Formulario terapeutico nacional

Inhibidores selectivos de la COX 2

Descripción

Los AINE son inhibidores de la enzima ciclooxigenasa, inhibiendo así directamente la biosíntesis de prostaglandinas y tromboxanos a partir del ácido araquidónico.

Existen 2 formas constitutivas de ciclooxigenasa (COX), COX-1 que es la forma constitutiva de la enzima, la cual participa en la síntesis de prostaglandinas que tienen un papel en la protección de la mucosa estomacal, y COX-2 que es la forma inducida en presencia de inflamación.

Por lo tanto, se piensa que la inhibición de la COX-2 es responsable de al menos algunas de las propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias de los AINE; mientras que se cree que la inhibición de la COX-1 produce algunos de sus efectos tóxicos, particularmente los relacionados con el tracto gastrointestinal (1).

Los inhibidores selectivos de la COX-2 son fármacos de reciente disponibilidad, muy eficaces como antiinflamatorios en el tratamiento de las enfermedades reumáticas, que no presentan los efectos adversos de los AINEs clásicos puesto que no inhiben la COX-1 (2).

Pertenecen a este grupo los siguientes medicamentos:

Lugar en la terapéutica

El uso de AINE COX 2 selectivos es cuestionado.
No son más efiaces que otros AINE y exponen a un riesgo más elevado de accidentes cardiovasculares (incluyendo trombosis e infarto de miocardio) en uso crónico.
El riesgo de efectos secundarios severos en el tracto gastrointestinal puede ser menor con los inhibidores de la COX-2, pero su uso actualmente se encuentra muy restringido debido al riesgo de efectos cardiovasculares graves; por lo tanto se limita a aquellos pacientes considerados con alto riesgo de desarrollar problemas gastrointestinales serios y que no tengan riesgos cardiovasculares preexistentes.
El celecoxib se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide incluyendo artritis idiopática juvenil, osteoartritis y espondilitis anquilosante, en el tratamiento adyuvante de los pólipos colorrectales adenomatosos. Celecoxib también se utiliza en el tratamiento del dolor agudo y dismenorrea.
El etoricoxib se usa principalmente para el alivio sintomático de la artritis reumatoide, osteoartritis y artritis gotosa.
El parecoxib es un profármaco de valdecoxib y se utiliza para el tratamiento a corto plazo del dolor postoperatorio en pacientes de 18 años y más.
El parecoxib se administra como sal sódica aunque las dosis se expresan como la base; 42,4 mg de parecoxib sódico es equivalente a aproximadamente 40 mg de parecoxib.
La protección gástrica relativa de los AINE COX-2 selectivos desaparece con el uso concomitante de ácido acetilsalicílico, aun en las dosis mínimas utilizadas para prevención cardiovascular.
Los AINE COX-2 selectivos pueden provocar los mismos efectos adversos renales que los AINE no COX selectivos (1,3).

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a los AINEs o cualquier componente de los medicamentos.
Antecedentes de asma, urticaria, angioedema, úlcera gástrica o reacciones anafilácticas graves después de la administración de otro AINEs.
Insuficiencia renal grave.
Insuficiencia hepática severa (4,5).

Las contraindicaciones de cada medicamento se encuentran en su monografía específica.

Efectos adversos

Cardiovasculares: infarto del miocardio, hipertensión, eventos trombóticos.
Gastrointestinales: hemorragia gastrointestinal, perforación gastrointestinal, úlcera gastrointestinal, trastorno inflamatorio del tracto digestivo, diarrea, náuseas, vomito, acidez estomacal, alteraciones del gusto, disminución del apetito, flatulencia.
Inmunológicos: reacciones anafilactoides (1,5).

Los efectos adversos de cada medicamento se encuentran en su monografía específica.

Precauciones

Los inhibidores selectivos de COX-2 no deben utilizarse en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica establecida o enfermedad cerebrovascular; También están contraindicadas en aquellos pacientes con enfermedad arterial
Los pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardíaca como hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y tabaquismo deben ser cuidadosamente monitoreados si se administran inhibidores selectivos de la COX-2.
Todos los pacientes deben ser evaluados individualmente sobre los beneficios del tratamiento selectivo con inhibidores de COX-2, factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal y tratamientos alternativos considerados.
La protección gástrica relativa de los AINE COX-2 selectivos desaparece con el uso concomitante de ácido acetilsalicílico, aun en las dosis mínimas utilizadas para prevención cardiovascular (1,5).
Las precauciones de cada medicamento se encuentran en su monografía específica.

