Antihistamínicos H1

Descripción

  • Los efectos periféricos de la histamina están mediados principalmente por 2 conjuntos de receptores denominados H1 y H2. 
  • Efectos mediados por los receptores H1 incluyen la contracción de músculo liso y la dilatación y aumento de la permeabilidad de los capilares. Los efectos de la histamina sobre músculo liso vascular son mediados por H2, así como receptores H1. El término "antihistamínicos" normalmente se reserva para los antagonistas de histamina H1 (1).
  • Los antihistamínicos más antiguos están asociados con efectos sedantes y antimuscarínicos, y son a menudo denominados “antihistamínicos sedantes”. Los antihistamínicos más nuevos, que son esencialmente carente de estos efectos, son correspondientemente denominados “antihistamínicos poco sedantes” (1).
  • Químicamente se pueden clasificar así:
    • Alquilaminas: medicamentos dentro de este grupo generalmente poseen acciones sedantes significativas, aunque paradójicamente se puede producir estimulación, especialmente en niños. Son antagonistas H1 altamente potentes. 
    • Monoetanolaminas: los derivados de monoetanolamina han pronunciado acciones sedantes y antimuscarínicos, con una baja incidencia de efectos gastrointestinales. 
    • Etilendiaminas: estos antihistamínicos son antagonistas H1 selectivos. Causan sedación moderada (a pesar de tener efectos débiles SNC), trastornos gástricos, y sensibilización de la piel. 
    • Fenotiazinas: antihistamínicos de la fenotiazina tienen acción sedante y antiemética significativa, y efectos antimuscarínicos. Se presentan reacciones de fotosensibilidad.
    • Piperazinas: este grupo de antihistamínicos posee acción sedante moderada y acciones antieméticas significativas. 
    • Piperidinas: causan sedación moderada o baja y son altamente selectivos para los receptores H1. 
  • Se debe tener en cuenta que muchos de los efectos de los antihistamínicos varían tanto con cada paciente como con cada fármaco y que, en particular, algunos de los antihistamínicos no sedantes más recientes pueden compartir la estructura química de un grupo en el que los otros miembros tienen efectos sedantes (1).

Lugar en la terapéutica

  • Rinoconjuntivitis alérgica: (2).
    • En la conjuntivitis alérgica, el primer paso consiste en identificar y evitar el alérgeno responsable.
    • Tratamiento nasal: 
      • Los corticosteroides por vía nasal son los fármacos más eficaces, tanto en los síntomas de la rinitis como en los síntomas de la conjuntivitis. 
      • Los antihistamínicos por vía nasal son igual de eficaces sobre los síntomas nasales que los antihistamínicos orales; actúan más rápidamente que los antihistamínicos orales o los corticosteroides por vía nasal, pero no tienen mucho efecto sobre los síntomas oculares. 
      • El uso de vasoconstrictores por vía nasal para reducir la congestión está cuestionado por un balance beneficio considerado desfavorable.
      • Cuando la rinitis alérgica se acompaña de rinitis vasomotora el bromuro de ipratropio nasal puede contribuir a disminuir la rinorrea pero expone a un riesgo de epistaxis y resequedad nasal.
      • Los fármacos que contienen corticoides, anticolinérgicos, antihistamínicos, o un inhibidor de la liberación de mediadores sólo están indicados en la rinitis alérgica y la rinitis vasomotora con eosinofilia.
    • Tratamiento oral: 
      • Los antihistamínicos H1 vía oral son eficaces en la mayoría de los síntomas, pero su efecto sobre la congestión nasal, prurito y estornudo es a menudo limitado. 
      • Los fármacos mejor estudiados en esta indicación son la loratadina y la cetirizina. 
      • La ebastina no tiene ventaja sobre estos fármacos. 
      • Los antihistamínicos sedantes tienen un balance beneficio/riesgo desfavorable debido a sus efectos adversos.
      • El montelukast tiene un balance beneficio riesgo considerado desfavorable, su eficacia es limitada para reducir los síntomas y expone a efectos adversos a veces graves. 
  • Indicaciones bien documentadas de los antihistamínicos H1 (2):
    • Tratamiento sintomático de rinitis alérgica, urticaria y reacciones alérgicas o pseudo-alérgicas a algún medicamento, alimento u otra sustancia.
    • Mareo del viajero (cinetosis), algunas enfermedades del laberinto y como antieméticos, en particular dimenhidrinato y buclizina. 
    • Los antihistamínicos H1 sedantes con efecto antiemético (dimenhidrinato) administrados 30 min a 1 hora antes de viajar son de primera elección. En los viajes largos se puede administrar una segunda dosis luego de 6 horas.
    • Tratamiento de reacciones alérgicas generalizadas, (shock anafiláctico); sin embargo, los antihistamínicos tienen un rol limitado en comparación con la administración de adrenalina (epinefrina) y corticoides en esta indicación.
    • La administración de antihistamínicos H1 (por vía IM u oral) y de corticoides por vía IV, pueden ser útiles después de la administración de adrenalina.
  • Usos no justificados o con poca evidencia de utilidad: (2)
    • Prurito no relacionado con urticaria. 
    • Rinitis no alérgica, asma bronquial y EPOC no responden a los antihistamínicos, incluyendo ketotifeno.
    • Tos: no se justifica el uso de antihistamínicos para el control de la tos.
    • Insomnio (difenhidramina, hidroxicina): no se recomienda debido a un balance beneficio/riesgo desfavorable.
    • Las asociaciones de un antihistamínico H1 a un simpaticomimético, antitusivo o espasmolítico no son recomendables.
    • No se recomienda la aplicación de antihistamínicos en la piel debido al alto riesgo de hipersensibilidad y fotosensibilidad.
    • Estimulante del apetito; no está recomendado ningún antihistamínico en el manejo de la falta de apetito.

