Insulinas de acción intermedia

Descripción

  • Pertenece al grupo de insulinas de acción intermedia la insulina humana cuya acción a largo plazo se logra mediante la fijación de protamina (insulina NPH). 

  • La acción hipoglicemiante de estas insulinas comienza 1 a 2 horas después de la inyección subcutánea y persiste durante 10 a 20 horas. 

  • Con el fin de lograr un mejor control de la glicemia, puede ser necesario asociar este tipo de insulina con una insulina de acción rápida. 

  • Estas preparaciones se administran normalmente por vía subcutánea e intramuscular (raro). No se pueden administrar por vía intravenosa. También pertenece a este grupo la insulina lispro protamina (1).

  • Indicaciones:
    • Diabetes mellitus cuando es necesario el tratamiento con insulina.
    • Diabetes mellitus tipo 1 o insulinodependiente (2).

Lugar en la terapéutica

  • El control glucémico estricto con insulina, en la diabetes tipo 1, reduce a largo plazo el riesgo de complicaciones microvasculares (ejemplo: la retinopatía) y macrovasculares (ejemplo: el infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) asociadas a esta condición de salud.

  • En la diabetes tipo 2, el control estricto de la glucosa sanguínea con hipoglucemiantes como insulina, metformina, glitazonas o sulfonilureas, reduce el riesgo de algunas complicaciones microvasculares. 

  • El efecto sobre las complicaciones macrovasculares es menos claro.

  • En los pacientes con diabetes tipo 2 a los que deba iniciarse tratamiento con insulina, la terapia con metformina debe mantenerse durante el mayor tiempo posible. 

  • Los incretinomiméticos también se pueden utilizar, resultando en una mayor disminución del peso y en una incidencia menor, o nula, de hipoglicemia.

  • A las mujeres con diabetes tipo 2 que quieran concebir se les debe cambiar la terapia a insulina antes de quedar embarazadas. 

  • No se recomienda el uso de otros hipoglicemiantes durante el embarazo, a excepción de la metformina y glibenclamida que han mostrado algún nivel de seguridad.

  • Durante el primer trimestre del embarazo los requerimientos de insulina son menores; sin embargo, se espera que se incrementen durante el segundo y tercer trimestre.

  • En la minoría de pacientes con diabetes gestacional, será necesario  utilizar la insulina (3).

  • La elección de la insulina, dosificación y frecuencia de administración debe establecerse individualmente y depende de factores como: características del paciente, tipo de diabetes, riesgo de hipoglicemia, peso corporal, dieta, actividad física, administración de otros medicamentos, comorbilidades o embarazo.

  • El tratamiento con insulina debe acompañarse de un control de la glicemia por parte del paciente y de una educación detallada sobre la enfermedad.

  • No está demostrado que los análogos de insulina ejerzan un mejor control de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) que las insulinas humanas.

  • Las preparaciones se clasifican de acuerdo a la velocidad con que se produce el efecto y la duración de la acción. La duración de la acción también se ve afectada por la función renal, la forma de administración y la actividad muscular del miembro en el que se inyecta la insulina (4).

  • Las insulinas humanas  de acción intermedia tienen una duración de acción más larga que se obtiene mediante la fijación a la protamina (NPH: Neutral Protamine Hagedorn). 

  • La acción hipoglucemiante de estas insulinas comienza 1-2 horas después de la inyección subcutánea y dura de 10 a 20 horas. 

  • En la diabetes insulino-dependiente son habitualmente necesarias dos inyecciones al día. Una insulina de acción rápida puede asociarse con el fin de obtener un efecto rápido. 

  • En principio estas preparaciones se administran por vía subcutánea y no se deben administrar por vía IV; la vía IM se usa de manera excepcional (1).

Contraindicaciones

  • Hipoglicemia actual o concurrente.
  • Hipersensibilidad a las insulinas o a cualquier componente del producto (3).

Efectos adversos

  • Endocrino - metabólicos: cetoacidosis diabética, hipoglucemia (severo), hipoglucemia, lipodistrofia, ganancia de peso.
  • Inmunológicos: reacción de hipersensibilidad.
  • Dermatológicos: eritema, edema y prurito en el sitio de inyección (4).