Seguridad

		Se debe evitar el uso en el tercer trimestre de embarazo ya que aumenta el riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso (4).
		El riesgo para el lactante no puede ser descartado (5).
		Pueden ser necesarios ajustes de dosis y/o precauciones especiales (5). La información de cada medicamento se encuentra en su monografía específica.
		Pueden ser necesarios ajustes de dosis y/o precauciones especiales (5). La información de cada medicamento se encuentra en su monografía específica.
		Pueden ser necesarios ajustes de dosis y/o precauciones especiales (5). La información de cada medicamento se encuentra en su monografía específica.
	Interacciones: Este grupo de fármacos son metabolizados por el CYP3A4, por lo tanto los medicamentos inductores o inhibidores de CYP3A4 pueden modificar sus concentraciones plasmáticas. La protección gástrica relativa de los AINE COX-2 selectivos desaparece con el uso concomitante de ácido acetilsalicílico, aun en las dosis mínimas utilizadas para prevención cardiovascular (1,3). Las interacciones de cada medicamento se encuentran en su monografía específica.

Información en el contexto local

La guía de práctica clínica (GPC) para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis idiopática juvenil, recomienda (6):

No se sugiere el uso de Celecoxib para el manejo del dolor, en pacientes con artritis idiopática juvenil. Recomendación débil en contra
No se sugiere administrar anti-inflamatorios no esteroideos en pacientes con artritis idiopática juvenil, durante el día que reciben el Metotrexate. Recomendación débil en contra
No se recomienda el uso de terapia combinada para el manejo del dolor, en pacientes con artritis idiopática juvenil. Recomendación fuerte en contra.

La guía de práctica clínica (GPC) para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoide, recomienda (7):

No se sugiere administrar anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) en pacientes con Artritis Reumatoide, durante el día que reciben Metotrexate. Recomendación débil en contra
No se sugiere el uso de terapia combinada (AINEs, Paracetamol, opoides debiles, opiodes fuertes o neuromodulares) para el manejo del dolor, en pacientes con Artritis Reumatoide. Recomendación débil en contra • El manejo analgésico en los pacientes con Artritis Reumatoide sin control o para la mejoria del dolor con la terapia de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad se debe individualizar teniendo en cuenta las recomendaciones internacionales de la pirámide análgesica.

El reporte No. 133, sobre la efectividad y seguridad de condroitín comparado con acetaminofén, antiinflamatorios no esteroideos, glucosamina, condroitín más glucosamina, diacereína, ácido hialurónico ó fitoterapéuticos, en pacientes con osteoartrosis, presenta como resultados (8):

Condroitín es semejante a los AINEs, glucosamina y glucosamina más condroitín en mejorar los desenlaces como dolor y funcionalidad a los seis meses y el desenlace radiológico proporción de pacientes con progresión de la disminución de la amplitud del espacio articular.
Los AINEs, glucosamina y glucosamina más condroitín son superiores en los desenlaces rigidez a los seis meses según puntaje en la escala WOMAC (RR=5.97 IC 95% 1.45, 10.49).
Condroitín sulfato es no inferior a pascledina en estos mismos desenlaces.
Además en relación a seguridad no se reportó ningún evento adverso serio a ninguno de los medicamentos evaluados, incluyendo condroitín.
La adherencia al tratamiento fue muy buena tanto a los seis meses como a los 24 meses y la percepción de tolerancia fue superior al 94%.

Referencias

Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.
P, Lorenzo; A, Moreno; I, Lizasoain; J, Leza; M, Moro. Velazquez-Farmacología Básica y Clínica. 18a Edición. Editorial médica Panamericana; 2008. 1369 p.
YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.
INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.
Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.
Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias C, Centro Nacional de Investigación en Tecnologías en Salud C. Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis idiopática juvenil [Internet]. GPC. 2014. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Artritis idiopatica Juvenil/GPC AIJ COMPLETA.pdf
Colombia. Guía de Práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoide [Internet]. Bogotá; 2014. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Artritis Reumatoidea/GPC AR PROFESIONALES DE LA SALUD-1.pdf
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Reporte 133. Efectividad y seguridad de condroitín comparado con acetaminofén, antiinflamatorios no esteroideos, glucosamina, condroitín más glucosamina, diacereina, ácido hialurónico ó fitoterapéuticos, en pacientes con osteoartrosis. 2014.