Formulario terapeutico nacional

Estrógenos

Descripción

Los estrógenos son hormonas sexuales del grupo esteroideo, que se sintetizan en los ovarios y las glándulas suprarrenales. Dentro de las funciones más importantes de los estrógenos están:

Promover el crecimiento de los órganos sexuales femeninos y el desarrollo de los caracteres sexuales femeninos secundarios (mamas, caderas, vello púbico, etc.).
Durante el ciclo menstrual, los estrógenos preparan al tracto genital femenino para la fertilización e implantación del embrión. (1)
Su unión a receptores nucleares en los tejidos sensibles a los estrógenos modulan la secreción pituitaria de las gonadotropinas, la hormona luteinizante y la hormona folículo estimulante a través de un mecanismo de retroalimentación negativa. Los estrógenos reducen los niveles elevados de estas hormonas en las mujeres posmenopáusicas. (2)

Los estrógenos se utilizan en anticoncepción, control de síntomas en la menopausia y en la preparación de una fertilización in vitro.
Los estrógenos disponibles con fines terapéuticos se clasifican en esteroideos (estradiol y etinilestradiol) y no esteroideos (dietilestilbestrol). De este grupo están disponibles en el país medicamentos con: estrógenos conjugados, estriol, estradiol, isoflavonas de soya y dietilestilbestrol bajo la modalidad de medicamento vital no disponible.
El etinilestradiol es un derivado sintético que sufre efecto de primer paso hepático en menor proporción, comparado con los estrógenos naturales; se utiliza principalmente en las asociaciones de estrógenos más progestágenos para fines de anticoncepción.
Los estrógenos naturales (estradiol y estriol) sufren un importante efecto de primer paso hepático; se pueden administrar vía intramuscular, transdérmica o como implante subcutáneo. (3) El estrógeno más potente es el estradiol.
Indicaciones:

Terapia de reemplazo de estrógenos. Suplencia estrogénica.
Tratamiento y prevención de la osteoporosis (no recomendada con estrógenos).
Coadyuvante en el manejo de la vulvovaginitis y uretritis atrófica post menopáusica. Tratamiento de desórdenes locales causados por deficiencia estrogénica (estriol).
Tratamiento pre y postoperatorio en mujeres pos menopáusicas sometidas a cirugía vaginal (estriol).
Cáncer de próstata (dietilestilbestrol).
Manejo de los síntomas asociados a la pre menopausia y menopausia; tales como: oleadas de calor, sudoración nocturna y otros síntomas climatéricos (isoflavonas de soya).
Hipertrofia benigna prostática (isoflavonas de soya). (4)

Lugar en la terapéutica

Menopausia:

Los estrógenos se pueden utilizar para aliviar los síntomas subjetivos de la menopausia. La dosis y el tipo de estrógenos se pueden adaptar de acuerdo a los síntomas y la edad de la mujer. Se recomienda utilizarlos el menor tiempo y a la dosis más baja posible.
Cuando se requiere tratar únicamente la resequedad vaginal por atrofia de la mucosa, la aplicación de un gel lubricante tiene un balance riesgo/beneficio más favorable que los estrógenos y debería ser probado como primera opción. Si el gel no es suficiente, la utilización de estrógenos por vía vaginal o sistémica es una alternativa; se prefiere el estriol o los estrógenos conjugados sintéticos (origen natural).
El tratamiento prolongado con estrógenos solos, por vía sistémica, produce hiperplasia del endometrio e incrementa el riesgo de carcinoma endometrial. Con el fin de disminuir este riesgo se asocia sistemáticamente un progestágeno, excepto en mujeres previamente histerectomizadas. (3)
En la actualidad, no se ha demostrado que la eficacia y los efectos adversos de los estrógenos administrados por vía transdérmica o implante difieran de los observados con otras vías de administración. (5)
Los riesgos comprobados asociados con la monoterapia con estrógenos incluye derrame cerebral, trombosis venosa profunda y el desarrollo de la demencia. Los riesgos probados de la terapia estrógeno/progestina incluyen infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, cáncer de mama invasivo, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda y el desarrollo de demencia.
Se recomienda usar la terapia combinada (estrógeno/progestágenos) en mujeres posmenopáusicas. Aunque esto disminuye el riesgo de carcinoma endometrial, las progestinas pueden revertir los efectos beneficiosos de los estrógenos sobre las lipoproteínas y el riesgo de la aterosclerosis coronaria. No hay datos publicados que sugieran que las mujeres tratadas con regímenes de estrógeno/progestina tienen una mejor mortalidad global (o morbilidad) que las mujeres tratadas con estrógenos solos. Tampoco hay base para recomendar que las mujeres sin útero reciban la terapia combinada, debido a que el riego de desarrollar carcinoma del endometrio en estas mujeres es mínimo.
No hay evidencia de que, en dosis equipotentes, cualquier estrógeno sea superior a los otros para el tratamiento de los síntomas menopáusicos o prevención de la osteoporosis. Sin embargo, la experiencia clínica más amplia es con estrógenos conjugados, seguido de estradiol.
La eficacia del uso de estrógenos para otros problemas relacionados con la menopausia, como la piel o cambios de humor, no ha sido demostrada. (2)

