Formulario terapeutico nacional

Corticosteroides

Descripción

Los corticosteroides son hormonas o compuestos químicos similares, del grupo de los esteroides que se producen las glándulas suprarrenales, se dividen en dos grupos, aquellos con acciones de glucocorticoides, de los cuales cortisol (hidrocortisona) es el ejemplo endógeno más relevante, y los que son principalmente mineralocorticoides, de los cuales aldosterona es el más importante, ambos grupos son sintetizados en la corteza suprarrenal.
Las acciones de los glucocorticoides son de gran alcance. Tienen efectos antiinflamatorios e inmunosupresores potentes y metabólicos, pueden facilitar la acción de muchas otras sustancias endógenas activas, y afectan a la función de los sistemas cardiovascular, renal, músculo esquelético y nervioso central.
Por su parte, las principales acciones mineralocorticoides están relacionadas con el equilibrio de los líquidos y electrolitos.
Mejoran la reabsorción de sodio y la excreción de potasio en el riñón, por lo tanto amplían el volumen de fluido extracelular.
Las propiedades mineralocorticoides de corticosteroides rara vez se utilizan y en la mayoría predomina la acción glucocorticoide; a excepción del uso de fludrocortisona para el manejo de la diabetes insípida.
Los glucocorticoides endógenos están bajo control regulador del hipotálamo y la hipófisis, a través de las hormonas liberadoras corticorelina y corticotropina o ACTH.
La secreción de aldosterona, por el contrario, está bajo el control del sistema renina-angiotensina (1).
Los corticoides difieren por su actividad, por dosis y su duración de acción. (2)
Los medicamentos de este grupo disponible en el país son: betametasona, dexametasona, hidrocortisona, metilprednisolona, prednisona, prednisolona, triamcinolona.
Indicaciones:

Los corticoides tienen un espectro de indicaciones muy amplio, entre las cuales se encuentran las siguientes:

Terapia de sustitución en insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria: la hidrocortisona es el tratamiento de elección; en la insuficiencia suprarrenal primaria generalmente se debe adjuntar un mineralocorticoide.
Trastornos inmunológicos, inflamatorios o autoinmunes, como en reumatología, gastroenterología, dermatología y nefrología.
Reacciones alérgicas graves: enfermedad sérica, edema angioneurotónico, choque anafiláctico.
Tratamiento adyuvante en oncología.
Profilaxis de la emésis inducida por medicamentos citostáticos y radioterapia (dexametasona y metilprednisolona)
Tratamiento inmunosupresor en pacientes trasplantados.
Tratamiento adyuvante en caso de infecciones potencialmente fatales o de la sepsis.
Maduración pulmonar del feto en caso de amenaza de parto prematuro o pre eclampsia (dexametasona o betametasona) (2).
Tratamiento de edema, edema cerebral por tumores (metilprednisolona).
Supresión de la respuesta inmune en patologías alérgicas y obstructivas de la vía aérea (corticoides inhalados como la beclometasona, la budesonida y la ciclesonida).
Supresión de la respuesta inmune en patologías alérgicas y obstructivas nasales (corticoides nasales como la beclometasona, la budesonida, la mometasona y la ciclesonida).
Manejo tópico de reacciones alérgicas o enfermedades dermatológicas como la psoriasis.

Lugar en la terapéutica

Corticoides sistémicos:

