Antipsicóticos

Descripción

  • Los medicamentos antipsicóticos se crearon para el tratamiento de la psicosis, un síntoma de enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar (1). Los antipsicóticos que se abordan a continuación se clasificaron así:
  • Antipsicóticos típicos:
  • Antipsicóticos atípícos: una característica de los antipsicóticos atípicos es que son más selectivos a las neuronas dopaminérgicas.
    • Aripiprazol.
    • Asenapina.
    • Clozapina.
    • Olanzapina.
    • Paliperidona.
    • Quetiapina.
    • Risperidona.
    • Ziprasidona.
  • Tanto los efectos terapéuticos como adversos de los antipsicóticos se pueden explicar en gran medida por su efecto antagonista sobre los receptores dopaminérgicos, centrales y periféricos (2). 
    • Aunque los datos emergentes indican que la estimulación de los receptores de glutamato o muscarínicos pueden conferir propiedades antipsicóticas, ningún antipsicótico eficaz clínicamente disponible está desprovisto de actividad antagonista del receptor D2. 
    • Esta reducción de la neurotransmisión dopaminérgica en la actualidad se logra a través de uno de dos mecanismos: antagonismo D2 o agonismo D2  de los cuales el aripiprazol es el único ejemplo actual (3). 
    • Las diferencias entre los antipsicóticos se deben a su afinidad por los distintos receptores dopaminérgicos y serotonérgicos y por otros subtipos de receptores noradrenérgicos, colinérgicos e histaminérgicos (4). 
  • Indicaciones:
    • Antipsicóticos: tratamiento de la esquizofrenia.
    • Tratamiento de la distimia (amisulpirida).
    • Tratamiento de segunda línea en el manejo del vértigo en caso de falla de los tratamientos usuales antivertiginosos (sulpirida).
    • Manejo sintomático de los estados de agitación y agresividad en psicosis (tiaprida).
    • Psicosis durante el curso de la enfermedad de Parkinson (clozapina).
    • Aripiprazol:
      • Tratamiento agudo y crónico de pacientes con esquizofrenia y desórdenes esquizoafectivos, incluyendo enfermedad bipolar (también asenapina). 
      • Irritabilidad asociada con autismo en niños de 6 a 17 años. 
      • Depresión bipolar en niños de 10 a 17 años. 
      • Esquizofrenia en adolescentes de 13 a 17 años.
    • Quetiapina:
      • Esquizofrenia, trastorno bipolar.
      • Trastorno depresivo mayor: tratamiento del trastorno depresivo mayor como terapia adjunta a un antidepresivo.
      • Tratamiento alternativo del trastorno de ansiedad generalizada cuando no ha habido respuesta o no pueden emplearse otros medicamentos para esta indicación, así como prevención de recaídas en pacientes estables con trastorno de ansiedad generalizada que han sido mantenidos con quetiapina.
    • Risperidona:
      • Tratamiento de desórdenes de la conducta en niños, adolescentes y adultos con retardo mental.
      • Coadyuvante a corto y mediano plazo en el manejo de la enfermedad de autismo (5).

