Betabloqueadores

Descripción

  • Los antagonistas de los receptores beta adrenérgicos o betabloqueadores  disminuyen la presión arterial al aminorar el gasto cardíaco, por reducción de la frecuencia cardíaca y disminución de la contractilidad.  Otros mecanismos considerados para la  disminución de la presión arterial son: regulación desde el sistema nervioso central y la inhibición de la liberación de renina (1). 
  • Al disminuir la presión arterial, la frecuencia y contractilidad cardiaca reducen también la demanda de oxígeno del miocardio sobre todo cuando el paciente está en actividad; esto los hace de gran utilidad en el manejo farmacológico de la angina de pecho (1).
  • Los pacientes con insuficiencia cardíaca presentan una activación sostenida del sistema nervioso adrenérgico, esta activación produce efectos nocivos como aumento de la presión arterial y taquicardia;  por ello los betabloqueadores hacen parte de los medicamentos indicados en esta condición dado que eliminan esos efectos adrenérgicos nocivos comunes a esta patología (1).
  • Algunas propiedades de los beta bloqueadores que tienen alguna importancia clínica, que además subdividen a este grupo son:
    • Cardioselectividad (beta 1 selectivos): medicamentos con alta afinidad por los receptores beta 1 y poca afinidad por los receptores beta 2, esto disminuye la tendencia del medicamento a producir broncoespasmo. En esta categoría están: atenolol, bisoprolol, metoprolol y esmolol.
    • No selectivos: medicamentos que tienen afinidad por los receptores beta 1 y los beta 2. A esta categoría pertenece propanolol.
    • Con actividad simpaticomimética intrínseca: medicamentos con efecto bloqueador y agonista combinado, lo que produce disminuciones menos drásticas en la frecuencia cardíaca y en la presión arterial media. Se incluyen: pindolol, acebutolol y celiprolol. Ninguno de estos principios activos está disponible en Colombia para uso sistémico.
    • Bloqueadores beta no selectivos con actividad alfa 1 bloqueadora intrínseca: medicamentos que bloquean los receptores beta 1 y 2, los receptores alfa 1 y tiene agonismo beta 2 parcial.  Esta complejidad se asocia a la actividad diferencial de los isómeros que conforman la mezcla del medicamento. Se incluyen  labetalol y carvedilol.
    • Hidrosolubilidad: al ser más hidrosolubles tienen menor posibilidad de cruzar la barrera hematoencefálica y por lo tanto tienen menos tendencia a producir trastornos el sueño y pesadillas. El atenolol es uno de los betabloqueadores más hidrosolubles (1,2). (FTN Ecuador 2015).

Lugar en la terapéutica

  • Hipertensión: 
    • A dosis equivalentes, probablemente todos los beta bloqueadores tienen el mismo efecto antihipertensivo.  
    • El  efecto protector contra la enfermedad cerebro vascular ha sido cuestionado sobre todo  para  el  atenolol.  
    • Los beta bloqueadores  están  indicados especialmente en pacientes hipertensos con antecedente de IAM, angina estable o taquicardia y su potencia hipotensora se intensifica con la adición de un diurético a la terapia. 
    • En la población afro descendiente, la hipertensión es generalmente menos sensible a los betabloqueadores. 
    • Los beta bloqueadores sin actividad simpaticomimética intrínseca disminuyen las cifras de muerte súbita, mortalidad global e infarto del miocardio recurrente (1,FTN Ecuador 2015).
  • Angina de pecho: 
    • Los medicamentos de este grupo, en la mayoría de casos, son el tratamiento de base.
    • Su efecto terapéutico es probablemente similar. 
    • Han demostrado disminuir la mortalidad y los infartos recurrentes (1,FTN Ecuador 2015).
  • Insuficiencia cardíaca crónica y estable: 
    • Cuando se administran en  combinación con los IECAs, el proceso de remodelación del ventrículo izquierdo se detiene y revierte, mejoran los síntomas del paciente, previenen la hospitalización y prolongan la vida.  
    • El uso de betabloqueadores está indicado para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática o asintomática cuya fracción de eyección sea de 40% o menos (1,FTN Ecuador 2015).
  • En los pacientes con diabetes mellitus, EPOC o asma los betabloqueadores beta 1 selectivos como el metoprolol o el atenolol son los de primera elección (1).
  • En los pacientes con hipertiroidismo el uso de betabloqueadores está indicado para el control de los síntomas adrenérgicos que ellos presenten. Los de mayor uso son el propanolol y el atenolol.
  • Para  la profilaxis de la migraña en pacientes adultos se utiliza el propanolol y el metoprolol.
  • En el tratamiento del glaucoma se utiliza el timolol en aplicación tópica oftálmica.

