Diuréticos

  • Hipertensión:
    • Diuréticos tiazídicos y análogos:
      • Estos diuréticos son de primera elección en la mayoría de los pacientes. Deben utilizarse, inicialmente, a dosis pequeñas solos o combinados con otros agentes antihipertensores.
      • A largo plazo actúan también como vasodilatadores además son inocuos, eficaces, económicos y disminuyen la frecuencia de problemas clínicos agudos.
      • En combinación con los betabloqueadores, los IECAs y los ARA II generan sinergia.
      • La adición a un bloqueador de canales de calcio no genera un efecto sinérgico de la misma magnitud a la observada con otros grupos de medicamentos antihipertensores.
      • La indapamida ha sido menos evaluada que la clortalidona y la hidroclorotiazida. Se prefiere la clortalidona sobre la indapamida.
    • Los diuréticos de asa se reservan para pacientes hipertensos que presentan disminución de la filtración glomerular, insuficiencia cardiaca congestiva o retención de sodio y edema por otras causas como la administración de un vasodilatador potente como el minoxidil.
    • La amilorida es un diurético y antihipertensor débil sin embargo, resulta útil en combinación con una tiazidas para prevenir la aparición de hipokalemia.
    • La espironolactona se usa en algunos casos de hipertensión resistente.
  • Insuficiencia cardíaca:
    • Los diuréticos son los únicos medicamentos que pueden controlar de forma adecuada la retención de líquidos que se observa en la falla cardiaca avanzada y deben usarse para resolver los síntomas de congestión: disnea, edema o signos de incremento de las presiones de llenado: estertores, distensión yugular o edema periférico.
    • Los diuréticos de asa incrementan la excreción fraccional de sodio en un 20-25% mientras que los tiazídicos lo hacen en un 5-10%. Estos últimos tienden a perder su eficacia en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa.
    • Los diuréticos de asa suelen ser necesarios para restablecer el volumen normal; estos deben iniciarse a dosis bajas y ajustar con cuidado a lo largo de varios días. La administración intravenosa puede ser necesaria en casos de sobrecarga grave de líquidos.
    • Durante el ajuste de dosis y manejo de sobrecarga aguda, se debe pesar constantemente al paciente con el fin de conocer su peso seco exacto y poder así ajustar la dosis de todos los medicamentos con este peso.
    • Una vez resuelta la sobrecarga de volumen, el tratamiento debe continuarse para evitar que el episodio recurra. Si es necesario, en pacientes que persisten con retención de líquidos a pesar de dosis altas de furosemida o torasemida, se puede añadir otro diurético tipo tiazídico o un ahorrador de potasio, dependiendo de las comorbilidades del paciente.
    • La resistencia al tratamiento diurético puede ser resultado del incumplimiento de la terapia, efecto directo del uso crónico del diurético o la progresión de la falla cardiaca subyacente.
  • Los  inhibidores  de  la  anhidrasa carbónica están indicados en el manejo de la crisis aguda de glaucoma, pero no en el tratamiento del edema o la hipertensión.
  • Los diuréticos osmóticos están indicados en la hipertensión intracraneal y el glaucoma. (2)
  • La espironolactona además de ser utilizada como diurético en las indicaciones arriba mencionadas, se utiliza también para el tratamiento del edema por otras causas diferentes a las cardiacas (cirrosis hepática, ascitis, ascitis maligna y síndrome nefrótico) y en el tratamiento y diagnóstico del hiper aldosteronismo primario (2,4).
  • Combinaciones de diuréticos:
    • El riesgo de hipokalemia asociado a los diuréticos tiazídicos ha sido sobreestimado, esta combinación es a menudo innecesaria en pacientes tratados con un tiazídico para una hipertensión no complicada y que reciben una dieta con aportes adecuados de potasio.
    • El uso de estas combinaciones está principalmente indicado en:
      • Pacientes que, a pesar de medidas dietarias, fallan en controlar la homeostasis del potasio cuando se les administran diuréticos no ahorradores de potasio.
      • Pacientes en los que mantener la homeostasis del potasio es vital, por ejemplo pacientes digitalizados o con arritmias cardiacas.
      • El sentido de combinar dos medicamentos en una misma forma farmacéutica es mejorar la adherencia del paciente a la terapia reduciendo el número de unidades de formas farmacéuticas (tabletas, cápsulas etc.) que debe consumir al día para cumplir con su terapia.
      • Las combinaciones de dos o más medicamentos en una sola forma farmacéutica no son la opción de primera elección. Inicialmente se debe ajustar y observar la respuesta al tratamiento de cada medicamento administrado por separado. Una vez se compruebe la seguridad, la eficacia y se hayan ajustado las dosis, se puede proceder a formular una combinación de dosis fija (es decir en una misma forma farmacéutica) (2).
  • Pediatría:
    • Las indicaciones aprobadas y comúnmente usadas son las mismas que las expuestas para adultos. 
    • El uso de combinaciones de dosis fija (en una sola forma farmacéutica) no ha sido evaluada en este grupo de edad (3).
  • Hipokalemia  refractaria,  hiponatremia e hipercalcemia, hiperuricemia  sintomática  y  enfermedad  de Addison.
  • Indapamida: hipersensibilidad a las sulfamidas.
  • Tiazidas: pacientes con insuficiencia renal, especial precaución se debe tener con los pacientes de edad avanzada (4).
  • Los diuréticos tienen el potencial de producir pérdida de volumen y electrolitos.
  • Empeoramiento de la hiperazoemia.
  • Alteraciones de la homeostasis del potasio; hiper o hipokalemia dependiendo del tipo de diurético.
  • Arritmias cardiacas (4).
  • Evaluar periódicamente los valores de sodio y potasio plasmático, sobre todo en adultos de edad avanzada, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca o aquellos en los que se utilicen dosis altas.
  • Controlar regularmente la glicemia y uricemia si se usan dosis altas (4).

