Formulario terapeutico nacional

Corticoides inhalados

Descripción

Los corticosteroides inhalados actúan principalmente a través de su efecto antiinflamatorio (1).
Los medicamentos de este grupo disponibles en Colombia son:

Indicaciones:

Asma: tratamiento de mantenimiento.
EPOC: tratamiento de mantenimiento solamente en pacientes con formas graves o muy graves (FEV1 <50%) que presentan exacerbaciones frecuentes (2).

Lugar en la terapéutica

Asma:

Los corticoides inhalados son de primera elección para el control del asma persistente, se usa preferiblemente beclometasona o budesonida.
Se puede asociar un agonista β2 de acción prolongada a un corticoide inhalado en caso de control insuficiente, pero no se recomienda el uso del agonista β2 de acción prolongada como monoterapia. En pacientes bien controlados, se recomienda considerar la suspención del β2-agonista de larga duración, continuando únicamente con el corticoide inhalado, o disminuir la dosis del tratamiento combinado.
La administración de corticoides inhalados proporciona un efecto favorable evitando al mismo tiempo muchas de las reacciones adversas de la vía sistémica. Constituyen la base de la terapia de mantenimiento. Los diferentes corticoides parecen tener actividad similar, los 3 mejor evaluados son la beclometasona, la budesonida y la fluticasona (esta última parece causar más efectos adversos locales e insuficiencia suprarrenal).

EPOC:

El efecto de los corticoides inhalados sobre los síntomas y la función pulmonar es mucho menor que en pacientes con asma. Sin embargo, reducen el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC grave. Si no se observa ninguna mejoría después de varios meses de tratamiento, se recomienda suspender el corticoide inhalado debido al riesgo aumentado de neumonía.
La eficacia de los corticoides inhalados sólo se demostró en pacientes con EPOC grave o muy grave (FEV1 <50%) que presentan exacerbaciones frecuentes.

La administración de corticoides por vía sistémica puede ser necesaria en caso de crisis de asma aguda grave, de asma persistente grave y de exacerbación grave de EPOC (2).

Contraindicaciones

Historia de hipersensibilidad al corticoide que contiene el medicamento inhalado o a cualquier componente del medicamento.
Tratamiento primario del asma o tratamiento de estados asmáticos agudos que requieran medidas intensivas (3).
Las contraindicaciones particulares de cada medicamento se encuentran en su monografía respectiva.

Efectos adversos

Inhibición del eje hipófisis-adrenal, sobre todo en pacientes sometidos a tratamientos de larga duración y en altas dosis.
Se ha observado insuficiencia adrenocortical en niños con dosis diarias a partir de 800 mcg de budesonida o equivalente, y un retraso en el crecimiento con dosis diarias a partir de 400 mcg de beclometasona o budesonida, o 200 mcg de fluticasona. No se puede excluir un efecto leve en la talla final, pero se compensa por el beneficio de los corticoides en el control del asma persistente en niños. Sin embargo, conviene buscar la dosis mínima posible de corticoide inhalado, especialmente en niños antes de la pubertad.
Candidiasis: bucal, faríngea y esofágica, a menudo asintomática. Se puede disminuir este riesgo con el uso de cámaras de inhalación o haciendo gárgaras con agua después de cada inhalación.
Disfonía, ronquera.
Sospecha de riesgo incrementado de neumonía en caso de uso prolongado en EPOC (2).