Contraindicaciones

  • Relativas:
    • Asma: principalmente para los no cardioselectivos.
    • EPOC: principalmente para los no cardioselectivos.
    • Trastornos de la conducción auriculoventricular (bloqueo de segundo y tercer grado).
    • Bradicardia intensa.
    • Fenómeno de Raynaud.
    • Antecedentes de depresión.
    • Insuficiencia cardíaca no controlada (1,FTN Ecuador 2015).

Efectos adversos

  • Fatiga.
  • Disfunción eréctil.
  • Frialdad en las extremidades.
  • Bradicardia (a veces grave). Menos marcada en los betabloqueadores con actividad simpaticomimética intrínseca.
  • Trastornos de la conducción, principalmente bloqueo auriculoventricular.
  • Insuficiencia ventricular izquierda.
  • Asma bronquial. Menos frecuente pero no ausente en los betabloqueadores cardioselectivos.
  • Intensificación de la hipoglicemia inducida por los hipoglicemiantes orales o la insulina.
  • Aumento de la resistencia a la insulina.
  • Aparición o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca.
  • Exacerbación de la psoriasis.
  • Empeoramiento del curso de una reacción anafiláctica e inhibición del efecto de la adrenalina para contrarrestarla (1, FTN Ecuador 2015).

Precauciones

  • El tratamiento con betabloqueadores es bien tolerado por la mayoría de los pacientes (85%), este porcentaje incluye pacientes con patologías concomitantes como diabetes mellitus, neumopatía obstructiva crónica y enfermedad vascular periférica. Un 15% de pacientes retienen líquidos y desarrollan hipotensión o bradicardia sintomática (1).
  • Deben iniciarse a dosis bajas, aumentándolas hasta que se toleren. La dosis debe ajustarse  de acuerdo a las reportadas en los estudios clínicos; los  incrementos y ajustes de dosis deben hacerse lentamente, a intervalos de dos semanas pero nunca en menor tiempo. Se debe optimizar la dosis de diuréticos antes de iniciar el betabloqueadores, debido a que durante el paciente puede experimentar incremento en la retención de líquidos como consecuencia de la supresión del apoyo adrenérgico al corazón y a la circulación; esto se observa principalmente dentro de los 5 primeros días de tratamiento con betabloqueadores y se contrarresta con dosis mayores de diuréticos.
  • Si el paciente experimenta los efectos adversos a pesar de los ajustes en la dosis, se debe considerar suspender el tratamiento. La suspensión debe hacerse de   progresiva a lo largo de al menos dos semanas, la suspensión abrupta aumenta la isquemia en el miocardio y aumenta la posibilidad de presentar un evento coronario.
  • En la población afro descendiente, la hipertensión es generalmente menos sensible a los betabloqueadores.
  • En los pacientes con diabetes mellitus, EPOC o asma los betabloqueadores beta 1 selectivos como el metoprolol o el atenolol son los de primera elección.
  • El los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas se debe vigilar la aparición de broncoespasmo principalmente al administrar la primera dosis de betabloqueadores (1, FTN Ecuador 2015).

