Hemostáticos locales
Descripción
Se denomina agentes hemostáticos a los que tienen por objetivo fundamental estimular los mecanismos que incrementan la hemostasia o bien frenar los que la inhiben de forma endógena. La aplicación local de ciertos agentes sobre una herida bien delimitada, tiene la finalidad de ejercer un efecto de taponamiento hemostático físico (sustancias extrañas a las que se adhieren las plaquetas y que ponen en marcha la fase plasmática de la coagulación) (1).
Estas preparaciones promueven la hemostasia y la cicatrización de heridas, por ejemplo, durante procedimientos quirúrgicos (2).
Dentro de este grupo encontramos:
Adhesivos de fibrina: los adhesivos de fibrina son medicamentos que se usan como adhesivo (pegamento) durante una intervención quirúrgica para ayudar a reducir el sangrado local. Están compuestos por dos soluciones, una que contiene fibrinógeno y otra que contiene trombina, que son dos proteínas que participan en el proceso de la coagulación sanguínea. Cuando las dos soluciones se mezclan, la trombina descompone el fibrinógeno en unidades más pequeñas llamadas fibrina. Después, la fibrina se agrega (se pega) y forma un coágulo de fibrina que ayuda a cicatrizar la herida y a detener la hemorragia.
Fibrinógeno + trombina
.
Aprotinina + fibrinógeno + cloruro de calcio + trombina
(3).
Trombina humana + cloruro de calcio
: utilizado como adhesivo tisular como complemento de la hemostasia (2).
Lugar en la terapéutica
No hay evidencia de la eficacia en los puntos clínicos finales, con el uso de estos preparados (2).
Se puede usar trombina humana, recombinante humana y bovina cuando el control del sangrado por técnicas quirúrgicas estándar es ineficaz o poco práctico. Todos se indican como adyuvantes a la hemostasia para el sangrado menor de capilares y pequeñas venas.
No se encontraron diferencias en la hemostasia a los 10 minutos entre trombina humana y trombina bovina en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos: cardiovasculares, espinales o quirúrgicos generales (3).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a los medicamentos de este grupo a cualquier componente del producto.
Sangrado fuerte o severo.
No se deben aplicar por vía intravascular.
Por la aplicación intravascular, se pueden presentar eventos tromboembólicos potencialmente mortales.
Trombina: hemorragia arterial grave (4).
Adhesivos de fibrina:
Tisseel Lyo (R):
Se debe evitar su inyección en la mucosa nasal, pues se han observado reacciones alérgicas anafilácticas severas y se pueden presentar casos de tromboembolias.
Artiss (R):
No está indicado para reemplazar las suturas de la piel realizadas para cerrar la herida quirúrgica.
No usar en niños menores de un año.
No debe ser usado en cirugía laparoscópica.
No está indicado para usarse en neurocirugía ni como complemento de la sutura en casos de anastomosis gastrointestinal o vascular ya que no se dispone de datos que avalen estas indicaciones (4,6).
Evicel (R):
No debe aplicarse por pulverización en procedimientos endoscópicos.
No debe ser utilizado para sellar la línea de sutura en la duramadre si hay separaciones de más de 2mm después de terminada la sutura.
No debe usarse como pegamento para la fijación de parches durales.
No debe usarse como adhesivo en caso que la duramadre no pueda suturarse (8).
TachoSil (R):
Tratamiento para sangrado arterial severo.
Hipersensibilidad o anafilaxia sistémica severa a los productos sanguíneos humanos o a las proteínas del caballo (9).
Efectos adversos
Inmunológicos: reacciones anáfilacticas, reacciones de hipersensibilidad.
Dermatológicos: prurito, molestias en sitio de administración (4).
Los efectos adversos de cada medicamento se encuentran en su monografía específica.
Precauciones
Medicamentos de uso intrahospitalario, manejo por médico especialista.
Estos preparados únicamente son para uso epilesional. No se deben aplicar por vía intravascular. Pueden ocurrir complicaciones tromboembólicas que pueden ser letales si por descuido se aplica el producto por vía intravascular.