Precauciones

  • Se debe evitar al máximo la hipoglucemia inducida por insulina, principalmente mediante una adecuada información sobre la enfermedad y su terapia, autocontroles de la glucemia y la adaptación de la dosis en función de la actividad física realizada y de la alimentación.

  • Con las insulinas que contienen protamina (de apariencia turbia) como la NPH, es importante fijarse que la suspensión de insulina sea homogénea en el momento que se aspira la cantidad necesaria para inyectar. 

  • Esto no se logra tan solo con agitar el frasco, sino con girarlo por lo menos diez veces antes de utilizarlo (3).

  • Puede ocurrir, por lo que se recomienda seguimiento:
    • Hipoglucemia.
    • Reacciones de hipersensibilidad severas y fatales, incluyendo anafilaxia; descontinuar el tratamiento si ocurre.
    • Hipopotasemia, utilizar con precaución en pacientes con factores de riesgo preexistentes.

  • La hipoglucemia puede afectar la capacidad de concentración y el tiempo de reacción.

  • Se recomienda un seguimiento estrecho de los pacientes con diabetes de larga data, hipoglucemia recurrente, neuropatía diabética o aquellos que usan beta-bloqueadores. 

  • Ellos pueden ser menos propensos a detectar síntomas de hipoglucemia.

  • Se incrementa el riesgo de hiperglucemia en pacientes con infección, fiebre, deshidratación, trauma, cirugía, o estrés. Un ajuste de la dosis puede ser necesario.

  • Los requerimientos de insulina pueden disminuir en pacientes con insuficiencia hepática o renal, puede ser necesaria la monitorización frecuente de la glucemia y un ajuste de dosis.

  • No se recomienda el uso concomitante con medicamentos hipoglucemiantes orales.

  • Los dispositivos tipo lapicero (pen) son para uso de un solo paciente y nunca deben ser compartidos (incluso si se cambia la aguja), debido al mayor riesgo de transmisión de agentes patógenos por la sangre.

  • Cuando se generen cambios importantes en la dieta o actividad física puede ser necesario el ajuste de dosis.

  • Los cambios en la potencia, fabricante, tipo o método de administración de la insulina pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia y pueden requerir ajuste de dosis; se recomienda monitorización estrecha.

  • La alteración de las condiciones de salud, trastornos emocionales o estrés puedan modificar los requerimientos de insulina; puede ser necesario el ajuste de la dosis.

  • Errores de administración pueden ocurrir entre los diferentes productos de insulina, revise siempre completamente la etiqueta antes de la aplicación.

  • Los pacientes ancianos tienen un mayor riesgo de hipoglucemia; se recomienda ser prudente en la dosificación inicial, los incrementos de dosis y la dosis de mantenimiento (4).

Seguridad

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  • El riesgo fetal no se puede descartar. 
  • Sin embargo, la insulina es útil durante el embarazo debido a la necesidad de controlar de forma precisa los niveles de glucosa en la madre (3).

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  • El riesgo para el lactante no puede ser descartado (3).

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  • Requiere ajuste de dosis en insuficiencia hepática, reducción de dosis (3).

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  • Requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal, reducción de dosis (3).

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  • Uso de dosis conservadoras para disminuir el riesgo de hipoglicemia (3).

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  • Pioglitazona: uso contraindicado, por incremento del riesgo de insuficiencia cardiaca.
  • Fármacos que inducen hipokalemia: no se recomienda el uso concomitante.
  • IECAs, esteroides anabólicos, ácido acetilsalicílico, betabloqueadores, fluoxetina, algunos inhibidores de la MAO, mebendazol, alta la dosis antibacterianos tipo sulfonamidas, algunas tetraciclinas, amitriptilina antidepresivos tricíclicos: fármacos con actividad hipoglucemiante o que puedan disminuir los requerimientos de insulina.
  • Antipsicóticos atípicos, clordiazepóxido, diltiazem, nifedipina, corticosteroides, diazóxido, litio, diuréticos tiazídicos, hormonas tiroideas: pueden aumentar los requerimientos de insulina.
  • Ciclofosfamida, isoniazida, anticonceptivos orales, octreótido, lanreotide: pueden incrementar o disminuir los requerimientos de insulina (5).
  • Alcohol: aumento del riesgo de hipoglucemia o hiperglucemia (6).