Los fitoestrógenos son sustancias de origen vegetal que se unen a los receptores de estrógenos. La soja, la fuente más reconocida y usada de las isoflavonas, puede tener cierto efecto sobre el control de los sofocos en la menopausia. Se desconoce la seguridad a largo plazo de los fitoestrógenos, especialmente en mujeres con antecedentes de cáncer de mama. (3)
El tratamiento con estrógeno ayuda a prevenir la pérdida ósea postmenopáusica y puede, con la administración prolongada, reducir la incidencia de fracturas. Sin embargo, no se recomienda el uso de estrógenos (en asociación o sin progestágenos) para la prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas porque el balance riesgo/beneficio global no es suficientemente favorable y, porque existen otros tratamientos, más seguros y eficaces, para este propósito. (5)
Cuando se prescriben estrógenos conjugados orales únicamente para la prevención de la osteoporosis posmenopáusica, la terapia sólo debe ser considerada en mujeres que corren un riesgo significativo de desarrollar osteoporosis y para quienes los medicamentos no estrogénicos no se consideran adecuados. (2)
En anticoncepción se usan combinaciones con progestágenos. En el caso de la anticoncepción de urgencia, se usan a altas dosis.
Las dosis elevadas de estrógenos se han reconocido como tratamiento eficaz del cáncer de mama. Sin embargo, efectos secundarios graves como la tromboembolia, hacen que no sean de elección como primera línea de tratamiento. De manera paradójica, los antiestrógenos también han sido eficaces, como se ha hecho evidente por la remisión que se logra con la ooforectomía. Así, por su eficacia equivalente y su perfil de efectos secundarios más favorable, los antiestrógenos, como el tamoxifeno, han sustituido al tratamiento con estrógenos o andrógenos para el cáncer de mama.
El dietilestilbestrol fue tan eficaz como la orquidectomía para el cáncer prostático metastásico pero se asocia con incremento en los eventos cardiovasculares, lo que incluye: infarto miocárdico, accidente cerebrovascular y embolia pulmonar
Los estrógenos también aumentan la concentración de globulina fijadora de hormona sexual disminuyendo con ello la concentración libre de testosterona. (6)
El tratamiento mediante la combinación de estrógenos y progestágenos, en forma de anticonceptivos orales, suele ser el tratamiento endocrino preferente para el hirsutismo y el acné después de los métodos cosméticos y dermatológicos. (7)

Contraindicaciones

Sangrado uterino de origen desconocido.
Tumores estrogenodependientes (carcinoma endometrial, carcinoma mamario).
Antecedentes de tromboembolia: enfermedad arterial tromboembólica (por ejemplo, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio). Tromboembolismo pulmonar.
Reacción anafiláctica o angioedema asociada a estrógenos.
Hipersensibilidad a los estrógenos o cualquier otro componente de los productos.
Contraindicaciones relativas:

Hiperplasia epitelial atípica de la mama.
Mastopatias fibroquísticas.
Antecedentes familiares de cáncer de mama.
Endometriosis.
Fibromiomas.
Trastornos cardiovasculares.
Hipertensión.
Antecedentes familiares de tromboembolia, diabetes e hipertrigliceridemia. (3)(2)