Se puede ver reducida la eficacia con la exposición al alcohol, al yodo, o a los iones del metal pesado usados para limpiar la herida; deben eliminarse estas sustancias en la mayor medida posible antes de aplicar estos medicamentos.
Al igual que como con cualquier producto de proteína, las reacciones de hipersensibilidad de tipo alérgico son posibles. Los signos o indicadores de una reacción de hipersensibilidad incluyen urticaria, urticaria generalizada, sensación de estrechez en el tórax, respiración jadeante, hipotensión y anafilaxis. En caso de que ocurran estos síntomas, debe descontinuarse de inmediato la administración del producto. En caso de shock, debe implementarse un tratamiento médico estándar para el shock. Las medidas estándar para prevenir infecciones resultantes del uso de productos medicinales preparados a partir de sangre o plasma humano incluyen la selección de donantes, filtrado de donaciones individuales y mezclas de plasma en búsqueda de marcadores específicos de infección, y la inclusión de pasos efectivos de manufactura para la inactivación/el retiro de los virus. A pesar de ello, cuando se administran productos medicinales preparados a partir de sangre o plasma humano, no se puede excluir totalmente la posibilidad de transmitir agentes infecciosos.
Trombina:
No inyecte ni oprima el medicamento en los vasos sanguíneos, ni tampoco a vasos bloqueados o desviados, esta aplicación podría causar coagulacion intravascular extensa y terminar en la muerte.
Para evitar el riesgo de reacción alérgica anafiláctica y/o eventos tromboembolíticos los cuales pueden amenazar la vida, no administre el medicamento en un vaso o tejido.
No use en el cierre de incisiones de piel porque puede interferir en el curado de los bordes de la piel por la interposición mecánica de la gelatina.
No usar en pacientes con alergias conocidas a los materiales de origen bovino (3,4).
Adhesivos de fibrina:
Antes de administrar estos medicamentos, se debe tener cuidado de que las partes del cuerpo, fuera del área de aplicación deseada, se encuentren suficientemente protegidas (cubiertas) para prevenir la adhesión del tejido en lugares no deseados.
Fibrinógeno + trombina:
Evicel (R):
Han ocurrido embolismos de aire o gas potencialmente fatales con el uso de dispositivos atomizadores que emplean reguladores de presión para la administración de este preparado. Este evento parece estar relacionado con el uso del dispositivo en espray a presiones más altas que las recomendadas y/o con la proximidad a la superficie del tejido. La aplicación atomizada solo debe usarse si es posible determinar con exactitud la distancia de atomización, especialmente durante laparoscopía. La distancia de atomización del tejido y la presión deben estar dentro de los rangos recomendados por el fabricante. Cuando se atomice, deben monitorearse los cambios en la presión arterial, el pulso, la saturación de oxígeno y el valor CO2 en espiración final, debido a la posibilidad de ocurrencia de embolismo de aire o de gas. Cuando se usan puntas accesorias con este producto, deben seguirse las instrucciones de uso de las puntas. Debe aplicarse en una capa delgada. El grosor excesivo del coágulo puede interferir negativamente con la eficacia del producto y el proceso de cicatrización de la herida.
No hay disponibilidad de datos adecuados para respaldar el uso de este producto para pegar tejidos, aplicación a través de un endoscopio para el tratamiento de la hemorragia, o en anastomosis gastrointestinales.
No se ha evaluado en estudios clínicos el uso concomitante de este medicamento para el sellado de líneas de sutura durales con implantes de materiales sintéticos o parches durales.
No se ha evaluado el uso en pacientes sometidos a radioterapia dentro de los 7 días posteriores a la cirugía. Se desconoce si la radioterapia podría afectar o no la eficacia del adhesivo de fibrina cuando se emplea para el sellado de líneas de sutura en el cierre de la duramadre. Antes de aplicar evicel® para sellar la línea de sutura dural, debería lograrse la hemostasia completa.
No se ha estudiado el uso como adhesivo en los procedimientos transesfenoidales y otoneuroquirúrgicos.
