Cefalosporinas de segunda generación

  • Esta familia de antibióticos tiene su origen en los hongos Cephalosporium acremonium; de estos hongos se aislaron en 1948 las primeras cefalosporinas que fueron nombradas cefalosporina P, N y C.
  • Las cefalosporinas pertenecen al grupo de los antibióticos que inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana y, químicamente hablando, son betalactámicos.
  • La forma más común y aceptada de clasificar las cefalosporinas es por generaciones; esta clasificación se basa principalmente en la actividad antibiótica de cada compuesto (1,2).
  • A este grupo pertenecen el cefuroxime y el cefoxitin.
  • Alta actividad contra: 
    • Escherichia coli.
    • Klebsiella.
    • Proteus spp.
    • Haemophilus influenzae.
    • Moraxella catarrhalis.
    • El cefoxitin, además de las anteriores, tiene muy buena actividad contra Bacteroides fragilis.
  • Baja actividad contra: 
    • Gram positivos: menor actividad que las de primera generación.
Resistencia bacteriana: 
  • El mecanismo más común es la inactivación del medicamento por las betalactamasas; una característica importante de estas enzimas es que tienen mayor afinidad por el medicamento que este por su diana.
  • Hay dos clases de betalactamasas identificadas: las betalactamasas y las betalactamasas de espectro extendido (ESBL). Las primeras inactivan cefalosporinas de primera y segunda generación; sin embargo, las segundas inactivan todas las cefalosporinas, incluidas las de cuarta generación. 
  • Para obviar este problema, se ha adicionado sustancias que se unen ávidamente a las betalactamasas; logrando así su inactivación. Entre estas sustancias están el sulbactam, tazobactam y el ácido clavulánico). Desafortunadamente, estos inhibidores no se unen a todas las betalactamasas o carbapenemasas. Ningún betalactámico o inhibidor es capaz de resistir la gran cantidad de betalactamasas que se han identificado.
  • El otro mecanismo identificado, es la mutación de las porinas de la membrana con el fin de disminuir el ingreso de medicamento a la célula bacteriana.  Ejemplos de este mecanismo de resistencia son la desarrollada por las especies Enterobacteriaceae a las cefalosporinas y de la Pseudomona a las cefalosporinas y a la piperacilina (1,2).
  • Las cefalosporinas de segunda generación son menos activas que las cefalosporinas de primera generación sobre estreptococos y estafilococos. Tienen un mayor espectro de acción sobre bacilos gram negativos gracias a su mayor resistencia a las betalactamasas.
  • En el ámbito hospitalario, existe una resistencia adquirida creciente de los bacilos gram negativos (Enterobacter spp, Klebsiella spp, E. coli) debido a el desarrollo y propagación de betalactamasas de amplio espectro (ESBL).
  • La Pseudomona aeruginosa es resistente por naturaleza a las cefalosporinas de esta generación.
  • Estas cefalosporinas actúan sobre Haemophilus influenzae, incluyendo cepas productoras de betalactamasas; sin embargo, no están indicadas en infecciones graves por Haemophilus influenzae como epiglotitis y meningitis.
  • Las cefalosporinas de segunda generación están indicadas principalmente en infecciones que necesitan hospitalización (por ejemplo: neumonía severa, infecciones intra abdominales y heridas infectadas) y en infecciones hospitalarias.
  • La mayoría de las cefalosporinas de segunda generación pasan con dificultad la barrera hematoencefálica; debido a ello, no están indicadas en la meningitis.
  • La cefuroxima es la más activa contra Haemophilus influenzae, Moxarella catarrhalis y neumococos. También es activa contra gonococos incluyendo los resistentes a la penicilina; sin embargo en este caso la ceftriaxona es el antibiótico de elección.
  • Las cefalosporinas de segunda generación rara vez son de primera elección en el ámbito ambulatorio. Las indicaciones para uso en pacientes ambulatorios son:
    • Existe resistencia documentada a penicilinas o amino penicilinas o en caso de alergia a las penicilinas no mediada por IgE.
    • En caso de alergia a penicilinas mediada por IgE, solamente las cefalosporinas de tercera o cuarta generación pueden ser utilizadas. 
    • Se pueden utilizar también cuando existe una intolerancia a amoxicilina (+ ácido clavulánico) (1,2).
  • Hipersensibilidad a cefuroxime acetil, a otras cefalosporinas, a las penicilinas o a otro antibiótico de tipo beta-lactámico (3).
  • Rash macopapular, prurito.
  • Síndrome de Stevens-Johnson.
  • Diarrea, nausea, vómito, colitis pseudomembranosa.
  • Eosinofilia, leucopenia, neutropenia y trombocitopenia.
  • Test de Coombs positivo sin hemólisis.
  • Aumento de los niveles de ALT y AST.
  • Prolongación de los tiempos de coagulación.
  • Inflamación y flebitis en el sitio de administración intravenosa.
  • Encefalopatía y convulsiones (3,4).
  • Antes de iniciar el tratamiento, se debe indagar por la historia de alergias a penicilina y a otras cefalosporinas.
  • Administrar con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedades gastrointestinales, en especial colitis.
  • Las cefalosporinas pueden alterar la respuesta a los anticoagulantes; los pacientes con mayor riesgo de esta interacción son aquellos mal nutridos, con falla renal o hepática y aquellos cuyos tratamientos antibióticos son prolongados. Se recomienda monitorear y ajustar la terapia.
  • Los pacientes con falla renal tienen mayor riesgo de sufrir efectos adversos neurológicos como encefalopatía, coma, confusión, alucinaciones, mioclonos y convulsiones. Se debe ajustar la dosis de acuerdo con la función renal.
  • El test de Coombs es positivo en los pacientes en tratamiento con cefalosporinas; esto se debe tener en cuenta cuando se analice el resultado de esta prueba (3,4).