Efectos adversos

Cardiovasculares: aumento de la presión arterial: raro y generalmente reversible al suspender el tratamiento, trastornos tromboembólicos (ej. trombosis venosa profunda, embolia pulmonar) y accidente cerebrovascular. Edema, infarto de miocardio (estrógenos conjugados).
Dermatológicos: erupción cutánea, cloasma, hirsutismo, reacción en el sitio de inyección, prurito.
Endocrino – metabólicos: cambios en el peso, retención de líquidos, cáncer de mama, diabetes mellitus, hipercalcemia.
Gastrointestinales: náusea y vómito, aumento de la probabilidad de desarrollar litiasis biliar. Dolor abdominal, diarrea, flatulencia, calambres estomacales, trastorno de la vesícula biliar, pancreatitis (estrógenos conjugados).
Hematológicos: trombosis venosa (estrógenos conjugados).
Inmunológicos: reacciones alérgicas en caso de uso local. Anafilaxia (estrógenos conjugados).
Músculo – esqueléticos: dolor de espalda, calambres en piernas (estrógenos conjugados).
Neurológicos: cefalea y vértigo. Astenia, migraña, accidente cerebrovascular, demencia, deterioro cognitivo (estrógenos conjugados).
Oftálmicos: trombosis de la vena retiniana (estrógenos conjugados).
Psiquiátricos: depresión, trastornos del estado de ánimo (estrógenos conjugados).
Renales: incontinencia urinaria.
Reproductivos: sangrado intermenstrual, dismenorrea y síndrome premenstrual. Alteración de la libido, hiperplasia del endometrio (eventualmente puede evolucionar a carcinoma endometrial en casos de tratamiento prolongado sistémico con estrógenos sin la asociación de un progestágeno). Dolor o hinchazón en los senos, vaginitis, sangrado a la retirada del tratamiento, cáncer cervical, tumor maligno de endometrio, cáncer de ovario (estrógenos conjugados).
Respiratorios: aumento de la frecuencia de la tos, faringitis, embolia pulmonar (estrógenos conjugados), exacerbación del asma (estradiol).
Otros: retención de líquidos con aumento subsecuente de peso, congestión mamaria dolorosa (especialmente durante la perimenopausia). Aumento del volumen de los fibromas. Angioedema, cáncer de mama, cuello uterino u ovario (estrógenos conjugados). (3)(2)(7)

Precauciones

Cuando se administra estrógenos por vía sistémica, usualmente con fines de sustitución hormonal, es necesario asociar un progestágeno en aquellas mujeres sin histerectomía, con el fin de disminuir el riesgo de hiperplasia y carcinoma endometrial. El progestágeno debe administrarse durante por lo menos 12 días consecutivos por mes; sin embargo, también es posible tomar de forma continua a dosis muy bajas.
La adición de un progestágeno a la terapia de estrógenos; reduce la incidencia de hiperplasia endometrial en las mujeres con útero, pero también puede aumentar el riesgo de cáncer de mama, afectar el metabolismo de las lipoproteínas, y alterar la tolerancia a la glucosa.
Debido al mayor riesgo de tromboembolismo venoso, se recomienda suspender el tratamiento con estrógenos un mes antes de cualquier intervención quirúrgica programada o en caso que se requiera inmovilización prolongada. (3)
La absorción sistémica de estrógenos conjugados puede ocurrir con el uso de la crema vaginal de modo que las advertencias, precauciones y efectos adversos asociados con el tratamiento oral de estrógenos conjugados deben ser considerados. (2)
Los estrógenos con o sin progestágenos no deben ser utilizados para la prevención de la enfermedad cardiovascular.
Aumento del riesgo de:

Demencia, en mujeres posmenopáusicas de 65 años; no utilizar para la prevención de la demencia o en mujeres con factores de riesgo para la misma.
Cáncer endometrial.
Infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, cáncer de mama invasivo, embolia pulmonar y trombosis venosa profunda; tienen mayor riesgo las mujeres posmenopáusicas de 50 a 79 años de edad. Se recomienda descontinuar el tratamiento inmediatamente si sospecha.
Derrame cerebral y trombosis venosa profunda; tienen mayor riesgo las mujeres posmenopáusicas de 50 a 79 años de edad. Se recomienda descontinuar el tratamiento inmediatamente si sospecha.
Hipercalcemia grave, principalmente en pacientes con cáncer de mama y metástasis óseas.
Enfermedad de la vesícula que requiere cirugía; riesgo de 2 a 4 veces mayor en las mujeres posmenopáusicas.
Hipocalcemia inducida por estrógenos en pacientes con hipoparatiroidismo.
Cáncer de ovario.
Cáncer de mama, en tratamientos prolongados.
Tromboembolismo, en pacientes con períodos de inmovilización prolongada (ejemplo, cirugías). Se recomienda la interrupción del tratamiento de 4 a 6 semanas antes del procedimiento.
Trastornos cardiovasculares, en pacientes con factores de riesgo de tromboembolismo venoso (por ejemplo, antecedentes personales o familiares, obesidad, lupus eritematoso sistémico).