Contraindicaciones

  • General:
    • Hipersensibilidad a los antihistamínicos H1 o cualquiera de los excipientes en las formulaciones.
    • Efectos de los anticolionérgicos, centrales: vértigo, trastornos cognitivos y delirio con o sin agitación; periféricos: ojos y boca seca, disminución de la sudoración, nausea y constipación, midriasis, trastornos de la acomodación, retención urinaria, taquicardia y arritmias (2).
  • Población pediátrica:
    • Niños menores de 12 años de edad (bilastina - ebastina) (3,4).
    • Niños menores de 2 años (loratadina) (3,5).
    • Menores de 3 años (ketotifeno oftálmico) (3).
    • No utilizar en niños menores de 2 años (dimenhidrinato) (3). 
    • Prematuros y recién nacidos (difenhidramina) (3,6).
  • Embarazo y lactancia: cada medicamento presenta condiciones especiales, revisar la monografía de cada uno.
    • Cetirizina:
      • Bradicardia, insuficiencia ventricular, bloqueo cardiaco de segundo y tercer grado, insuficiencia cardiaca evidente o choque cardiogénico.
      • Adminístrese con precaución en diabetes mellitus y EPOC.  
      • Pacientes con insuficiencia renal severa con depuración de creatinina menor a 10 mL/min. 
      • Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa de LAPP o malabsorción de glucosagalactosa no deben tomar las tabletas recubiertas con película de cetirizina (3,5).
    • Hidroxicina:
      • Prolongación del intervalo QT congénito o adquirido, factores de riesgo predisponentes para la prolongación del intervalo QT (por ej. enfermedad cardiovascular preexistente, historia familiar de muerte súbita, alteraciones del balance electrolítico como hipomagnesemia e hipokalemia, bradicardia significativa y uso concomitante de medicamentos con potencial reconocido para producir prolongación del intervalo QT del electrocardiograma o Torsade de Pointes). 
      • Tratamiento concomitante con los inhibidores de la MAO (3,5).
    • Clemastina:
      • Síntomas de las vías respiratorias inferiores.
      • Tratamiento concomitante con IMAOs.
      • Recién nacidos o prematuros (3,5).
    • Ebastina:
      • Pacientes con insuficiencia hepática severa (child-pugh C) e insuficiencia renal severa. 
      • Pacientes en quienes se conoce tengan las siguientes condiciones: síndrome QT prolongado, hipokalemia, hipocalcemia o hipomagnesemia importante. 
      • No debe ser administrado en cuadros alérgicos agudos de urgencia (3).
    • Dersloratadina:
      • Pacientes con glaucoma e hipertrofia prostática (3,5).
    • Ketotifeno:
      • Epilepsia.
      • Pacientes en tratamiento con agentes antidiabéticos orales (3,7).
    • Clorfeniramina:
      • Terapia concomitante con inhibidores de la MAO (3,6).
    • Dimenhidrinato:
      • No emplearse simultáneamente con gentamicina, estreptomicina, kanamicina y amikacina (3,6).

Efectos adversos

  • Sedación: varía según el producto, el individuo y la edad. A las dosis recomendadas, cetirizina, ebastina, fexofenadina, loratadina y desloratadina tienen pocos efectos sedantes.
  • Efectos anticolinérgicos especialmente marcados con la clorfeniramina, difenhidramina, dimenhidrinato, hidroxicina; en menor medida con cetirizina, fexofenadina y loratadina.
  • Leucopenia y agranulocitosis: raro.
  • Prolongación del intervalo QT: principalmente con bilastina. Para los antihistamínicos H1 introducidos recientemente como ebastina, fexofenadina y loratadina, los datos son tranquilizadores (2).
  • Los efectos adversos de cada medicamento se detallan en su monografía específica.

