Formulario terapeutico nacional

Fibratos

Descripción

Los fibratos derivados del ácido fíbrico corresponden a gemfibrozilo, ciprofibrato, fenofibrato y fenofibrato de colina, son agonistas de los receptores nucleares PPAR-α (receptores activados por el proliferador de peroxisoma alfa) (1).
Disminuyen los triglicéridos por estimulación de la oxidación de ácidos grasos mediada por PPARα, mayor síntesis de LPL (lipoproteinlipasa) y menor expresión de apoC-III (apolipoproteína), eliminan lipoproteínas con abundantes triglicéridos. Los incrementos de HDL-C, dependen de la estimulación de la expresión de apoA-I y apoA-II por parte de PPARα. Para esta última función de incremento es más eficaz el fenofibrato que el gemfibrozilo.
Los fibratos disminuyen la concentración plasmática de partículas LDL pequeñas, densas, de más fácil oxidación.
En individuos con hipertrigliceridemia leve (triglicéridos en un nivel menor de 400 mg/100 ml), la administración de un fibrato disminuye las concentraciones de triglicéridos incluso en un 50% y aumenta las concentraciones de HDL-C aproximadamente en un 15%; las cifras de LDL-C no cambian o inclusive aumentan. En personas con hipertrigliceridemia más notable (p. ej., 400 a 1000 mg/100 ml), se observa una disminución similar en los triglicéridos, pero a menudo surgen incrementos de 10 a 30% en LDL.
Los fármacos de segunda generación como fenofibrato y ciprofibrato disminuyen la VLDL, en un grado semejante al que genera el gemfibrozilo, pero también hay mayor posibilidad de que disminuyan 15 a 20% las cantidades de LDL.

Lugar en la terapéutica

Son los fármacos más indicados para tratar hipertrigliceridemia grave y el síndrome de quilomicronemia, intensifican la eliminación de triglicéridos y disminuyen su síntesis por el hígado. En individuos con el síndrome de quilomicronemia, la administración de fibratos como terapia de mantenimiento y una dieta baja en grasa hacen que los triglicéridos queden por debajo de 1000 mg/100 mL y evitando episodios de pancreatitis.
Entre los individuos con mayor sensibilidad a los fibratos están los que tienen hiperlipoproteinemia de tipo III, en quienes disminuyen los triglicéridos, colesterol altos y muestran regresión completa de los xantomas tuberoeruptivos y palmares. También mejoran la angina y la claudicación intermitente (2).
Tiene un papel importante en sujetos con niveles altos de triglicéridos y bajos de HDL-C, vinculados con el síndrome metabólico o diabetes mellitus tipo 2. Se debe cuantificar en forma seriada las LDL, y si aumentan, se necesita a veces agregar una dosis pequeña de un estatínico. No existen estudios que evalúen la combinación de estatína y fibrato y tengan como resultado final la disminución del triglicérido y sus posibles efectos adversos (2).
No es claro si su efecto reductor de los triglicéridos, mejora los resultados sobre la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total (1).
El gemibroziIo es el único fibrato con evidencia de beneficio sobre el riesgo de infarto del miocardio en pacientes con colesterol total elevado, niveles bajos de HDL-C o triglicéridos elevados, pero sin efecto sobre la mortalidad global. No obstante, simvastatina es de primera elección en estas condiciones, por lo que no se debe usar gemfbrozilo.
En aumento considerable del riesgo de rabdomiólisis, el uso de fenofbrato y ciprofbrato es cuestionado por tener un balance costo/ beneficio considerado desfavorable (3).
Indicaciones:

Dislipidemia: prevención primaria o secundaria en caso de contraindicación o intolerancia a las estatinas (3).
Primera elección solamente en hipertrigliceridemia severa (1000 mg/dL ó 10mmol/L), en caso de fallo de las medidas dietéticas y en riesgo de pancreatitis (1,2).
Hiperlipidemia con hiperlipoproteinemia de tipo III (1,2).

Contraindicaciones

Insuficiencia renal o hepática severa.
Niños.
Mujeres en embarazo (3).