Lugar en la terapéutica

  • Los antipsicóticos típicos (AT) son los más antiguos, con acción fundamentalmente antidopaminérgica y caracterizados por su eficacia en el control de síntomas psicóticos positivos (delirios, alucinaciones) y poco eficaces sobre los negativos (depresión, aislamiento social). Su uso se asocia frecuentemente con síntomas extrapiramidales (SEP) e hiperprolactinemia.
  • Los antipsicóticos atípicos (AA) se caracterizan por bloquear simultáneamente los receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos y ser eficaces tanto en los síntomas positivos como en los negativos. Globalmente, se asocian con menos (SEP) que los AT; sin embargo, no están exentos de problemas.
  • Los AA han reemplazado en la práctica clínica actual a los convencionales, promocionándose como superiores clínicamente. Sin embargo, la evidencia científica no siempre demuestra la superioridad de éstos (4).
  • Factores como la respuesta individual, antecedentes personales, efectos secundarios, adherencia y el costo juegan un rol importante en la elección de un antipsicótico.
  • Esquizofrenia:
    • Los antipsicóticos son eficaces en la fase aguda de la esquizofrenia, el tratamiento de mantenimiento disminuye el riesgo de recidivas.
    • Todos los antipsicóticos ejercen efecto sobre los síntomas positivos de la esquizofrenia (delirio, alucinaciones, etc.). Las dudas persisten sobre su rol en los síntomas negativos como apatía, disminución del contacto social, aplanamiento afectivo y sobre el deterioro cognitivo.
    • La clozapina ha demostrado producir alguna mejoría sobre los síntomas negativos; sin embargo, debido a su toxicidad hematológica, debe reservarse para pacientes con esquizofrenia resistente a otras terapias o que presentan efectos adversos severos a otros antipsicóticos.
  • Estado confusional agudo y trastornos del comportamiento causados por demencia.
    • En el contexto del estado confusional agudo acompañado de agitación se prefiere un antipsicótico; en todos los casos evaluar la necesidad real de un manejo medicamentoso.
    • En caso de trastornos del comportamiento en pacientes con demencia se debe evitar tanto como sea posible el uso de antipsicóticos, incluso ante la presencia de componente psicótico. Se ha demostrado un riesgo incrementado de accidente cerebrovascular y muerte súbita en pacientes con demencia, este riesgo no puede ser excluido para ningún antipsicótico. En caso de que se requiera la utilización de un antipsicótico, la duración debe ser la más corta posible. En tanto los trastornos de comportamiento empiecen a mejorar, el antipsicótico deber ser retirado progresivamente en acuerdo con los cuidadores y la familia.
  • Estado confusional agudo (delirium) en pacientes en fase final de la vida (FFV).
    • Es importante reconocer la causa del delirium en pacientes en FFV, usualmente puede deberse al uso de medicamentos, ejemplo opioides o corticoides.
    • Haloperidol, vía oral (VO), vía intramuscular (IM) o vía intravenosa (IV), es el medicamento de elección; en caso de delirium acompañado de agitación se recomienda el uso de levomepromazina.
  • El rol de los antipsicóticos en el tratamiento de un estado confusional agudo y psicosis asociada a la Enfermedad de Parkinson es muy limitado.
  • La utilización de antipsicóticos como tratamiento adyuvante en la depresión es muy controversial.
  • No se recomienda la utilización sistemática de antipsicóticos en trastornos de la personalidad, sin embargo, en ciertos trastornos límite de la personalidad acompañados de síntomas psicóticos y despersonalización pueden estar indicados.
  • La administración IM de preparados de depósito es una alternativa a la vía oral cuando la adherencia es un limitante en pacientes en tratamiento crónico; Sin embargo, puede ser un problema por el desarrollo de potenciales efectos adversos.
  • El haloperidol produce menos sedación y episodios de hipertensión ortostática que levomepromazina (6).
  • Se ha propuesto la sulpirida a dosis altas, en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (2).
  • Los antipsicóticos atípicos no son un grupo homogéneo de medicamentos, difieren tanto en su eficacia como en sus efectos adversos.
  • La clozapina debe utilizarse únicamente en pacientes que no responden a otros antipsicóticos. Debido a sus efectos adversos de tipo hematológico y cardíaco, el tratamiento con clozapina debe instaurarse en un ambiente especializado y estrechamente monitoreado.
  • En esquizofrenia, los antipsicóticos atípicos no han demostrado ser más efectivos y seguros que los antipsicóticos clásicos. Se utilizan también en episodios de agitación y agresividad. No existe evidencia de que sean más efectivos y seguros que los antipsicóticos clásicos (ejemplo, haloperidol). En esta indicación, la duración del tratamiento debe ser lo más corta posible.
  • Los episodios maniacos del trastorno bipolar también son una indicación de olanzapina, quetiapina, aripiprazol y risperidona (6).
  • La paliperidona es el metabolito activo de la risperidona y presenta el mismo riesgo / beneficio que esta (2).
  • La tolerancia a los efectos antihistamínicos o anticolinérgicos de los antipsicóticos por lo general se presenta en el curso de días o semanas. No se sabe si el tratamiento prolongado con ellos pierde su eficacia; No obstante, la tolerancia a los antipsicóticos y la tolerancia cruzada entre los fármacos es demostrable en los experimentos conductuales y bioquímicos en animales, sobre todo los enfocados en la evaluación del bloqueo de receptores dopaminérgicos en los ganglios basales.
  • La combinación de los estabilizadores afectivos y los fármacos antipsicóticos muestra más beneficio para la manía aguda que la monoterapia con cualquiera de las dos clases de fármacos, pero puede acompañarse de un incremento en el aumento de peso a largo plazo. Es necesaria la vigilancia de las concentraciones séricas de Li+, compuestos derivados del ácido valproico y carbamazepina (3).
  • La clozapina está indicado en la reducción del riesgo de la conducta suicida en pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que son identificados como con riesgo crónico de volver a experimentar el comportamiento suicida; Ha demostrado ser más eficaz que la olanzapina en la reducción de la conducta suicida de alto riesgo, en los adultos con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (7).
  • Tras 3-6 semanas de tratamiento con antipsicóticos para la esquizofrenia, si no se obtiene una respuesta adecuada se recomienda aumentar la dosis, cambiar de fármaco, o asociar otro. La clozapina ha demostrado ser eficaz en casos refractarios a otros tratamientos, pero su uso está limitado por los efectos adversos graves (4).
  • La sulpirida no ha ofrecido una ventaja clínica sobre otros neurolépticos en el tratamiento de la esquizofrenia en los estudios hasta la fecha.
  • Con base en una revisión crítica de la literatura, se identificó que el decanoato de haloperidol no ofrece ninguna ventaja o seguridad adicional y tiene un mayor costo. Se recomienda que el decanoato de haloperidol se reserve para los pacientes esquizofrénicos que han respondido al haloperidol oral y que pueden beneficiarse significativamente de una preparación de acción prolongada (7).

