Medicamentos en candidiasis vaginal

Descripción

Diversos microorganismos patógenos pueden producir infecciones del aparato reproductor de la mujer que van desde la vaginitis hasta la enfermedad inflamatoria pélvica (1).

En general, el tratamiento tópico de la candidosis vaginal es satisfactorio. Se considera que hay pocas diferencias en la eficacia de los preparados vaginales, por lo que el médico lo elige de acuerdo a la preferencia o disponibilidad (2).

Los medicamentos disponibles en Colombia que pertenecen a este grupo son los siguientes (3):
  • Nistatina.
  • Imidazoles:
    • Butoconazol.
    • Clotrimazol.
    • Fenticonazol.
    • Isoconazol.
    • Miconazol.
    • Sertaconazol.
  • Triazoles:
    • Terconazol.
  • Combinaciones con corticoide:
    • Nistatina/dexametasona.
    • Terconazol/dexametasona.
Indicaciones:
  • Vulvovaginitis por Candida albicans (3).

Lugar en la terapéutica

  • La eficacia de los antimicóticos azólicos por vía sistémica o local es equivalente entre ellos, pero generalmente los síntomas mejoran más rápido con los tratamientos locales y suelen preferirse por la baja probabilidad de efectos adversos. Su elección depende de la disponibilidad, precio y preferencia de la paciente.
  • La pareja sólo debe ser tratada en presencia de síntomas.
  • Los derivados azólicos orales están indicados cuando la terapia local ha fracasado.
  • Es frecuente el uso concomitante de una terapia tópica con una oral, pero no proporciona ningún beneficio adicional.
  • La candidiasis vaginal recurrente requiere tratamiento prolongado con fluconazol (4,5).
  • El miconazol es un agente antifúngico eficaz cuando se utiliza por vía tópica o sistémica. Logra erradicación exitosa de las infecciones graves por cándida y se utiliza comúnmente en la candidiasis vaginal.
  • Butoconazol 2% es eficaz para el tratamiento de la candidiasis vaginal cuando se administra durante un período de 3 a 6 días. El fármaco no parece ofrecer ninguna ventaja sobre las tabletas vaginales de clotrimazol. 
  • En la candidiasis vaginal, la dosis única de fluconazol ha sido por lo menos tan eficaz como la terapia convencional con un curso de 5 días de ketoconazol oral o un curso de 3 días del clotrimazol intravaginal.
  • El isoconazol ha demostrado eficacia para el tratamiento de la candidiasis vaginal. En los ensayos comparativos, no hay diferencias estadísticamente significativas con otras terapias antifúngicas, incluyendo clotrimazol, econazol, y ketoconazol. Sin embargo, antes de que el lugar en el tratamiento de isoconazol pueda establecerse definitivamente, se requieren estudios adicionales.
  • Terconazol no parece ofrecer ninguna ventaja clínicamente relevante sobre los agentes antimicóticos de imidazol intravaginales, y representa un costo mayor de tratamiento. Sobre la base de los datos disponibles en la actualidad, terconazol no debe sustituir a otros imidazoles en los listados de medicamentos institucionales.
  • Numerosos estudios han demostrado la eficacia de tioconazol en candidiasis vaginal y la tricomoniasis. Tioconazol parece ser tan eficaz como el ketoconazol para la candidiasis vaginal; Sin embargo, se necesitan ensayos comparativos adicionales (6).

Contraindicaciones

  • Hipersensibilidad al fármaco antimicótico o a algún componente del medicamento (6).

Efectos adversos

  • Irritación.
  • Reacciones alérgicas (4).

Precauciones

  • Los excipientes de las cremas vaginales pueden alterar el látex de los preservativos y diafragmas, disminuyendo así la eficacia anticonceptiva y la protección contra infecciones de transmisión sexual. Durante el tratamiento con una crema vaginal y los tres días siguientes, la eficacia anticonceptiva de los preservativos y el diafragma puede verse disminuida (4).

Seguridad

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  • Algunos medicamentos de este grupo están contraindicados por la agencia reguladora local (terconazol, fenticonazol), mientras que otros deben usarse con precaución y otros no representan un riesgo para el feto (isoconazol) (3,6). 
  • La información se encuentra en la monografía de cada medicamento.