Efectos adversos

Dermatológicos: exantema, rash, erupción, urticaria, pérdida capilar.
Endocrinos y metabólicos: riesgo de litiasis biliar, pancreatitis, aumento de la homocisteína.
Gastrointestinales: trastornos gastrointestinales (5%).
Hematológicos: trombosis venosa, embolia pulmonar, anemia.
Hepáticos: trastornos hepáticos moderados, incrementos pequeños de las transaminasas del hígado y fosfatasa alcalina.
Músculo – esqueléticos: dolores musculares/mialgia con aumento de CPK, sobre todo en combinación con estatinas o en pacientes con insuficiencia renal. En ocasiones es necesario discontinuar tratamiento; fatiga.
Neurológicos: cefalea.
Renales: elevaciones de los niveles creatinina sérica no necesariamente relacionados con daño renal.
Reproductivos: disfunción sexual, impotencia (1-3).

Precauciones

Los fibratos generalmente son bien tolerados, en 5 a 10% de los pacientes pueden surgir efectos adversos, aunque muy a menudo no bastan para que el paciente interrumpa el consumo del fármaco.
Puede ser adecuado, si se comienza a administrar un fibrato, la medición seriada y cuidadosa del tiempo de protrombina y la disminución de la dosis del anticoagulante.
Para disminuir el riesgo de que surja miopatía es necesario disminuir las dosis de estatínicos cuando se combina uno de ellos y un fibrato. Es importante señalar a las personas que reciben la combinación que se percaten de los posibles síntomas, y es importante vigilarlos a intervalos de tres meses por medio de la anamnesis cuidadosa y la cuantificación de los valores de CK hasta que se confirme que el perfil es estable. Los individuos que reciben fibratos con rosuvastatina deben ser vigilados con gran detenimiento, incluso si se utilizan dosis pequeñas de tal compuesto (5 a 10 mg).
Todos los fibratos aumentan el carácter litógeno de la bilis.
En caso de asociación con estatinas existe un riesgo elevado de afecciones musculares.
No se recomienda el uso en niños menores de 12 años, ni mujeres embarazadas (1-3).

Seguridad

Contraindicado en todos los trimestres.
El gemfibrozilo cruza la placenta (2).

Contraindicado en lactancia (2).

La insuficiencia hepática constituye una contraindicación relativa para el uso de fármacos derivados del ácido fíbrico.
Contraindicado insuficiencia hepática severa (2).

La insuficiencia renal es una contraindicación relativa para el uso de fármacos derivados del ácido fíbrico.
Es recomendable no usar la combinación de estatínicos y fibrato en sujetos con deterioro de la función renal.
Contraindicado en insuficiencia renal severa.
En caso de ser necesaria, habrá que recurrir con cautela al gemfibrozilo y disminuir su dosis para tratar la hiperlipidemia (2).

No se reporta necesidad de ajuste de dosis en el adulto mayor (2).

Interacciones:

El fenofibrato potencia la acción de los anticoagulantes orales, en parte al desplazarlos de sus sitios de fijación en la albúmina.
Potenciación del efecto de la warfarina y sulfamidas hipoglucemiantes.
En ocasiones surge un síndrome de miopatía en individuos que reciben gemfibrozilo o fenofibrato y a veces se observa incluso en 5% de los pacientes tratados con una combinación de gemfibrozilo y dosis mayores de estatínicos, por el aumento de las concentraciones de los dos fármacos si se administran simultáneamente.
El fenofibrato es glucuronizado por enzimas que no intervienen en la glucuronidación de estatínicos. Así, existe menor posibilidad de que las combinaciones de fenofibrato-estatínicos causen miopatías que las combinaciones de gemfibrozilo y estatínicos (2,3).

Información en el contexto local

La Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años indica acerca del uso de fibratos los siguiente (4):

En personas con una hipertrigliceridemia mayor o igual a 500 mg/dL se sugiere iniciar tratamiento farmacológico con fibratos y estudiar la causa de base.
No se recomienda el uso de fibratos como primera línea de tratamiento para personas con dislipidemia mixta, cuando los niveles de triglicéridos sean menores que 500 mg/dL.
Se sugiere el uso de fibratos en personas que presenten dislipidemia mixta con predominio de hipertrigliceridemia (menor que 500 mg/dL) y que presenten intolerancia o contraindicación para el uso de estatinas.
No se sugiere usar la terapia combinada de fibratos con estatinas como primera línea de tratamiento para la dislipidemia mixta con predominio de la hipertrigliceridemia.
Se sugiere administrar suplementos de omega 3 (presentación farmacológica con dosis superiores a 2,5 g/día) en pacientes con hipertrigliceridemia persistente, mayor que 500 mg/dL, a pesar del manejo con fibratos.

Referencias

Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/

Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.

YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.

Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud. Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las displipidemias en la población mayor de 18 años. 2015.http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Dislipidemia/GPC%20%20Dislipidemi%20completa.pdf