Contraindicaciones

  • Depresión del sistema nervioso central.
  • Feocromocitoma.
  • Factores de riesgo de prolongación del intervalo QT (inducido por fármacos, genética), especialmente en caso de uso parenteral y dosis altas de haloperidol.
  • Fenotiazinas, benzamidas: tumores dependientes de prolactina (2).
  • Benzamidas: enfermedad de Parkinson (también haloperidol).
  • Haloperidol: estado de coma (7).
  • Clozapina: 
    • Enfermedades del corazón.
    • Neutropenia.
    • Agranulocitosis.
    • Depresión de la médula ósea.
    • Psicosis alcohólica.
    • Intoxicación por fármacos.
    • Epilepsia no controlada (2).
  • Hipersensibilidad a los antipsicóticos.

Efectos adversos

  • Cardiovasculares: hipotensión ortostática.  Riesgo de muerte súbita: posiblemente debido al desarrollo de arritmias ventriculares provocadas por una prolongación del intervalo QT. La prolongación del intervalo QT ha sido descrita especialmente con haloperidol a dosis elevadas. Puede presentarse Torsades de pointes posterior al uso por vía parenteral en altas dosis, especialmente en presencia de factores de riesgo.  En caso de administración parenteral: depresión cardio-respiratoria severa que puede ser fatal. Miocarditis, cardiomiopatía, síncope y taquicardia (clozapina).
  • Dermatológicos: dermatitis alérgica, pigmentación, fotosensibilidad (fenotiazinas).  Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson (clozapina).
  • Endocrino – metabólicos: hiperprolactinemia en casos de uso prolongado, también amenorrea y ginecomastia (especialmente con los antipsicóticos clásicos: haloperidol y levomepromazina, benzamidas).  Aumento de peso, hiperglucemia y diabetes, dislipidemia e hipercolesterolemia, hiperlipidemia, especialmente con el uso crónico de ciertos antipsicóticos atípicos (clozapina y olanzapina principalmente). Sudoración, cetoacidosis diabética (clozapina).
  • Gastrointestinales: estreñimiento (clozapina, haloperidol), salivación excesiva, náuseas, xerostomía (clozapina, haloperidol), peristaltismo anormal, hipomotilidad gastrointestinal  (clozapina). Ileo paralítico (haloperidol).
  • Hematológicos: leucopenia reversible (fenotiazinas); Agranulocitosis,  eosinofilia, neutropenia, trombocitopenia  (clozapina).
  • Hepáticos: hepatitis colestásica (fenotiazinas).
  • Musculo – esqueléticos: discinesia tardía en caso de uso crónico de cualquier antipsicótico, principalmente en dosis elevadas. Pueden llegar a ser irreversibles, se presentan principalmente como movimientos involuntarios orofaciales y axiales. El riesgo de discinesia tardía es menor con la clozapina, y probablemente también con los otros antipsicóticos atípicos en comparación con los antipsicóticos clásicos a dosis elevadas.
  • Neurológicos: disminución del umbral convulsivo (más frecuente con la clozapina), mareos, dolor de cabeza, somnolencia, temblor, síndrome antipsicótico maligno (clozapina), sedación.
  • Oftálmicos: alteraciones de la visión,  glaucoma de ángulo cerrado  (clozapina).
  • Reproductivos: priapismo.
  • Respiratorios:  neumonía, embolia pulmonar, paro respiratorio (clozapina).
  • Otros: síntomas extrapiramidales iniciales, dosis dependiente, como distonía, acatisia y parkinsonismo. La distonía se presenta con más frecuencia en pacientes muy jóvenes (en particular niños y adolescentes), en tanto que el parkinsonismo es más frecuente en pacientes de más edad. Existen datos que indican que el riesgo de parkinsonismo es menor con clozapina comparado con otros antipsicóticos. Estos síntomas precoces pueden ser contrarrestados mediante la suspensión del tratamiento, reducción de la dosis o la toma única o momentánea de un anticolinérgico (ejemplo, biperideno). Síndrome antipsicótico maligno. Fiebre (clozapina) (2,6,7).