Los corticosteroides se utilizan en dosis fisiológicas para la terapia de reemplazo en la insuficiencia suprarrenal.
Dosis farmacológicas se utilizan cuando se requieren efectos antiinflamatorios o inmunosupresores paliativos.
Antes de instaurar la terapia los beneficios y riesgos de los corticosteroides deben ser considerados; en caso de ser posible, se debe utilizar la terapia local en lugar de la sistémica se debe utilizar (1).
Los corticoides tienen efecto glucocorticoide y mineralocorticoide más o menos pronunciado.
La actividad mineralocorticoide de la hidrocortisona es pronunciada, la de prednisolona y prednisona es menor, y la de los otros productos sintéticos es aún menor. Un efecto mineralocorticoide es deseable en el tratamiento de sustitución de la insuficiencia adrenal (2).
Se prefieren los análogos sintéticos, dada su reducida acción mineralocorticoide.
A pesar de la existencia de potentes glucocorticoides sintéticos con prácticamente ninguna actividad mineralocorticoide, los riesgos de la terapia con glucocorticoides son tales que la prednisolona menos potente y prednisona son los glucocorticoides de elección para la mayoría de condiciones, ya que permiten un mayor margen de seguridad.
Hay poca diferencia entre la prednisolona y prednisona; prednisolona se recomienda generalmente ya que existe en una forma metabólicamente activa, mientras que la prednisona está inactiva y se debe convertir en su forma activa por el hígado; por lo tanto, sobre todo en algunos trastornos del hígado, la biodisponibilidad de la prednisona es menos confiable (1).
Las indicaciones de los corticoides son amplias; sin embargo, en la mayoría de los casos los corticoides son únicamente un componente más de un tratamiento global (2).
El tratamiento con corticoesteroides es un coadyuvante a la terapia convencional (3).
Por la importancia de los efectos adversos de los corticoides de uso sistémico, se trata de usar en lo posible preparaciones de administración local o por inhalación.
La duración de acción de los corticoides sintéticos es más larga en comparación con la hidrocortisona (2).
En caso de riesgo de parto prematuro, los corticosteroides se administran para estimular la maduración pulmonar del feto (4).
Las alteraciones del equilibrio de electrolitos son comunes con los corticosteroides de origen natural, tales como la cortisona y la hidrocortisona, pero son menos frecuentes con muchas glucocorticoides sintéticos, que tienen poca o ninguna actividad mineralocorticoide.
Los niños pueden estar en mayor riesgo de algunos efectos adversos; además, los corticosteroides pueden causar retraso en el crecimiento, y el uso prolongado está raramente justificado.
Los adultos mayores también pueden estar en mayor riesgo de efectos adversos.
Con base en las diferencias de potencias, por costumbre se han dividido los corticoesteroides en mineralocorticoides y glucocorticoides.
En el cuadro a continuación se incluyen las estimaciones de las potencias de esteroides representativos, en dichas acciones (5).
Como una guía general, las dosis equivalentes aproximadas de los principales corticosteroides en términos de solo sus propiedades glucocorticoides (o anti-inflamatorios) (1,5), se muestran en la última columna:

Potencias relativas y dosis equivalentes de corticoesteroides representativos
Compuesto	Potencia Anti-inflamatoria (glucocorticoide)	Potencia de retención de sodio (mineralocorticoide)	Duración de acción (a)	Dosis equivalentes en mg (b)
Hidrocortisona	1	1	Corta	20
Prednisona	4	0,8	Intermedia	5
Prednisolona	4	0,8	Intermedia	5
Metilprednisolona (c)	5	0,5	Intermedia	4
Triamcinolona	5	0	Intermedia	4
Betametasona	25	0	Larga	0,75
Dexametasona	25	0	Larga	0,75
( a) corta (semivida biológica de 8 a 12 h); intermedia (semivida biológica, 12 a 36 h); larga (semivida biológica, 36 a 72 h). ( b) Las relaciones de dosis en este caso son válidas sólo para administración oral o intravenosa porque las potencias de los glucocorticoides pueden diferir mucho después de la administración intramuscular o intraarticular. a) Este agente no se usa para efectos glucocorticoides.

Fuente: tomado de (5).