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  • El riesgo par el lactante no se puede descartar; se debe evaluar el posible riesgo/beneficio antes de su utilización (6). Fenticonazol está contraindicado durante la lactancia materna (3).

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  • En general no se requiere ajuste de dosis. Fenticonazol está contraindicado en insuficiencia hepática (3,6).

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  • En general no se requiere ajuste de dosis. Fenticonazol está contraindicado en insuficiencia renal (3,6).

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  • No se requiere ajuste de dosis en el adulto mayor. Fenticonazol se debe administrar con precaución, teniendo en cuenta la función renal y hepática del paciente (3,6).

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  • Debido a que la absorción tópica es limitada no se reportan interacciones específicas.
  • Los excipientes de las cremas vaginales pueden alterar el látex de los preservativos y diafragmas, disminuyendo así la eficacia anticonceptiva y la protección contra infecciones de transmisión sexual (4).

Información en el contexto local

  • Síndrome de flujo vaginal: el síndrome de flujo vaginal incluye principalmente las infecciones por: vaginosis bacteriana, infección por Candida albicans e infección por Trichomona vaginalis. (Nivel de Evidencia Moderada). En pacientes con factores de alto riesgo para ITS también podrían ser agentes causales C. trachomatis y N. gonorroheae (Nivel de Evidencia Moderada).

    • Para el manejo sindrómico de la paciente con flujo vaginal se utilizará tinidazol 2.0 gramos vía oral dosis. Si se sospecha infección concomitante de Candida albicans se adicionará fluconazol 150 mg vía oral dosis única (Nivel de Evidencia Moderada). Recomendación fuerte a favor.

    • Se sugiere el manejo con dosis única (tinidazol 2 g + fluconazol 150 mg) para el tratamiento del flujo vaginal en mujeres en situación en desventaja. Recomendación fuerte a favor. Recomendación de equidad.

    • Para el tratamiento de pacientes con síndrome de flujo vaginal en que se sospeche como agente causal Candida albicans se utilizará como primera opción fluconazol 150 mg vía oral dosis única. En casos de no disponer de fluconazol o se encuentre contraindicado se utilizará como segunda opción clotrimazol 500 mg vía vaginal dosis única. (Nivel de Evidencia Baja). Recomendación fuerte a favor.

    • El fluconazol aumenta significativamente los valores plasmáticos de fenilhidantoína, astemizol, antagonista de los canales de calcio, cisaprida, hipoglicemiantes orales, rifampicina, zidovudina, rifabutina, ciclosporina, sulfonilureas y warfarina. Modifica poco el metabolismo de la teofilina, la terfenadina y de los anticonceptivos orales. Los sujetos que reciben más de 400mg al día o los hiperazoémicos pueden presentar interacciones medicamentosas poco frecuentes. Recomendación fuerte a favor.

    • En caso de no disponer de clotrimazol o estuviera contraindicado se utilizará como segunda opción el uso de fluconazol 150 mg vía oral semanal por 6 meses como terapia profiláctica. (Nivel de Evidencia Muy baja). Recomendación fuerte a favor.

    • Para el manejo sindrómico de la paciente embarazada o en lactancia con flujo vaginal se utilizará metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 7 días. Si se sospecha infección concomitante de Candida albicans se añadirá Clotrimazol 100 mg una tableta vaginal por día durante 7 días. (Nivel de Evidencia Moderada).  Recomendación fuerte a favor.

Referencias

  1. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.

  2. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17th ed. McGraw Hill Interamericana Editores; 2009.

  3. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA. Consultas Registro Sanitario - Sistema de Tramites en Linea [Internet]. 2016 [cited 2016 Nov 20]. Available from: http://farmacovigilancia.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp

  4. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.

  5. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2016 Nov 20]. Available from: http://www.cbip.be/

  6. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2016 Nov 20]. Available from: http://micromedex.com/

  7. Ministerio de Salud y Protección Social Colombia, Colciencias, Universidad Nacional. Guía de Práctica Clínica para el abordaje sindrómico del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital. 2013. 1-642 p. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_its/gpc_its.aspx