Precauciones

  • La utilización sistemática de anticolinérgicos puede provocar o agravar una discinesia tardía. En general, la acatisia es muy poco influenciada por la administración de un anticolinérgico.
  • Se ha reportado  aumento de la mortalidad posterior al uso de antipsicóticos en adultos mayores con demencia.
  • Debido a los efectos adversos metabólicos es recomendable evaluar regularmente el peso, la presión arterial y ciertos parámetros metabólicos (glucemia, lípidos).
  • La dosis debe mantenerse lo más baja posible, especialmente en adultos mayores.
  • En caso de tratamientos a largo plazo, es necesario encontrar la dosis mínima eficaz a fin de reducir el riesgo de extrapiramidalismo y efectos adversos metabólicos.
  • Si se indica una sola dosis diaria, de preferencia tomarla por las noches (2).
  • Las preparaciones de depósito intramusculares promueven la adherencia en el tratamiento crónico, pero pueden ocasionar problemas en caso de efectos adversos graves.
  • Control frecuente del hemograma (una vez por semana al inicio del tratamiento) y electrocardiograma en el tratamiento con clozapina, la terapia debe ser instaurada en un medio especializado (2).
  • Un aumento de las concentraciones plasmáticas de clozapina puede presentarse en pacientes que dejen de fumar repentinamente, incrementando el riesgo de efectos adversos (9).

Seguridad

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  • Los antipsicóticos están contraindicados durante todo el embarazo, no se pueden descartar efectos teratogénicos.
  • Su utilización durante el tercer trimestre del embarazo puede conllevar un riesgo de desarrollo  de síndrome extrapiramidal, sedación y efectos anticolinérgicos (excitación, arritmias, trastornos de la motilidad intestinal y retención urinaria), los efectos anticolinérgicos son más frecuentes con levomepromazina (6).

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  • OMS: Evitar la lactancia materna si es posible. Monitorear los efectos secundarios sobre el lactante (haloperidol). 
  • El riesgo en el lactante no puede ser descartado (7).
  • Su utilización durante el período de lactancia puede conllevar un riesgo de desarrollo de síndrome extrapiramidal, sedación y efectos anticolinérgicos (problemas para succionar, trastornos de la motilidad intestinal), los efectos anticolinérgicos son más frecuentes con levomepromazina (6).

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  • Uso con precaución en pacientes con insuficiencia hepática severa.
  • Uso contraindicado de asenapina en insuficiencia hepática severa (2).

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  • Se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal, reducción de la dosis en tratamiento con sulpirida (7).

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  • Se requiere ajuste de dosis en adulto mayor, precaución durante la selección de la dosis de clozapina, iniciar con menor rango de dosis en el tratamiento haloperidol (7).

