Diuréticos ahorradores de potasio

Descripción

  • Los diuréticos ahorradores de potasio evitan que se pierda potasio por su acción diurética. Esta característica les confiere algunas ventajas terapéuticas en indicaciones específicas: pacientes con difícil control del potasio sérico o aquellos en los que el mantenimiento del nivel de potasio sérico es muy importante desde el punto de vista clínico (pacientes digitalizados o con arritmias cardíacas) (1,2). 
  • Este grupo de medicamentos se clasifica en:
    • Inhibidores de canales de sodio epiteliales como la amilorida.
    • Antagonistas de receptores mineralocorticoides como la espironolactona y la eplerenona (1,2).

Lugar en la terapéutica

  • Hipertensión:
    • La espironolactona se usa en algunos casos de hipertensión resistente.
  • Insuficiencia cardíaca:
    • Los diuréticos son los únicos medicamentos que pueden controlar de forma adecuada la retención de líquidos que se observa en la falla cardiaca avanzada y deben usarse para resolver los síntomas de congestión: disnea, edema o signos de incremento de las presiones de llenado: estertores, distensión yugular o edema periférico.
    • Durante el ajuste de dosis y manejo de sobrecarga aguda, se debe pesar constantemente al paciente con el fin de conocer su peso seco exacto y poder así ajustar la dosis de todos los medicamentos con este peso.
    • Una vez resuelta la sobrecarga de volumen, el tratamiento debe continuarse para evitar que el episodio recurra. Si es necesario, en pacientes que persisten con retención de líquidos a pesar de dosis altas de furosemida o torasemida, se puede añadir otro diurético tipo tiazídico o un ahorrador de potasio, dependiendo de las comorbilidades del paciente.
    • La resistencia al tratamiento diurético puede ser resultado del incumplimiento de la terapia, efecto directo del uso crónico del diurético o la progresión de la falla cardiaca subyacente.
    • La espironolactona además de ser utilizada como diurético en las indicaciones arriba mencionadas, se utiliza también para el tratamiento del edema por otras causas diferentes a las cardiacas (cirrosis hepática, ascitis, ascitis maligna y síndrome nefrótico) y en el tratamiento y diagnóstico del hiperaldosteronismo primario (2,3).
  • Pediatría:
    • Las indicaciones aprobadas y comúnmente usadas son las mismas que las expuestas para adultos (4).

Contraindicaciones

  • Reacciones de hipersensibilidad al medicamento o a alguno de los componentes de la forma farmacéutica.
  • Enfermedad de Addison, hiperkalemia, u otras condiciones asociadas con la hiperkalemia.
  • Uso concomitante con suplemento de potasio o diuréticos ahorradores de potasio (5).

Efectos adversos

  • Los diuréticos tienen el potencial de producir pérdida de volumen y electrolitos.
  • Empeoramiento de la hiperazoemia.
  • Alteraciones de la homeostasis del potasio, hiperkalemia.
  • Arritmias cardiacas (3).

Precauciones

  • Evaluar periódicamente los valores de sodio y potasio plasmático, sobre todo en adultos de edad avanzada, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca o aquellos en los que se utilicen dosis altas.
  • Controlar regularmente la glicemia y uricemia si se usan dosis altas (3).

Seguridad


  


  • Revisar la información para cada medicamento por aparte. 
  • El uso de espironolactona en el embarazo no se considera seguro (5).

  


  • En los lactantes, cuyas madres consuman diuréticos, se debe vigilar la aparición de efectos terapéuticos y  adversos (3).

  


  • Revisar la información para cada medicamento por aparte.

  


  • En los pacientes con enfermedad renal algunos diuréticos pierden efectividad; su uso no está indicado dependiendo del nivel de falla renal que tenga el paciente.

  

  • Revisar la información para cada medicamento por aparte.

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  • Los diuréticos aumentan los niveles plasmáticos de litio hasta niveles que pueden ser tóxicos. Se recomienda monitorear.
  • El uso concomitante con suplementos de calcio y vitamina D puede producir hipercalcemia. Se recomienda monitorear.
  • El uso concomitante con AINEs, IECAs y ARAs II o inhibidores de la renina puede empeorar una insuficiencia renal preexistente.
  • Los diuréticos ahorradores de potasio usados concomitantemente con AINEs, IECAs, ARAs II o inhibidores de la renina pueden producir hiperkalemia que puede desencadenar arritmias potencialmente fatales.
  • Si el uso se prolonga hasta el momento del parto, se debe monitorear en el recién nacido tanto el perfil electrolítico como la diuresis (2,3).