Precauciones

Debido a los efectos adversos de los corticoides, es necesario administrar la dosis más baja posible y limitar al máximo la duración del tratamiento.
Pacientes con diabetes, osteoporosis, hipertensión arterial grave, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio reciente, epilepsia, glaucoma, hipotiroidismo, insuficiencia hepática, ulcera péptica, insuficiencia renal, psicosis, trastornos afectivos graves y antecedentes psiquiátricos.
Los efectos adversos sistémicos también pueden producirse con la administración “in situ”.
Posterior a un tratamiento prolongado con corticosteroides (especialmente a dosis elevadas) es necesario disminuir gradualmente la dosis. La retirada súbita puede provocar insuficiencia adrenal aguda, hipotensión y muerte.
Los pacientes asmáticos a los que se les hace cambio de corticoides potentes a menos potentes, tienen mayor riesgo de muerte por insuficiencia adrenal. Se recomienda una disminución gradual del corticoide potente hasta que el balance se restablezca.
Los síntomas de reacciones alérgicas o exacerbación de la alergia pueden ser enmascarados por los corticoides sistémicos y evidenciarse cuando se hace el cambio a la terapia inhalada.
Se ha reportado aumento de la susceptibilidad a todo tipo de infecciones, incluyendo sepsis, tuberculosis, infecciones por hongos e infecciones virales; los corticoides también pueden enmascarar los síntomas de estas, por sus efectos anti-inflamatorios, analgésicos y antipiréticos. Se recomienda no tratar con corticoides, por ninguna vía, si el paciente tiene alguna infección que no ha logrado ser controlada.
Se debe realizar control de estatura a los niños que reciben tratamiento prolongado con corticosteroides. También se ha reportado desmineralización de los huesos secundaria a la terapia con estos medicamentos. Se recomienda monitorear, especialmente en pacientes con mayor riesgo: niños, pacientes con antecedentes de osteoporosis y aquellos que reciban medicamentos que alteren la homeostasis del calcio.
Se ha reportado la aparición de infecciones, sobre todo por hongos, en la boca y la laringe, además de epistaxis y malestar. Se recomienda monitorear y suspender la terapia de ser necesario.
Se han reportado casos de cataratas y glaucoma asociados al uso de corticoides inhalados (3).

Seguridad

		El riesgo de daños relacionados con la absorción sistémica de corticoides inhalados es mínimo (2). La información específica para cada agente se incluye en la monografía específica.
		No se puede descartar el riesgo para el lactante (1). La información específica para cada agente se incluye en la monografía específica.
		Usar con precaución en esta población debido al aumento de la exposición sistémica (1). La información específica para cada agente se incluye en la monografía específica.
		Usar con precaución en esta población (1). La información específica para cada agente se incluye en la monografía específica
		Usar con precaución en esta población. Las dosis iniciales deben comenzar generalmente en el extremo inferior del rango de dosificación (1). La información específica para cada agente se incluye en la monografía específica.
	Budesonida y fluticasona son sustratos del CYP3A4, con posibles interacciones. Incluso con la vía inhalada existe un riesgo de efectos sistémicos cuando se utilizan en combinación con inhibidores potentes del CYP3A4 (2). La información específica para cada agente se incluye en la monografía específica.

Información en el contexto local

La Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta, recomienda (4):

Se sugiere en los pacientes con la EPOC estable que estaban recibiendo tratamiento con agentes muscarínicos de larga acción sin respuesta clínica (bromuro de tiotropio), remplazar este tratamiento por un tratamiento combinado de B-agonista de larga acción y corticosteroide inhalado (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol, beclometasona/formoterol), dado el mejor perfil sobre la calidad de vida. Recomendación débil a favor de la intervención
Se sugiere en los pacientes con la EPOC estable que estaban recibiendo tratamiento con agentes muscarı́nicos de larga acción sin respuesta clínica (bromuro de tiotropio), adicionar al tratamiento la terapia de combinación BALA + EI (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol, beclometasona/ formoterol), dado el beneficio en la mejoría de la obstrucción bronquial, aunque la evidencia no soporta que mejore la tasa de exacerbaciones, hospitalizaciones, síntomas o mortalidad. Recomendación débil a favor de la intervención.
Se sugiere el inicio de terapia combinada con BALA + EI + ACLA (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol, beclometasona/formoterol+ Bromuro de tiotropio), dado el beneficio sobre la obstrucción bronquial, aunque la evidencia no soporta que mejore la tasa de exacerbaciones, hospitalizaciones, síntomas o mortalidad. Recomendación débil a favor de la intervención.
Se recomienda la adición de roflumilast a la terapia con BALA + EI + ACLA (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol, beclometasona/formoterol+ Bromuro de tiotropio) en los pacientes con síntomas de bronquitis crónica (tos y expectoración) y que persisten con exacerbaciones (2 o más al año) con el fin de disminuirlas. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
Se recomienda la adición de macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina) a la terapia con BALA + EI + ACLA (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol, beclometasona/formoterol+ bromuro de tiotropio) en los pacientes con antecedente de exacerbaciones, dada la disminución en la frecuencia de exacerbaciones. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
Puntos de buena práctica:

Se recomienda mantener la terapia con agentes de corta acción como medicación de rescate para control de síntomas.

La Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, atención integral y seguimiento de niños y niñas con diagnóstico de asma, recomienda (5):

Ante la evidencia de una eficacia comparativa similar entre los diferentes corticosteroides inhalados, un perfil de seguridad aceptable del dipropionato de beclometasona, y un costo por año de vida ajustado por calidad (AVAC) adicional muy elevado al elegir el propionato de fluticasona en lugar del dipropionato de beclometasona, se recomienda utilizar este último como esteroide inhalado de elección para el tratamiento de los pacientes pediátricos con asma persistente.
Se sugiere iniciar el tratamiento con corticosteroides inhalados a la dosis apropiada para el nivel de gravedad de la enfermedad.
Se sugiere una dosis de inicio de 200 μg/día de beclometasona para la mayoría de niños.

La ficha de resumen de la efectividad y seguridad de la terapia combinada con salmeterol o formoterol, en el tratamiento de asma en niños, concluye (6):

Efectividad: la terapia combinada con salmeterol o formoterol más beclometasona, en comparación con el tratamiento con beclometasona, es más efectiva para la mejoría de síntomas del asma y el aumento del volumen espiratorio forzado. No hay diferencias entre ambos β2-agonistas de acción prolongada en términos de efectividad y seguridad. No hay evidencia de efectividad sobre terapia combinada con salmeterol o formoterol más beclometasona, relacionada con la administración en un solo dispositivo en comparación con administrarlos de forma separada; según los estudios de eficacia evaluados por el grupo desarrollador de la guía.
Seguridad: no hay diferencias en administrar de forma separada los corticoesteroides y los β2-agonistas en comparación con administrarlos de forma conjunta en un mismo dispositivo.

El reporte de evaluación de tecnología sobre la efectividad y seguridad de budesonida y fluticasona en el tratamiento del asma en niños, en su ficha resumen de evidencia en comparación con beclometasona para controlar los síntomas y evitar las exacerbaciones de la enfermedad, concluye (7):

Efectividad: las diferencias entre los esteroides inhalados beclometasona, budesonida y fluticasona, en cuanto a efectividad, son nulas, cuando se comparan dosis equivalentes. Aunque el efecto es el mismo se necesitan menos dosis de fluticasona y budesonida para alcanzar el efecto que con beclometasona.
Seguridad: no se encontraron diferencias significativas en cuanto a efectos adversos como ronquera, faringitis, candidiasis y tos.

El reporte de evaluación tecnológica No. 110, sobre efectividad y seguridad del corticosteroide nasal mometasona como tratamiento de rinosinusitis crónica sin pólipos, concluye (8):

Efectividad:

Los corticosteroides nasales (CEN) son más efectivos que el placebo para el control de síntomas nasales, y se relacionan con mayor proporción de pacientes que responden al tratamiento, cuando son pacientes con cirugía de senos paranasales, de forma significativa estadísticamente.
Para pacientes sin cirugía de senos paranasales, no hay diferencias significativas entre CEN y placebo, tampoco en calidad de vida específica relacionada con la enfermedad, ni diferencias en la mejoría evaluada con cambios endoscópicos.
No hay evidencia de diferencias estadísticamente significativas del efecto entre los CEN (beclometasona, fluticasona, mometasona).
No se encontró evidencia de la efectividad de ciclesonida en comparación con los otros CEN.

Seguridad:

No hay evidencia para determinar que beclometasona, fluticasona, mometasona y ciclesonida, son diferentes entre sí, en cuanto a eventos adversos. Todos los eventos adversos reportados en la literatura, son leves o moderados, de fácil control. En general, los CEN generan más epistaxis que el placebo.