La dosis de glucocorticoides varía enormemente según la naturaleza y la gravedad del trastorno básico (5).
Se han recomendado los regímenes de terapia intermitente basados en tiempos cortos de tratamiento o de la utilización de dosis únicas en días alternos.
Tal tratamiento en días alternos, sin embargo, sólo es apropiado para los corticosteroides con una duración relativamente corta de la acción y bajo efecto mineralocorticoide, tales como prednisolona, y sólo en ciertos estados de enfermedad.
Aunque el uso empírico de un corticosteroide es apropiado en una situación peligrosa para la vida, en general, se recomienda no empezar el tratamiento con corticosteroides hasta que se haya hecho un diagnóstico definitivo, pues de lo contrario los síntomas pueden estar enmascarados hasta el punto de que un verdadero diagnóstico no se puede establecer y la enfermedad puede llegar a una etapa avanzada antes de su detección.
La terapia sistémica se indica en muchas condiciones.
Siempre que sea posible se prefiere la vía oral, pero las dosis parenterales puede ser utilizadas si la enfermedad es grave o si surge una emergencia.
Los corticosteroides no se consideran útiles en pacientes con síndromes de aspiración o un derrame cerebral.
La inyección intra-articular, en ausencia de infección y con precauciones asépticas completas, se puede utilizar, por ejemplo, en el tratamiento de la artritis reumatoide, la osteoartritis y la espondilitis anquilosante.

Corticoides de uso tópico.

Corticoides inhalados.
Corticoides oftálmicos.

Contraindicaciones

Tuberculosis (excepto en la forma meníngea) y otras infecciones bacterianas, virales (herpes), parasitarias o micóticas, excepto cuando se usan como tratamiento adyuvante en caso de infecciones potencialmente fatales (2).
Ulcera péptica, ulcera gástrica, osteoporosis, psicosis o antecedentes de las mismas.
Deficiencia crónica renal y uremia (3).

Efectos adversos

Cardiovasculares: arritmias cardiacas debido a la pérdida excesiva de potasio (2).
Dermatológicos: retraso en la cicatrización de heridas (1).
Endocrino- metabólicos: sintomatología clínica relacionada al síndrome de Cushing: facies de “luna llena”, acné, piel delgada, estrías y atrofia muscular; Hiperglucemia, sobre todo en personas con predisposición; Retraso del crecimiento estatural en niños expuestos a tratamientos prolongados; insuficiencia suprarrenal secundaria a situaciones de estrés (infección, trauma o cirugía), por lo general es reversible, pero puede persistir durante varios meses (principalmente al interrumpir el tratamiento). (2) aumento de la excreción de potasio con la posibilidad de alcalosis hipopotasémica; incremento de las concentraciones de LDL- c y HDL – c, pancreatitis (1).
Gastrointestinales: aumento del apetito. (2) ulcera péptica (1).
Musculo-esqueléticos: debilidad muscular; Miopatías, especialmente en niños y con el uso de dosis elevadas; Osteoporosis, con fracturas o dolores óseos intensos en administración prolongada con dosis equivalentes a por lo menos 7.5 mg de prednisolona; la pérdida ósea es más marcada durante los primeros 6 meses de tratamiento; Necrosis ósea aséptica, especialmente a la altura de cabeza femoral; Lesiones articulares e infección en caso de inyección intrarticular (2).
Hematológicos: aumento en la coagulabilidad de la sangre que puede conducir a complicaciones tromboembólicas (1).
Inmunológicos: disminución de la resistencia a las infecciones, en especial aquellas causadas por Mycobacterium tuberculosis, Cándida albicans y ciertos virus. Además, atenuación de la sintomatología clínica de la infección (2).
Neurológicos: hipertensión intracraneal benigna, aracnoiditis por aplicación intratecal, parestesia con administración IV de dexametasona e hidrocortisona (1).
Psiquiátricos: euforia, agitación, insomnio, reacciones psicóticas (2), depresión, manía, delirio e hiperactividad. Deterioro reversible de la memoria con metilprednisolona (administración vía IV) (1).
Oftálmicos: catarata y aumento de la presión intraocular.
Otros: retención hidrosalina, en ocasiones responsable de edema e hipertensión; la gravedad depende del efecto mineralocorticoide de la sustancia utilizada (2). Disfonía, síndrome de lisis tumoral (1).