Se han reportado:

Anafilaxia y angioedema, en cuestión de minutos a horas después de la administración.
Trombosis vascular de la retina; suspender si se produce una pérdida repentina parcial o completa de la visión o, una aparición repentina de proptosis, diplopía, o migraña.

Se recomienda instaurar medidas para el manejo de los factores de riesgo de enfermedad vascular arterial (por ejemplo, hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad).
Puede causar exacerbación de:

Asma, diabetes mellitus, epilepsia, migraña, porfiria, lupus eritematoso sistémico y hemangiomas hepáticos.
Condiciones que producen retención de líquidos (ejemplo, disfunción cardiaca o renal).
Endometriosis, preexistente.
Angioedema hereditario.
Hipertensión.
Hipocalcemia grave pre-existente.

Las cremas vaginales pueden afectar los anticonceptivos de barrera (debilitar los condones de látex y diafragmas), generando fallos en la anticoncepción.
La insuficiencia hepática o antecedentes de ictericia colestásica pueden disminuir metabolismo de los estrógenos; puede requerirse suspensión del tratamiento.
En pacientes con hipertrigliceridemia, se pueden elevar los triglicéridos plasmáticos conduciendo a pancreatitis; es posible que se requiera la interrupción del tratamiento.
Los estrógenos aumentan los niveles de globulina fijadora de tiroxina, se recomienda monitorización en los pacientes con hipotiroidismo.
Puede inducir el desarrollo prematuro de mama, cornificación vaginal y hemorragia vaginal en las niñas
Puede modificar el proceso puberal normal y provocar ginecomastia en los niños.
Las dosis grandes y repetidas de estrógenos durante un período prolongado pueden acelerar el cierre de las epífisis; esto puede resultar en disminución de la estatura adulta, si se inicia el tratamiento antes de la finalización de la pubertad fisiológica en niños con desarrollo normal.
Hipercoagulabilidad; puede ocurrir en mujeres que reciben estrógenos y parece estar asociada a la dosis y la duración del tratamiento.
Leiomioma uterino (dietilestilbestrol). (2)

Seguridad

		Clasificación FDA: X (2). Uso contraindicado en el embarazo. (2,3).
		OMS: evitar la lactancia materna, si es posible (2). Los estrógenos pueden interferir en la producción/secreción de leche e inhibir la lactancia; pequeñas cantidades de estrógenos y progestágenos pueden ser excretados en la leche materna, con posibles repercusiones en el lactante (3,6).
		Uso contraindicado en insuficiencia hepática severa (3).
		No se reporta necesidad de ajuste de dosis en insuficiencia renal.
		No se reporta necesidad de ajuste de dosis en el adulto mayor.
	Ácido ursodesoxicólico: no debe ser utilizado conjuntamente con medicamentos que aumentan la disponibilidad de colesterol a nivel biliar como estrógenos. Levotiroxina: disminución de las concentraciones plasmáticas de T4 y levotiroxina (3). Hormona del crecimiento: los estrógenos inhiben la acción de la hormona de crecimiento, por tanto las mujeres que toman estrógenos orales (pero no transdérmicos) pueden requerir dosis más elevadas para lograr las concentraciones deseadas de IGF-1 (6). Alcohol, ácido ascórbico: aumento de concentraciones plasmáticas de estradiol. Fenitoína: reducción del efecto de los estrógenos conjugados (8).

Información en el contexto local

No hay datos complementarios de relevancia en el contexto colombiano.

Referencias

Enciclopedia Salud: Definición de Estrógenos [Internet]. 2013 [cited 2015 Nov 24]. Available from: http://www.enciclopediasalud.com/definiciones/estrogenos
Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/
YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.
INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.
Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/
Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.
Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.) [Internet]. McGraw Hill Mexico, 1; 3612 [cited 2015 Sep 7]. 3612 p. Available from: https://books.google.com/books?id=PiMnCgAAQBAJ pgis=1
Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.