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  • Otros medicamentos con efectos sedantes, alcohol: sedación exagerada.
  • Levodopa y otros agonistas de la dopamina: disminución del efecto de estos medicamentos.
  • ISRS, gastroprocinéticos, inhibidores de la colinesterasa: aumento del riesgo de síntomas extrapiramidales.
  • Medicamentos con potencial convulsivo: aumento del riesgo de convulsiones.
  • Otros medicamentos que producen prolongación del intervalo QT: riesgo incrementado de torsades de pointes (6).
  • Litio:  aumento del riesgo de síntomas extrapiramidales y  neurotoxicidad, encefalopatía (especialmente con haloperidol). 
  • Medicamentos que deprimen la médula ósea:  riesgo incrementado de depresión medular en uso concomitante con clozapina (2).
  • IMAO, antihistamínicos, benzodiacepinas y analgésicos opioides  alcohol: la clozapina puede aumentar los efectos depresores del sistema nervioso central de estos medicamentos.
  • Carbamazepina, cloranfenicol, penicilamina, sulfonamidas, antineoplásicos: la clozapina no debe utilizarse con fármacos que conllevan un alto riesgo de supresión de la médula ósea.
  • Noradrenalina: la clozapina puede reducir los efectos de los agonistas de los receptores alfa-adrenérgicos. 
  • Fenitoína, antiepilépticos inductores de enzimas: se puede acelerar el metabolismo de clozapina y reducir sus concentraciones plasmáticas.
  • Benzodiacepinas: colapso cardiorrespiratorio con el uso concomitante con clozapina.
  • Buspirona: sangrado gastrointestinal potencialmente fatal, acompañado de acidosis grave e hiperglucemia, con el uso concomitante con clozapina.
  • Cafeína: puede inhibir el metabolismo de la clozapina. 
  • Sucralfato, antiácido que contenga hidróxidos de aluminio y magnesio: reducción de la biodisponibilidad oral de sulpirida (8).
  • Metoclopramida:  potenciación del efecto antidopaminérgico (4).