Precauciones

Los efectos adversos son frecuentes y en ocasiones graves, sobre todo cuando se sobrepasa la dosis fisiológica (20 a 30 mg de hidrocortisona por día o su equivalente) y en administración prolongada.
Debido a los efectos adversos de los corticoides, es necesario administrar la dosis más baja posible y limitar al máximo la duración del tratamiento.
Pacientes con diabetes, osteoporosis, hipertensión arterial grave, insuficiencia cardiaca (2).
Infarto de miocardio reciente, epilepsia, glaucoma, hipotiroidismo, insuficiencia hepática, ulcera péptica, insuficiencia renal, psicosis, trastornos afectivos graves (1) y antecedentes psiquiátricos.
Los efectos adversos sistémicos también pueden producirse con la administración “in situ”.
En caso de estrés o cirugía es necesario una nueva administración o un aumento temporal de la dosis.
Posterior a un tratamiento prolongado con corticosteroides (especialmente a dosis elevadas) es necesario disminuir gradualmente la dosis.
La retirada súbita puede provocar insuficiencia adrenal aguda, hipotensión y muerte.
La suspensión del tratamiento puede ser considerada en pacientes en los cuales es poco probable una recaída de la enfermedad. Debe ser gradual si el paciente cumple una de las condiciones siguientes:

Administración de más de 40 mg de prednisolona o su equivalente por más de una semana.
Toma de dosis repetidas por la noche.
Tratamiento por más de 3 semanas.
Ha recibido recientemente ciclos repetidos, un ciclo corto a menos de un año de haber suspendido un ciclo prolongado.
Tiene otra posible causa de supresión adrenal.

La suspensión puede ser abrupta si el paciente no cumple una de las condiciones anteriores y recibió tratamiento a dosis ≤ 40 mg de prednisolona (o equivalente) por menos de 3 semanas (2).
Se ha reportado aumento de la susceptibilidad a todo tipo de infecciones, incluyendo la septicemia, la tuberculosis, las infecciones por hongos y las infecciones virales, también pueden enmascarar los síntomas de estas, por sus efectos anti-inflamatorios, analgésicos y antipiréticos (1).
Puede ser necesaria la reducción de la ingesta de sodio y el consumo de suplementos de calcio y potasio.
El control de la ingesta de líquidos y eliminación, y los registros diarios de peso puede dar una alerta temprana de la retención de líquidos.
El dolor de espalda puede sugerir osteoporosis.
Los niños corren un riesgo mayor de presión intracraneal.
La administración intravenosa rápida de dosis grandes de corticosteroides, puede causar colapso cardiovascular, por lo tanto, deben ser administrados en inyecciones lentas o por infusión.
Control de estatura debe realizarse en los niños que reciben tratamiento prolongado con corticosteroides.
Los niños absorben proporcionalmente cantidades mayores de corticosteroides tópicos que los adultos debido a que tienen la barrera cutánea inmadura y un valor elevado del cociente entre la superficie corporal y el peso; debido a esto, los niños desarrollan más frecuentemente los efectos adversos locales y sistémicos de los corticosteroides tópicos y en general requieren tratamientos más cortos y con agentes menos potentes que los adultos.
Asociado al uso de corticosteroides tópicos en niños, se ha notificado supresión del eje hipotálamo-hipófisis suprarrenal, síndrome de Cushing, hipertensión intracraneal, retraso en el crecimiento, ganancia insuficiente de peso.
Varios casos varicela han sido reportados en pacientes que reciben corticosteroides.
La inmunización con inmunoglobulina de varicela-zoster se debe dar a los pacientes no inmunes que están recibiendo corticosteroides, o que las han recibido en los últimos 3 meses, si están expuestos a la varicela, de preferencia dentro de 3 días y no después de 10 días a partir de la exposición (1).
Dado que los corticosteroides aumentan el riesgo de infecciones, se recomienda vacunar contra la influenza, por ejemplo, los pacientes en situación de riesgo.
Las vacunas vivas están, sin embargo contra-indicadas en pacientes tratados durante más de dos semanas a dosis ≥ 20 mg de prednisona (o equivalentes) (4).