  


  • Revisar la información para cada medicamento por aparte.

  


  • En los lactantes, cuyas madres consuman diuréticos, se debe vigilar la aparición de efectos terapéuticos y  adversos (4).

  


  • Revisar la información para cada medicamento por aparte.

  


  • En los pacientes con enfermedad renal algunos diuréticos pierden efectividad; su uso no está indicado dependiendo del nivel de falla renal que tenga el paciente.

  

  • Revisar la información para cada medicamento por aparte.

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  • Los AINEs pueden disminuir la acción diurética y antihipertensiva de los diuréticos tiazídicos y de asa.
  • Los diuréticos aumentan los niveles plasmáticos de Litio hasta niveles que pueden ser tóxicos. Se recomienda monitorear.
  • El uso concomitante con suplementos de calcio y vitamina D puede producir hipercalcemia. Se recomienda monitorear.
  • El riesgo de toxicidad por digitálicos se ve aumentado cuando se usan diuréticos no ahorradores de potasio ya que estos últimos inducen hipokalemia. Se recomienda monitoreo y/o adicionar un diurético ahorrador de potasio.
  • El uso concomitante con AINEs, IECAs y ARAs II o inhibidores de la renina puede empeorar una insuficiencia renal preexistente.
  • Los diuréticos ahorradores de potasio usados concomitantemente con AINEs, IECAs, ARAs II o inhibidores de la renina pueden producir hiperkalemia que puede desencadenar arritmias potencialmente fatales.
  • El uso en el embarazo es considerado seguro para la hidroclorotiazida y la furosemida pero no para la espironolactona.
  • Si el uso se prolonga hasta el momento del parto, se debe monitorear en el recién nacido tanto el perfil electrolítico como la diuresis (2,4).
La Guía de práctica clínica (GPC) de la hipertensión arterial primaria respecto al uso de diuréticos recomienda (5):
  • Se recomienda en los pacientes con hipertensión arterial, en ausencia de contraindicaciones, iniciar el tratamiento con diuréticos tiazidicos  (hidroclorotiazida 25-50 mg/día, clortalidona 12,5-25 mg/día). Recomendación fuerte a favor.
  • Los diuréticos especialmente las tiazidas son las opciones más costo-efectivas en el tratamiento de la hipertensión recién diagnosticada y leve a moderada.
  1. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill; 2001. 2148 p.

  2. Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.). McGraw Hill Mexico, 1; 3612. 3612 p.

  3. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1

  4. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.

  5. Guía de Práctica Clínica - Hipertensión arterial primaria (HTA) [Internet]. Bogotá; 2013. Availablefrom:http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF-Recursos/HTA/GPC_Prof_Sal_HTA.pdf