El reporte de evaluación tecnológica No. 108, sobre efectividad y seguridad del corticosteroide nasal mometasona comparado con beclometasona, budesonida, ciclesonida y fluticasona para el tratamiento de pólipos nasales en adultos y niños, concluye (9):

Efectividad:

No se encontró evidencia directa, ni indirecta, que permitiera conocer las diferencias entre mometasona y el resto de los corticosteroides nasales bajo comparación (beclometasona, budesonida, ciclesonida y fluticasona) en pacientes adultos con polipos nasal.
En general, los corticosteroides nasales son mejores que el placebo en efectividad sobre casi todos los desenlaces clínicos importantes y críticos, excepto en los cambios en imágenes tomográficas y en la mejoría en la calidad de vida en la dimensión física, que fueron iguales entre los corticosteroides nasales y placebo.
La mometasona resultó igual que placebo en el desenlace mejoría de puntaje de síntomas nasales, mientras que fluticasona, budesonida y beclometasona fueron superiores que el placebo. No se encontró evidencia que comparara mometasona con ciclesonida.

Seguridad:

Los corticosteroides nasales presentan más efectos adversos que el placebo, aunque todos fueron leves.
No fue recuperada evidencia que permita conocer las diferencias en cuanto a eventos adversos de los corticosteroides nasales entre sí.

El reporte de evaluación tecnológica No. 109, sobre efectividad y seguridad del corticosteroide en suspensión para inhalación nasal mometasona como tratamiento de rinitis alérgica para pacientes niños y adultos, indica (10):

Efectividad:

Todos los corticosteroides nasales tienen una efectividad superior a placebo para el desenlace puntaje de mejoría de los síntomas nasales.
Mometasona, fluticasona, beclometasona y budesonida tienen una efectividad similar para el desenlace mejoría en el puntaje total de síntomas nasales.
Mometasona en comparación con fluticasona tuvo una efectividad similar para el desenlace calidad de vida.
Para el desenlace calidad de vida, no se encontró evidencia que comparara mometasona versus beclometasona o budesonida.
No se encontró evidencia de comparaciones entre mometasona y ciclesonida para los desenlaces: mejoría en el puntaje total de síntomas nasales y calidad de vida.
La mometasona en comparación con fluticasona no demostró ser más eficaz en cuanto a mejoría en el puntaje total de síntomas nasales y calidad de vida.
No hay evidencia de comparaciones entre mometasona y ciclesonida para evaluación de efectividad.

Seguridad:

Mometasona, beclometasona, fluticasona, y ciclesonida, tienen una seguridad similar para el desenlace frecuencia de eventos adversos.
Mometasona es similar a fluticasona, en cuanto a incidencia de efectos adversos. No hay evidencia de comparaciones entre mometasona y ciclesonida, para evaluación de seguridad.

Referencias

Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/.
YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.
Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2016 Nov 15].
Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta. Guía No. 28 [Internet] 2014 [cited 2017 Mar 07]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_563/GPC_epoc/gpc_epoc.aspx
Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de práctica clínica (GPC) para el diagnóstico, atención integral y seguimiento de niños y niñas con diagnóstico de asma. Guía No. 01 [Internet] 2013 [cited 2017 Mar 07]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_asma/gpc_asma.aspx
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS. Ficha de resumen de la efectividad y seguridad de la terapia combinada con salmeterol o formoterol, en el tratamiento de asma en niños. [Internet] 2013. [cited 2017 Mar 07]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/Salmeterol.aspx
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS. Ficha resumen - Efectividad y seguridad de budesonida y fluticasona en el tratamiento del asma en niños. [Internet] 2013. [cited 2017 Mar 07]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/Budesonida.aspx
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS. Reporte No. 110 Efectividad y seguridad del corticosteroide nasal mometasona comparado con beclometasona , budesonida , ciclesonida y fluticasona para el tratamiento de pólipos nasales en adultos y niños. [Internet] 2014. [cited 2017 Mar 07]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/mometasona-rinosinusitis-cronica.aspx
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS. Reporte No. 108. Efectividad y seguridad del corticosteroide nasal mometasona como tratamiento de rinosinusitis crónica sin pólipos. [Internet] 2014. [cited 2017 Mar 07]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/mometasona-polipos-nasal.aspx
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS. Reporte No. 109. Efectividad y seguridad del corticosteroide en suspensión para inhalación nasal mometasona como tratamiento de rinitis alérgica para pacientes niños y adultos. [Internet] 2014. [cited 2017 Mar 07]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/mometasona-rinitis.aspx