Información en el contexto local

La Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia recomienda que:
  • 1.3. Los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que reciben manejo farmacológico con clozapina deben tener un seguimiento con hemograma así: 
    • Antes de iniciar el tratamiento (como a todos). 
    • Semanal durante los tres primeros meses.
    • Mensual hasta el año.
    • Cada seis meses a partir de un año. Recomendación fuerte.
  • 1.3.1. En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina si se evidencia en tres cuadros hemáticos sucesivos una disminución progresiva de los leucocitos, el médico debe realizarle un hemograma cada 72 horas hasta que aumente el recuento. Recomendación fuerte.
  • 1.3.2. En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina si se evidencia leucopenia menor de 3.500 células/mm3, suspenda la clozapina. Recomendación fuerte.
  • 1.3.3. En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia a los que se les suspendió la clozapina por leucopenia, el médico debe continuarle el seguimiento hematológico cada 72 horas hasta que aumente el recuento. Recomendación fuerte
  • 1.3.4. En los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina, remita a un hospital que cuente con especialista en medicina interna si en cualquier hemograma el recuento de leucocitos es menor de 2.000 células/mm3. Recomendación fuerte.
  • 2.1. Se recomienda prescribir un antipsicótico a todo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia para el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad, bajo la supervisión de un MD psiquiatra.
  • Recomendación fuerte.
  • Punto de buena práctica clínica 2.1. Al prescribir un antipsicótico para el tratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia en adultos, el médico debe escoger el tipo de fármaco según el perfil de efectos adversos, la condición clínica del paciente, el antecedente de respuesta previa a antipsicóticos y las preferencias del paciente.
  • Punto de buena práctica clínica.
  • 2.2. En el momento de prescribir el antipsicótico para el tratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia en adultos, el médico debe considerar los siguientes efectos adversos potenciales (en orden alfabético): 
    • Agranulocitosis (clozapina).
    • Aumento de peso (olanzapina, clozapina, quetiapina, risperidona).
    • Convulsiones (clozapina).
    • Disquinesia tardía (haloperidol, risperidona).
    • Hiperprolactinemia (haloperidol, risperidona, paliperidona, amisulprida*).
    • Prolongación del QTc (ziprasidona, amisulprida).
    • Riesgo de desarrollar diabetes (olanzapina y clozapina).
    • Síndrome metabólico (clozapina y olanzapina*).
    • Síndrome neuroléptico maligno (principalmente haloperidol*; las manifestaciones para los AP de segunda generación pueden ser diferentes).
    • Síndromes extrapiramidales agudos: distonía aguda, acatisia y parkinsonismo (haloperidol principalmente, risperidona, paliperidona, ziprasidona).
    • Somnolencia o sedación (clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, haloperidol, risperidona). 
    • Nota a la recomendación 2.2. A pesar de que existen otros efectos adversos potenciales de los antipsicóticos que fueron tenidos en cuenta durante diferentes etapas del desarrollo de la guía, el GDG consideró que los anteriores son críticos para la toma de decisiones frente al manejo farmacológico de los pacientes con esquizofrenia (ver cuadro de seguimiento paraclínico). * Para estos medicamentos no se encontró evidencia sobre el efecto señalado, pero fueron indicados por expertos clínicos. Recomendación fuerte.
  • 2.3. Se sugiere que el médico escoja para la primera línea de tratamiento farmacológico de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda de la enfermedad entre los siguientes antipsicóticos orales (en orden alfabético): amisulprida, olanzapina, paliperidona o risperidona. Recomendación débil.
  • 2.3.1. Solamente el médico psiquiatra puede considerar el uso de la Clozapina entre las opciones de primera línea de tratamiento para la fase aguda de la esquizofrenia en adultos. Recomendación fuerte
  • 2.3.2. La prescripción de la Clozapina debe estar condicionada a la posibilidad de realizar el seguimiento hematológico recomendado que incluye la toma y la lectura del estudio. Recomendación fuerte.
  • 2.4. Después de las opciones de primera línea para el adulto con diagnóstico de esquizofrenia se sugieren como otras opciones farmacológicas los antipsicóticos orales de la siguiente lista (en orden alfabético): aripiprazol, haloperidol, quetiapina o ziprasidona. Recomendación débil.
  • 2.5. No se recomienda el uso de olanzapina y clozapina como tratamiento inicial en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia y que tengan factores de riesgo como dislipidemia, hipertensión, sobrepeso o diabetes. Recomendación fuerte.
  • 2.7. No se recomienda el uso de Clozapina en pacientes con antecedentes conocidos de discrasias sanguíneas o convulsiones. Recomendación fuerte.
  • 3.2. Para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación, se recomienda cualquiera de las siguientes alternativas de primera línea: haloperidol más benzodiacepina parenteral, benzodiacepina parenteral sola o haloperidol solo. Recomendación fuerte.
  • 3.3. En instituciones que cuenten con psiquiatra las 24 horas se puede considerar el uso de Olanzapina IM como medicamento de primera línea para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación. Recomendación débil.
  • 3.3.1. No se recomienda el uso combinado de Olanzapina IM con benzodiacepinas para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación. Recomendación fuerte
  • 5.2.1. Para los adultos con diagnóstico de esquizofrenia que vienen recibiendo tratamiento farmacológico con alguno de los antipsicóticos a los cuales no se les hizo recomendación para fase aguda (asenapina, levomepromazina, sulpiride o trifluoperazina) se sugiere continuar con el tratamiento establecido, siempre y cuando se encuentren estables clínicamente y los efectos adversos que hayan surgido en el curso del tratamiento no sobrepasen los beneficios de este. Recomendación débil.
  • 6.4. Si el médico y el paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia han optado por los antipsicóticos de depósito para la fase de mantenimiento, se sugiere escoger entre los siguientes antipsicóticos de depósito:
    • Paliperidona.
    • Risperidona.
    • Flufenazina.
    • Haloperidol. 
    • Pipotiazina Recomendación débil.
  • Notas adicionales: por evidencia insuficiente no se formulan recomendaciones específicas para el uso de asenapina, clorpromazina, levomepromazina, sulpiride, trifluoperazina y zotepina en el tratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia en adultos (9).
  • 6.12 En caso de que la agitación no se controle por medio de la contención física y la hidratación, y no tenga contraindicación para el uso de neurolépticos (antecedente de síndrome neuroléptico maligno, distonía, hipertermia maligna, enfermedad de Parkinson), considere el uso de haloperidol en dosis de 2 a 5 mg por vía intramuscular. En caso de presencia de contraindicaciones para haloperidol, considere remisión para manejo por especialista. Recomendación débil a favor del curso de acción. Recomendación por consenso de expertos (10).
Las evaluaciones de tecnología realizadas han mostrado frente a la efectividad y seguridad que en:
  • Trastorno afectivo bipolar: 
    • La combinación de risperidona, olanzapina, quetiapina o aripripazol con litio o divalproato sódico (estabilizadores del ánimo) como terapia de mantenimiento para el trastorno afectivo bipolar es más efectiva en comparación con monoterapia de litio o divalproato sódico, para los desenlaces de episodios de recaída de alteración del ánimo (episodios maniacos, depresivos o mixtos).
    • Los antipsicóticos se asocian con mayor frecuencia de eventos adversos en comparación con placebo; no hay evidencia conclusiva sobre las diferencias de efectos adversos entre los antipsicóticos (risperidona, olanzapina, quetiapina, aripripazol). No se encontró evidencia para el desenlace retiro de tratamiento en la terapia combinada de mantenimiento (11).
  • Personas con diagnóstico de trastorno del espectro autista – TEA:
    • La risperidona comparada con placebo sugiere efectividad en relación a mejoría de síntomas como irritabilidad, hiperactividad y estereotipias, así como, de la impresión clínica global.
    • No se puede establecer con la evidencia actual el perfil de seguridad de la risperidona,  se reconoce que los pacientes que reciben risperidona tienen mayor riesgo de aumento de peso y de presentar síndrome de extrapiramidalismo (12).
  • Pacientes con trastorno de pánico:
    • Los resultados presentados en el informe fueron extraídos de estudios con  ciertas limitaciones metodológicas que sugieren incertidumbre en los hallazgos:
    • El escitalopram es parte del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina que son considerados la primera línea para el tratamiento del trastorno del pánico. Se evidencia que el escitalopram es superior en el control de síntomas, recaídas y severidad de los episodios de pánico, comparado con placebo y tiene igual respuesta cuando se compara con otros medicamentos del mismo grupo farmacológico. La risperidona a dosis no convencionales presenta iguales beneficios cuando se compara con otros ISRS, pero no es considerada primera línea de tratamiento farmacológico 
    • El escitalopram presentó menos efectos adversos comparados con placebo y la risperidona no presentó diferencia en cuanto a efectos adversos comparado con otros ISRS, aunque no se tiene establecida la dosis que debe ser suministrada, se afirma que esta debe ser menor a las dosis convencionales utilizadas en otros tipos de trastornos.
    • La elección de escitalopram para el tratamiento de este tipo de trastornos requiere una evaluación del estado de salud de los pacientes y sus comorbilidades al igual que un seguimiento estricto de los efectos secundarios que se puedan presentar (13).

