Antidepresivos tricíclicos y similares

Descripción

  • Nombrados así por compartir en su estructura química un anillo tricíclico (1). Promueven la actividad neuronal mediante el bloqueo del mecanismo de bomba de membrana que es responsable de la absorción de serotonina y noradrenalina en las neuronas serotoninérgicas y adrenérgicas (2).
  • Indicaciones:
    • Antidepresivo, tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM) y de mantenimiento para evitar la recaída.
    • Enuresis noctura, en mayor de 5 años, después de descartar causas orgánicas (clomipramina, imipramina).
    • Terrores nocturno o del sueño (imipramina) (3).

Lugar en la terapéutica

  • Los antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (ISRS), y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) se consideran los agentes más eficaces para el tratamiento de la depresión mayor (2).
  • Depresión:
    • Es importante distinguir entre formas graves y menos graves de depresión, así como diferenciar la depresión en el contexto de un trastorno bipolar o excluir un episodio de depresión psicótica. Estas distinciones tienen importantes implicaciones en el manejo de la depresión y en la decisión de referir o no al paciente.
    • La decisión de tratar a un paciente con depresión no implica sistemáticamente la prescripción de un antidepresivo. A menudo medidas no farmacológicas como enseñar técnicas de resolución de problemas, incentivar el ejercicio frecuente, técnicas de higiene del sueño, etc., pueden ayudar al control de una depresión leve. Idealmente, el seguimiento debería realizarse bajo los principios de terapia cognitiva conductual por parte de un profesional capacitado.
    • El paciente con depresión moderada y severa debe recibir sistemáticamente psicoterapia y tratamiento farmacológico.
    • Se conoce que muchos estudios clínicos negativos con antidepresivos no han sido publicados; por tanto, el análisis de su verdadera eficacia es complicado. En particular, no existe ninguna evidencia de eficacia en caso de depresión leve.
    • El efecto clínico de los antidepresivos se manifiesta entre 2 a 8 semanas luego del inicio del tratamiento.
    • No se ha probado que la eficacia de los antidepresivos tricíclicos difiera de la de los ISRS. Sin embargo, debido a los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos, se prefiere iniciar con un ISRS.
    • La prescripción sistemática de un ansiolítico para el control de la ansiedad puede enmascarar un diagnóstico de depresión. La ansiedad es frecuente en el curso de una depresión e incluso puede ser un síntoma inicial. Una vez confirmado el diagnóstico de depresión, la administración de un ansiolítico puede ser eventualmente útil en pacientes con síntomas severos de ansiedad.
    • En niños y adolescentes ningún medicamento antidepresivo ha demostrado su eficacia de manera convincente. Al contrario, se ha documentado un riesgo incrementado de ideas suicidas y automutilación, especialmente al inicio del tratamiento.
    • Existen datos que indican que los antidepresivos (incluidos los ISRS y los tricíclicos) aumentan el riesgo de ideas suicidas en pacientes depresivos, especialmente al inicio del tratamiento. Por otra parte, las ideas suicidas en el contexto de una depresión en personas adultas o  adultos mayores es una indicación para el uso de antidepresivos. Estudios observacionales han demostrado que a largo plazo los antidepresivos tienen un efecto favorable sobre las ideas suicidas (1).
    • El uso de antidepresivos en la fase depresiva del trastorno bipolar es controversial.
    • Existen muy pocos datos en relación al uso de antidepresivos en la depresión ligada a la enfermedad de Parkinson.  La eficacia de los antidepresivos no se ha demostrado en pacientes con la enfermedad de Alzheimer.
  • Otros usos de los antidepresivos:
    • En el trastorno de pánico y ansiedad generalizada, los ISRS, los antidepresivos tricíclicos y afines, y la venlafaxina han demostrado ser eficaces. La terapia cognitivo conductual es una alternativa al uso de medicamentos.
    • En el dolor neuropático y otros dolores crónicos se indica principalmente amitriptilina; en esta indicación el efecto es visible mucho más rápido que en la depresión, siendo fármaco de primera elección en esta indicación (1,4).
  • Los atracones alimentarios de los bulímicos se han controlado de manera significativa con el tratamiento con amitriptilina.
  • Las clases más nuevas de antidepresivos no son más eficaces que la amitriptilina para la depresión típica, pero ofrecen alternativas para el tratamiento de pacientes con intolerancia de los ATC (4).

Contraindicaciones

  • Hipersensibilidad a los antidepresivos.
  • Factores de riesgo de alargamiento del intervalo QT (genético o inducida por fármacos, antidepresivos tricíclicos).
  • Con antidepresivos tricíclicos:
    • Infarto de miocardio reciente.
    • Arritmias cardíacas.
    • Las contraindicaciones generales de los anticolinérgicos (1).

Efectos adversos

  • Cardiovasculares: Hipotensión ortostática, trastornos cardiacos de la conducción, especialmente en los adultos mayores, en pacientes con enfermedades cardiovasculares y con altas dosis de antidepresivos tricíclicos, se pueden producir trastornos del ritmo a veces fatales.
  • Endocrino – metabólicos: hiponatremia con riesgo de agitación y confusión especialmente en los adultos mayores. 
  • Gastrointestinales:  trastornos gastrointestinales, nauseas, diarrea.
  • Neurológicos: trastornos del equilibrio, trastornos extrapiramidales. Disminución del umbral convulsivo, especialmente con los ATC, con riesgo de convulsiones, especialmente a altas dosis en caso de pacientes antecedentes de epilepsia y cuando se combina con otras fármacos que pueden causar convulsiones. Dolor de cabeza, insomnio, mareos, inquietud y sedación (especialmente con amitriptilina).
  • Oftálmicos: visión borrosa (amitriptilina).
  • Psiquiátricos: síntomas psiquiátricos y trastornos del sueño, en caso de una suspensión repentina o disminución abrupta de la dosis.  Pueden desencadenar un episodio maníaco en pacientes con trastorno bipolar.
  • Reproductivos: disfunción sexual frecuente (trastornos de la eyaculación y disfunción eréctil, problemas de la libido y el orgasmo).
  • Otros: temblores y sudoración excesiva. Síntomas de abstinencia, síntomas parecidos a la gripa. Efectos anticolinérgicos. Aumento de peso (1,4). 