Seguridad

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  • En general el uso de los betabloqueadores en el embarazo no está contraindicado, de hecho el labetalol es el fármaco de primera elección para el manejo de hipertensión en el embarazo. 
  • Sí el uso de betabloqueadores se prolonga hasta el parto, se debe vigilar en el neonato la aparición de bradicardia, hipotensión o hipoglicemia en las primeras 48 horas de vida (3, FTN Ecuador 2015).




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  • La dosis del atenolol debe ser ajustada en los pacientes con insuficiencia renal (FTN Ecuador 2015).




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  • El carvedilol, metoprolol, propanolol y timolol son sustratos del CYP2D6 razón por la cual tienen una alta posibilidad de interaccionar con otros medicamentos.
  • El uso concomitante del verapamilo, y en menor medida diltiazem, exacerba los efectos adversos cardiovasculares de los betabloqueadores (bradicardia, bloqueo auriculoventricular y disminución de la contractibilidad cardíaca). El uso de verapamilo intravenoso está contraindicado en pacientes que consuman betabloqueadores debido al riesgo de colapso cardiovascular.
  • La ergotamina y sus derivados aumentan el riesgo de espasmo vascular.
  • Empeoramiento de los episodios de hipoglicemia en pacientes manejados con hipoglicemiantes orales.
  • Inhibición del efecto de los beta 2 agonistas, usar con precaución en los pacientes con asma y/o EPOC.
  • Inhibición de la respuesta a la adrenalina en el tratamiento de una reacción anafiláctica.

Información en el contexto local

  • “En el momento del diagnóstico, en pacientes con cifras de tensión arterial sistólica mayor o igual a 160 mmHg o tensión arterial diastólica mayor o igual a 100 mmHg, considerar el inicio del tratamiento con combinación de familias de antihipertensivos (excepto la combinación de IECA y ARA II)” (recomendación fuerte a favor).
  • “Debe preferirse, en pacientes que no han logrado las metas de presión arterial con monoterapia a dosis estándar, el tratamiento con combinación de familias de antihipertensivos (excepto la combinación de IECA  y ARA II), sobre el aumento de la dosis de un solo agente. (Recomendación débil a favor)” (4).
La Guía de Práctica Clínica para el Síndrome Coronario Agudo -SCA recomienda:
  • Tratamiento farmacológico pre-hospitalario:
    • “Se sugiere la utilización de nitratos por personal de atención pre-hospitalaria en pacientes con SCA. (Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia baja).
    • La dosis recomendada es 10mcg/min en infusión, titulado hasta 200mcg/min, se debe disminuir la dosis hasta suspender y no están indicados en al alta del paciente.
    • No se recomienda la administración de beta-bloqueadores en pacientes con SCA en riesgo de choque cardiogénico hasta que su condición clínica sea estable. (Recomendación fuerte en contra, calidad de la evidencia moderada).
    • Continuar el tratamiento a largo término con betabloqueadores después de un SCA (Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada).”
  • En prevención secundaria:
    • “Continuar  el  tratamiento  a  largo  término  con  beta- bloqueadores después de un SCA. Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada) (5). 

Referencias

  1. Longo, L. D. Harrison: principios de medicina interna (18a. ed.). McGraw Hill Mexico, 1; 3612. 3612 p.

  2. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. McGraw-Hill; 2001. 2148 p.

  3. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk [Internet]. Lippincott Williams Wilkins; 2011 [cited 2015 Aug 27]. 1703 p. Available from: https://books.google.com/books?id=OIgTE4aynrMC pgis=1

  4. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias. Guía de Práctica Clínica. Hipertensión arterial temprana (HTA) -2013 Guía No. 18.  Bogotá. Colombia, 2013.

  5. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, Universidad de Antioquia. Guía de referencia rápida. Guía para el Síndrome Coronario Agudo. GPC-SCA. Bogotá, 2013. GPC-2013-17