Seguridad

		Clasificación FDA: D (prednisona) y C (betametasona dexametasona, hidrocortisona, prednisolona, triamcinolona y metiprednisolona) (6). Sospecha de teratogenicidad (labio leporino y paladar hendido) y retraso de crecimiento intrauterino, este último en caso de uso prolongado. Insuficiencia suprarrenal en recién nacidos cuya madre fue tratada con dosis altas de corticoides durante el embarazo. En mujeres con insuficiencia o hiperplasia suprarrenal, el tratamiento con corticoides debe continuarse (2).
		Compatible con la lactancia materna (OMS, betametasona, prednisolona). El riesgo para el infante no puede ser descartado (betametasona, dexametasona, hidrocortisona, triamcinolona) o es mínimo (metilprednisolona, prednisona, prednisolona) (6).
		Puede ser necesario el ajuste de dosis en insuficiencia hepática. (hidrocortisona, triamcinolona) (6).
		No se reporta necesidad de ajuste de dosis en insuficiencia renal, ni diálisis. (dexametasona, prednisona) (6).
		Se requiere ajuste de dosis en adulto mayor, inicio en el extremo, inferior del rango de dosis (prenisona, prednisolona), reducción de Dosis (triamcinolona) (6).
	Los corticoides (excepto beclometasona) son sustratos del CYP3A4 con posibilidades de interacciones Quinolonas: riesgo aumentado de ruptura tendinosa. AINEs: aumento del riesgo de ulceración y hemorragia gastrointestinal por AINE. Antagonistas de la vitamina K: potencialización del efecto de estos, con la administración a dosis altas, sobre todo de metilprednisolona y dexametasona. Hipoglucemiantes: disminución del efecto de estos medicamentos. (2) Diuréticos tiazidicos, furosemida, anfotericina B, terapia broncodilatadora con agonistas beta2, xantinas : aumento del riesgo de hipopotasemia. (4) Insulina: se incrementan los requerimientos de insulina de pacientes diabéticos. Barbitúricos, carbamazepina, fenitoína o rifampicina: pueden aumentar el metabolismo y reducir los efectos de los corticosteroides sistémicos. Anticonceptivos orales, ritonavir: pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de los corticosteroides. Antihipertensivos: pueden aumentarse los requerimientos de antihipertensivos. Salicilatos: pueden disminuir las concentraciones séricas de salicilatos. Anticolinesterásicos: pueden disminuir su efecto en la miastenia gravis. Itraconazol: aumento las concentraciones séricas-metilprednisolona y reduce la depuración de dexametasona. Ketoconazol: mejora los efectos supresores adrenales de metilprednisolona y reduce la depuración de prednisolona y prednisona. Diltiazem: reduce la depuración de metilprednisolona. Aprepitant: aumento de las concentraciones plasmáticas de dexametasona y metilprednisolona. Somatropina: puede impedir la conversión de hidrocortisona y prednisona a su metabolitos activos. La somatropina puede aumentar la depuración de corticosteroides metabolizados por la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450. Las dosis altas de corticosteroides pueden inhibir el efecto de crecimiento que promueve la somatropina. Ciclosporina: inhibición mutua del metabolismo que puede aumentar las concentraciones plasmáticas de cualquiera de los dos fármacos. Antagonistas de leucotrienos, montelukast: edema periférico grave en uso concomitante con prednisona (1).

Información en el contexto local

No hay datos complementarios de relevancia en el contexto colombiano.

Referencias

Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.
YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.
INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.
Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/
Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.
Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/