Se recomienda ampliamente que, cada vez que a un paciente se le administre, se anote el nombre y número de lote del producto a objeto de mantener un vínculo entre el paciente y el lote del producto.
Tachosil:
No se han obtenido datos específicos sobre el uso de este producto en neurocirugía ni en anastomosis gastrointestinales (3).
Aprotinina + fibrinógeno + trombina + cloruro de calcio:
Se deben aplicar como una capa delgada. Un grueso excesivo del coágulo puede interferir negativamente con la eficacia del producto y el proceso de recuperación del tejido.
Se han registrado casos de embolia gaseosa (aire que entra en la circulación y puede ser serio o fatal) con el uso de dispositivos con reguladores de presión para la aplicación de sellantes de fibrina. Este evento parece estar relacionado con el uso de dispositivos aspersores a presiones mayores y/o una distancia más cercana a la superficie del tejido de las recomendadas. Este riesgo parece mayor cuando los sellantes de fibrina son aplicados con spray con aire en comparación con el CO2, por lo cual estos preparados, a excepción de Beriplast (R) no pueden ser excluidos cuando son rociados en una herida abierta. Cuando se administren los cambios en presión sanguínea, el pulso, la saturación de oxígeno y el CO2 espiratorio final deben ser monitoreados debido a la posible ocurrencia de un embolismo gaseoso.
Cuando son aplicados usando un dispositivo aspersor, la presión y distancia deben estar de acuerdo al rango recomendado por el fabricante.
Deben ser administrados estrictamente de acuerdo a las instrucciones y solo con dispositivos recomendados para estos productos.
Estos medicamentos no se deben usar con aspersores en áreas cerradas del cuerpo.
No se deben utilizar concomitantemente con preparaciones que contengan celulosa oxidada como materiales portadores (3,4,10).
Seguridad
Estos productos no deben ser administrados durante el embarazo o cuando se sospeche su existencia, a menos que a criterio médico, el balance riesgo/beneficio sea favorable (4).
Estos productos no debe ser administrado durante el período de lactancia, a menos que a criterio médico, el balance riesgo/beneficio sea favorable (4).
En general no se reporta necesidad de ajuste de dosis (4).
La información específica de cada medicamento se encuentra en la respectiva monografía.
En general no se reporta necesidad de ajuste de dosis (4).
La información específica de cada medicamento se encuentra en la respectiva monografía.
En general no se reporta necesidad de ajuste de dosis (4).
La información específica de cada medicamento se encuentra en la respectiva monografía.
Interacciones:
De manera similar a otros productos semejantes u otras soluciones a base de trombina, el producto puede degradarse al entrar en contacto con soluciones que contengan alcohol, yodo o metales pesados (por ejemplo, soluciones antisépticas).
Deben eliminarse estas sustancias en la mayor medida posible antes de aplicar estos medicamentos (3,5,6).
Información en el contexto local
No hay datos complementarios de relevancia en el contexto colombiano.
Referencias
P, Lorenzo; A, Moreno; I, Lizasoain; J, Leza; M, Moro. Velazquez-Farmacología Básica y Clínica. 18a Edición. Editorial médica Panamericana; 2008. 1369 p.
Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.). Répertoire Commenté des Médicaments [Internet]. octubre. 2016. Available from: http://www.cbip.be/fr/start
INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.
Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Aprotinina + fibrinógeno + trombina + cloruro de calcio - Tissucol - Ficha técnica.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Aprotinina + fibrinógeno + trombina + cloruro de calcio - Artiss - Ficha técnica. 2015.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Aprotinina + fibrinógeno + factor XIII (humano)+ trombina + cloruro de calcio - Beriplast - Ficha técnica. 2008.
Agencia Europea de Medicamentos. Fibrinógeno + trombina - Evicel - Ficha técnica. 2013.
Agencia Europea de Medicamentos. Fibrinógeno + trombina - TachoSil - Ficha técnica. 2009.
Agencia Europea de Medicamentos. Preguntas y respuestas sobre la revisión de los adhesivos de fibrina, Tisseel, Tissucol, Artiss y Beriplast P (y denominaciones asociadas) aplicados por pulverización. 2013.