Información en el contexto local

  • Se sugiere en pacientes con bomba de insulina que realicen ejercicio moderado o intenso suspender la infusión de insulina basal durante el ejercicio y 45 minutos después de la terminación del mismo. 
  • El tiempo de suspensión de la infusión basal no debe ser mayor a 120 minutos.
  • Alternativamente se sugiere disminuir el 50% de la infusión de insulina basal durante el ejercicio en adición a la ingesta de 1 gramo de carbohidratos por kilogramo de peso por hora de actividad física.
  • Estas intervenciones pueden ser modificadas según la respuesta individual de cada paciente. Recomendación débil a favor de la intervención.
  • Se sugiere en pacientes con esquema de múltiples inyecciones diarias de insulina que realicen actividad física planeada disminuir entre el 50 y el 75% de la dosis de insulina prandial si la actividad física se realiza dentro de las dos horas siguientes a la comida. 
  • Si se planea realizar actividad física dos horas después del bolo prandial se sugiere, en cambio, la ingesta adicional de carbohidratos, aproximadamente 1 gramo de carbohidratos por kilogramo de peso por hora de actividad física. 
  • Esta intervención puede ser modificada según la respuesta individual de cada paciente. Recomendación débil a favor de la intervención.
  • Se sugiere en pacientes con esquema de múltiples inyecciones diarias de insulina que realicen actividad física no planeada la ingesta adicional de carbohidratos, aproximadamente 1 gramo de carbohidratos por kilogramo de peso por hora de actividad física, independientemente del tiempo transcurrido desde el último bolo de insulina prandial. 
  • Está intervención puede ser modificada según la respuesta individual de cada paciente. Recomendación débil a favor de la intervención.
  • Se recomienda la administración de análogos de insulina en esquema basal/bolo dentro del tratamiento farmacológico de diabetes mellitus tipo 1. 
  • Recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • Se recomienda el uso de sistemas de infusión continuo de insulina integrado al monitoreo continuo de glucosa (ICIS+MCG) como insulinoterapia para el manejo de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 quienes pese al tratamiento con múltiples dosis (MDI) con análogos de insulina no hayan alcanzado un adecuado control metabólico, o que presenten hipoglucemias severas y/o asintomáticas frecuentes. Recomendación fuerte a favor de la intervención.

  • Se sugiere que a las pacientes con diagnóstico de diabetes gestacional que requieran tratamiento farmacológico, se inicie metformina o insulina de acuerdo con las preferencias de la paciente. Recomendación débil a favor de la estrategia de elección del fármaco.
  • Se recomienda cambiar el tratamiento a insulina si la paciente inició manejo con metformina y a las dos semanas o en cualquier seguimiento posterior no cumple con las metas de control glucémico. Recomendación fuerte a favor de la indicación del uso de insulina.
  • Se recomienda el uso de insulina regular y NPH para el manejo de la diabetes gestacional para las pacientes en las que se escogió el uso de insulina como opción farmacológica. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • Se recomienda que el esquema de insulina se ajuste de acuerdo al control glucométrico de la paciente y a criterio del especialista. Recomendación fuerte a favor del esquema.

  • No suspender la lactancia materna cuando se usan los siguientes medicamentos a dosis habituales pero debe observarse siempre al recién nacido:
    • Medicamentos para la diabetes. Recomendación fuerte en contra de la intervención (suspensión de la lactancia materna).

Referencias

  1. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.

  2. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.

  3. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

  4. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/

  5. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p. 

  6. Drugs. Drug Interaction Report - Drugs.com [Internet]. 2013 [cited 2015 Sep 11]. Available from: http://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=2758-0,2057-1348

  7. Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes mayores de 15 años con diabetes mellitus tipo 1. 2016. [cited 2017 Feb 03]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_637/GPC_diabetes/gpc_diabetes_tipo1.aspx

  8. Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias. Guía de práctica clínica ​(GPC) para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes gestacional. 2016. [cited 2017 Feb 03]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_637/GPC_diabetes/gpc_diabetes_gestacional.aspx

  9. Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias. Guía de Práctica Clínica ​(GPC) del recién nacido sano. 2013. [cited 2017 Feb 03]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_rns/gpc_rns.aspx