Precauciones

  • Generales:
    • Como es el caso con todos los medicamentos con efecto sedante, se debe tener mayores precauciones en lactantes y personas de edad avanzada (2). 
    • Pueden producir somnolencia por lo tanto debe evitarse manejar vehículos y ejecutar actividades que requieran ánimo vigilante.
    • No debe administrarse simultáneamente con depresores del SNC. 
    • No ingerir bebidas alcohólicas (3,6).
  • Las precauciones de cada medicamento se detallan en su monografía específica.

Información en el contexto local

  • Para el tratamiento del parkinsonismo inducido por antipsicóticos en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia, considere el uso de 2 a 4 mg día de biperideno o el uso de difenhidramina 50 mg una vez al día. Recomendación débil.
  • La hidroxicina tiene potencial de bloquear los canales del denominado “human ether-a go-go related gen (hERG) y otros tipos de canales cardiacos, lo que resulta en un riesgo potencial de prolongación del intervalo QT y arritmia cardíaca. Este riesgo potencial fue confirmado por los datos clínicos y post-comercialización. La mayoría de los casos tenían otros factores de riesgo, alteraciones electrolíticas o tratamientos concomitantes, lo cual pudo haber contribuido. 
  • El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) recomendó tomar medidas para reducir al mínimo el riesgo de prolongación del intervalo QT del electrocardiograma y arritmias cardiacas (torsade de pointes). Estas medidas incluyen:
    • El uso de hidroxicina está contraindicado en pacientes con prolongación del intervalo QT congénito o adquirido o con factores de riesgo predisponentes para la prolongación del mismo.
    • No se recomienda utilizar hidroxicina en pacientes de edad avanzada.
    • Se deberá administrar la menor dosis de hidroxicina que resulte eficaz y durante el menor tiempo posible. Las dosis máximas diarias no deberán superar 100 mg/día en adultos y 2 mg/kg/día en niños de hasta 40 kg de peso.
  • Con respecto a la información mencionada anteriormente, la comisión revisora de medicamentos y productos Biológicos emitió en su acta No. 7 de 2015 el siguiente concepto: “Revisada la documentación allegada, la Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora, recomienda llamar a Revisión de Oficio a todos los productos con principio activo Hidroxicina, con el fin de ajustar su información farmacológica en lo siguiente: 
    • Incluir en el ítem de contraindicaciones:
      • Prolongación del intervalo QT congénito o adquirido.
      • Factores de riesgo predisponentes para la prolongación del intervalo QT (por ej. Enfermedad cardiovascular preexistente, historia familiar de muerte súbita, alteraciones del balance electrolítico como hipomagnesemia e hipokaliemia, bradicardia significativa y uso concomitante de medicamentos con potencial reconocido para producir prolongación del intervalo QT del electrocardiograma o torsade de pointes).
    • Incluir en el ítem de Advertencias:
      • No se recomienda utilizar hidroxicina en pacientes de edad avanzada. En caso que se requiera su uso en este tipo de pacientes, la dosis máxima diaria no debe superar los 50 mg.
      • Se debe administrar Hidroxicina en la dosis eficaz más baja y durante el menor tiempo posible. Las dosis máximas diarias no deben superar:
        • En adultos: 100 mg/día
        • En niños de hasta 40 kg de peso: 2 mg/kg/día
    • Se debe informar a los pacientes contacten a su médico tratante si durante el tratamiento con hidroxicina experimentan síntomas como síncope, taquicardia, palpitaciones o disnea.
    • Se recomienda incluir en las precauciones de los medicamentos que contienen hidroxicina como principios activo:
      • Deberá tenerse especial precaución cuando se administre hidroxicina junto a otros medicamentos con capacidad para producir hipokaliemia y/o bradicardia.”

Referencias

  1. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p. 

  2. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015. 

  3. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios. 

  4. Bilastina - Ficha técnica [Internet]. [cited 2015 Dec 20]. Available from: http://e-lactancia.org/media/papers/Bilastina-FT-AEMPS_2012.pdf.

  5. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. 2013 [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.

  6. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.

  7. Ketotifeno - Ficha técnica [Internet]. [cited 2015 Dec 20]. Available from: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/55623/55623_ft.pdf.

  8. Ketotifeno oftálmico - Ficha técnica [Internet]. [cited 2015 Dec 20]. Available from: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/73844/FT_73844.pdf.

  9. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1.

  10. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia [Internet]. [cited 2016 Jan 28]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Esquizofrenia/GPC Esquizofrenia Completa (1).pdf.

  11. Alerta Farmacovigilancia - Hidroxicina [Internet]. [cited 2016 Feb 11]. Available from: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/2015/FV_HIDROXICINA_JUNIO_2015.pdf.