Información en el contexto local

La Guía de práctica clínica (GPC) de la hipertensión arterial primaria respecto al uso de diuréticos recomienda (6):
  • Se recomienda en los pacientes con hipertensión arterial, en ausencia de contraindicaciones, iniciar el tratamiento con diuréticos tiazidicos  (hidroclorotiazida 25-50mg/día, clortalidona 12,5-25mg/día). Recomendación fuerte a favor.
  • Los diuréticos especialmente las tiazidas son las opciones más costo-efectivas en el tratamiento de la hipertensión recién diagnosticada y leve a moderada.
  • Se recomienda la utilización de medicamentos antialdosterónicos en pacientes favor con falla cardíaca NYHA II-IV con FE <40% para disminuir la mortalidad global y la incidencia de hospitalización debida a cualquier causa, en pacientes con tasa de filtración glomerular > 30mL/min/1.73 m2 y potasio <5mEq/L. Los pacientes con falla cardíaca NYHA II deben tener historia previa de hospitalización por causa cardiovascular o niveles elevados de BNP. Calidad de la evidencia moderada, recomendación fuerte a favor.
  • Monitorizar al inicio y en el seguimiento los niveles de potasio, función renal y la dosis de los diuréticos para minimizar el riesgo de hiperkalemia y falla renal.
  • En los pacientes con efectos colaterales por espironolactona, por ejemplo ginecomastia o mastodinia, debe considerarse el uso de eplerenona.
  • Se ha demostrado que la utilización de espironolactona en dosis bajas asociadas a IECAS produce disminución del 30% en la mortalidad, del 35% en la frecuencia de hospitalizaciones y mejora el estado funcional, sin producir aumento de la incidencia de hiperkalemia. Está indicado en pacientes en estado funcional II-IV a pesar de tratamiento optimo o en pacientes con falla cardíaca postinfarto asociado al betabloqueadores y al IECA.
La Guía de práctica clínica (GPC) para el síndrome coronario agudo, recomienda (8):
  • Se recomienda la administración de eplerenona en los pacientes con SCA con ST con fracción de eyección menor al 40% y al menos una de las siguientes condiciones: síntomas de falla cardíaca o diabetes mellitus. Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.
  • No se recomienda el uso de ninguno de los siguientes medicamentos como prevención de hipertensión durante el embarazo:
    • Donantes de óxido nítrico.
    • Progesterona.
    • Diuréticos.
    • Heparinas de bajo peso molecular. 
    • Recomendación grado A.
  • En mujeres que aún necesitan tratamiento antihipertensivo en el período postnatal, se recomienda evitar el tratamiento con diuréticos si la mujer está alimentando a su hijo con leche materna. Recomendación grado D.
  • En personas mayores de 18 años con intoxicación aguda por alcohol no se recomienda el uso de diuréticos. Recomendación fuerte en contra de la intervención. Recomendación por consenso de expertos.

Referencias

  1. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill; 2001. 2148 p.

  2. Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.). McGraw Hill Mexico, 1; 3612. 3612 p.

  3. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.

  4. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1

  5. Truven Health Analytics Inc. Drugdex Micromedex® [Internet]. 2017 [cited 2017 Feb 21]. Available from: http://www.micromedexsolutions.com

  6. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de Práctica Clínica Hipertensión arterial primaria (HTA). Guía No. 18. [Internet]. 2013. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF-Recursos/HTA/GPC_Prof_Sal_HTA.pdf

  7. Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la falla cardíaca en población mayor de 18 años clasificación B, C y D. Ministerio de salud y Protección Social. [Internet]. [cited 2017 Ene 17]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_637/GPC_falla_cardiaca/gpc_falla_cardiaca.aspx

  8. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de Práctica Clínica ​(GPC) para el Síndrome Coronario Agudo​​. Guía No. 17. 2013. [Internet].[cited 2017 Feb 10]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_s_coronario/gpc_s_coronario.aspx

  9. Guía de Práctica Clínica ​(GPC) Complicaciones del embarazo, parto, o puerperio. Ministerio de salud y Protección Social [Internet]. [cited 2017 Ene 17]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_embarazo/gpc_embarazo.aspx

  10. Guía de Práctica Clínica ​(GPC) Abuso o dependencia del alcohol. Ministerio de salud y Protección Social [Internet]. [cited 2017 Ene 17]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_ada/gpc_ada.aspx