_content view=article id=3616%3Abusqueda-por-principio-activo- catid=191%3Afarmacovigilancia Itemid=1889

    7. Guía Colombiana de práctica clínica. Detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente [Internet]. [cited 2016 Jan 5]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF-Recursos/Depresion/GPC_Comple_Depre.pdf 

    8. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de Práctica Clínica (GPC) para para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol [Internet]. 2013 [cited 2017 Jan 21]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_ada/GPC_ada_completa.aspx

    9. IETS. Ficha de resumen de la efectividad y seguridad de paroxetina, escitalopram y fluvoxamina como tratamiento farmacológico de primera línea para depresión moderada y severa en población mayor de 18 años. [Internet] 2013 [cited 2016 Jan 6]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/Paroxetina.aspx

    10. IETS. Reporte No. 129. Efectividad y seguridad del escitalopram comparado paroxetina fluvoxamina, clomipramina para pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo [Internet]. 2014 [cited 2016 Jan 6]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/escitalopram-Trastorno-Obsesivo-Compulsivo.aspx

    11. IETS. Reporte No. 128. Efectividad y seguridad del escitalopram y la risperidona comparado con fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, fluvoxamina, imipramina y psicoterapia en pacientes con trastorno de pánico. 2014 [cited 2017 Jan 21]; Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/escitalopram-risperidona-trastorno-panico.aspx

    12. IETS. Reporte No. 127. Efectividad y seguridad del escitalopram o bromazepam comparado con fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, paroxetina y psicoterapia en pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada o Trastorno de Fobia Social [Internet]. [cited 2016 Jan 6]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/escitalopram-Trastorno-Fobia-Social.aspx