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imgembarazo.png

  • El uso de las cefalosporinas, en general, se considera seguro durante el embarazo. Sin embargo, no hay estudios bien controlados sobre el uso de cefuroxime en mujeres embarazadas. 
  • Los efectos sobre el feto en desarrollo, si los hay, son desconocidos (3,4).

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imglactancia.png

  • Las cefalosporinas son generalmente consideradas compatibles con la lactancia materna.
  • Sin embargo, la presencia del fármaco en la leche materna puede predisponer a:
    • Sensibilización alérgica en el lactante.
    • Modificación de la flora intestinal del lactante.
    • Interferencia con la lectura de cultivos de fluidos corporales que se realicen al lactante.
  • Aunque estos problemas son teóricos no se deben perder de vista (5).

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imgenfermedadhepatica.png

  • No se dispone de información en pacientes con insuficiencia hepática.
  • Debido a que la cefuroxima se elimina principalmente por vía renal, no se espera que la alteración de la función hepática tenga repercusión sobre su farmacocinética (6).

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imgenfermedadrenal.png

  • Se debe ajustar la dosis (3).

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imgadultomayor.png

  • No hay pautas específicas para el ajuste de la dosis en estos pacientes.
  • Se recomienda precaución dado que los adultos mayores pueden tener la función renal deteriorada.

http://herramientas.iets.org.co/FTN/imagenes/imginteracciones.png

  • El uso concomitante de las cefalosporinas y la BCG está contraindicado.
  • Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto de los anticoagulantes antagonista de la vitamina K.
  • Las cefalosporinas disminuyen el efecto de la BCG y la vacuna tifoidea (3,4).
El reporte 28 sobre la evaluación de efectividad y seguridad de cefaclor, cefprozil y cefuroxima como primera línea para neumonía adquirida en la comunidad en menores de 5 años:
  • No existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a efectividad al comparar tasas de curación de cefuroxima con amoxicilina.
  • No existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a efectividad al comparar tasas de curación de cefuroxima con claritromicina.
  • No se encontraron comparaciones entre cefaclor, cefprozil con amoxicilina, amoxicilina/ácido, clavulánico, eritromicina, claritromicina y azitromicina.
  • La revisión sistemática es de alta calidad, pero hacen falta estudios que permitan aclarar las diferencias entre cefuroxima y amoxicilina/ácido clavulánico, eritromicina, y azitromicina.
  • El tratamiento siempre se administrará con un diagnóstico presuntivo sin esperar la confirmación por laboratorio y de acuerdo con el estado del paciente con antibióticos de primera elección. Se debe tratar de iniciar el manejo antimicrobiano antes del quinto día de los síntomas para mayor efectividad; después de este tiempo su utilidad es controversial, sin embargo es una práctica clínica rutinaria. Después del inicio del tratamiento hay riesgo de aparición de reacción de Jarisch-Herxheimer.
  • Los casos graves deben ser hospitalizados para evitar complicaciones y fallecimientos. En caso de presentarse insuficiencia renal o hepática, manifestaciones neurológicas, cardíacas o respiratorias, se indicará tratamiento específico para estas dolencias y deben ser hospitalizados en instituciones de mayor complejidad para garantizar la realización de los procedimientos indicados, como diálisis.
  • Tratamiento farmacológico adultos:
    • Penicilina Sódica, 2 a 4 millones cada 6 horas IV por 7 días (medicamento de elección para casos severos).
    • Amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 a 10 días (casos leves).
    • Doxiciclina 100 mg 2 veces al día VO por 7 días (casos leves).
    • Otros antibióticos que pueden ser utilizados:
      • Tetraciclina 500 mg cada 6 horas VO por 7 días
      • Cefalosporinas 2 gr por vía IV cada 24 horas durante las primeras 72 horas y continuar posteriormente con 1 gr diario por vía IM durante 7 días.
  • Tratamiento farmacológico niños:
    • Penicilina G, 250.000 U/kg/día IV fraccionado en cuatro dosis (cada 6 horas) por 7 a 10 días.
    • Tetraciclina en mayores de 9 años: 25-40 mg/Kg/día, cada 6 horas VO por 7 a 10 días.
    • Amoxicilina 40-50 mg/kg de peso cada 8 horas por 7 a 10 días.
  • En los niños, ancianos y embarazadas se hará seguimiento continuo para verificar el comportamiento de la enfermedad y tomar las medidas adecuadas para el tratamiento.
  • A pesar de que la transmisión humano a humano es rara, se tendrá precaución con el manejo de la sangre y los líquidos corporales, principalmente la orina de los pacientes clasificados como sospechosos de leptospirosis.
  1. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill; 2001. 2148 p. 

  2. Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.). McGraw Hill Mexico, 1; 3612. 3612 p. 

  3. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.

  4. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p. 

  5. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk [Internet]. Lippincott Williams Wilkins; 2011 [cited 2015 Aug 27]. 1703 p. Available from: https://books.google.com/books?id=OIgTE4aynrMC pgis=1

  6. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS-CIMA [Internet]. [cited 2015 Sep 18]. Available from: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

  7. Ministerio de Salud y Proteccion Social. Protocolo de Vigilancia en Salud Pública, leptospirosis. 2014; Available from: http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/subdireccion-vigilancia/sivigila/protocolos sivigila/pro leptospirosis.pdf