Referencias

  1. AHRQ; Agency for healthcare research and Quality. Medicamentos para tratar condiciones de salud mental [Internet]. Effective Health Care Program. 2012 [cited 2015 Dec 8]. Available from: http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/150/1336/OffLabelUseAntipsychSpanConsSumm.pdf.

  2. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/.

  3. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011. 

  4. Ceruelo J et al. Antipsicóticos típicos, Antipsicóticos atípicos. FMC 2007;14(10)637-47 [Internet]. 2007 [cited 2015 Dec 8]; Available from: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/45/45v14n10a13113800pdf001.pdf.

  5. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios. 

  6. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015. 

  7. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.

  8. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.

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  10. Ministerio de Salud y Protección Social M. Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol [Internet]. 2013 [cited 2016 Jan 29]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Documentacin Reportes/Gu%C3%ADa.Completa_ALCOHOL.2013.pdf.

  11. IETS. Reportes IETS Evaluación de Tecnologías en Salud (ETES) de la efectividad y seguridad de risperidona en terapia combinada de mantenimiento para el trastorno afectivo bipolar. [Internet]. 2013 [cited 2016 Jan 7]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/Trastorno-afectivo-bipolar-risperidona.aspx.

  12. IETS. Reportes IETS Efectividad y seguridad de Risperidona comparada con Haloperidol, Olanzapina, Clozapina, Quetiapina, Aripiprazol, Clonidina, Placebo en personas con diagnóstico de trastorno del espectro autista – TEA [Internet]. 2014 [cited 2016 Jan 29]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/Risperidona.aspx.

  13. IETS. Reportes IETS Efectividad y seguridad del escitalopram y la risperidona comparado con fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, fluvoxamina, imipramina y psicoterapia en pacientes con trastorno de pánico [Internet]. 2014 [cited 2016 Jan 6]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/escitalopram-risperidona-trastorno-panico.aspx.