Precauciones

  • La dosis debe ser determinada de forma individual, en parte debido a que la tasa de metabolismo varía de una persona a otra: se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis baja y gradualmente aumentar si es necesario. 
  • La administración en la tarde es a menudo preferible para evitar un efecto sedante durante el día. En contraste, los antidepresivos no sedantes se administran preferiblemente durante el día ya que pueden causar insomnio.
  • Después de la desaparición de los síntomas depresivos, se recomienda después de un primer episodio, continuar el tratamiento durante 6 meses. En el caso de depresión severa y recurrente, a veces se propone el tratamiento de mantenimiento por varios años.
  • Es recomendable, dejar el tratamiento gradualmente durante un período de varias semanas. La  interrupción abrupta puede provocar síntomas de abstinencia graves.
  • Los efectos sedantes de algunos antidepresivos pueden ser útiles para el tratamiento de la depresión asociada a los trastornos de ansiedad o del sueño, pero estos pueden durar todo el día. La dosis más alta o una dosis única diaria se tomarán preferentemente por la noche (1).

Seguridad

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  • La agencia reguladora local establece contraindicación para algunos medicamentos de este grupo.
  • Se debe evitar en lo posible el uso de antidepresivos durante el embarazo.
  • Los efectos teratogénicos no pueden descartarse con ningún antidepresivo.
  • Problemas en el recién nacido en caso de utilización previa al parto:
    • Efectos anticolinérgicos (excitación, dificultades de la succión y, menos frecuente, trastornos del ritmo cardíaco, de la motilidad intestinal y retención urinaria) en caso de utilización de antidepresivos con propiedades anticolinérgicas (1,4).


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  • OMS: el riesgo en el lactante no puede ser descartado (2).


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  • Uso contraindicado de antidepresivos tricíclicos en insuficiencia hepática (1). 


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  • Uso con precaución en pacientes insuficiencia renal (2).


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  • Usar con precaución en el adulto mayor (2).

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  • Otros fármacos que pueden causar convulsiones: aumento del riesgo de convulsiones
  • Inhibidores de la MAO, ISRS, ATC (amitriptilina, clomipramina, imipramina), duloxetina, trazodona, hierba de San Juan, litio, venlafaxina: aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico.
  • Medicamentos con efectos anticolinérgicos: aumento del riesgo de efectos adversos anticolinérgicos.
  • ATC (especialmente en sobredosis), citalopram y escitalopram: aumento del riesgo de torsades de pointes cuando se utiliza en combinación con otros fármacos que aumentan el riesgo de intervalo QT.
  • Depresores del sistema nervioso central,  alcohol: se pueden potenciar los efectos sedativos de la trazodona (2).

Información en el contexto local

  • Tratamiento farmacológico en fase aguda:
    • La primera línea de tratamiento farmacológico para los adultos con diagnóstico de depresión puede ser con: Fluoxetina o Sertralina (ISRS), Amitriptilina* (ATC) o Mirtazapina (NaSSA), siempre y cuando sean consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
*Salvo la excepción a la recomendación descrita en 11.2.1.
    • Recomendación 11.2.1: para adultos mayores (ancianos) o pacientes con contraindicaciones para el uso de ATC la primera línea de tratamiento son fluoxetina, sertralina o mirtazapina, siempre y cuando sean consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
    • En caso de necesitar un cambio de antidepresivo utilice como segunda línea de tratamiento las alternativas de la primera línea que no prescribió entre Fluoxetina o Sertralina (ISRS), Amitriptilina* (ATC) o Mirtazapina (NaSSA). Recomendación fuerte a favor de la intervención.
    • La tercera línea de tratamiento incluye: imipramina, clomipramina, paroxetina, escitalopram, citalopram, fluvoxamina, venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina, trazodona y bupropion. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
    • Cuando se prescriban antidepresivos duales o tricíclicos se debe incrementar gradualmente la dosis, para evitar efectos colaterales intolerables. Recomendación fuerte a favor de la titulación.
  • Tratamiento de la depresión psicótica:
    • En pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas psicóticos se recomienda la combinación de antipsicótico y antidepresivo considerando perfil de efectos secundarios. Recomendación fuerte a favor de la intervención con combinación de antipsicótico y antidepresivo. 
    • En pacientes adultos que no tengan contraindicación para el uso de antidepresivos tricíclicos, se recomienda de preferencia usarlos en el manejo de pacientes con depresión psicótica. Recomendación débil a favor de la intervención con antidepresivos tricíclicos.
  • Tratamiento de la depresión refractaria (o resistente):
    • Todo cambio debe guiarse por los efectos secundarios y las posibles interacciones durante el período de cambio. Tenga especial cuidado cuando se cambia:
      • De fluoxetina a otro antidepresivo, ya que la fluoxetina tiene una vida media larga (aproximadamente, 1 semana).
      • De fluoxetina o paroxetina a un antidepresivo tricíclico, pues ambos inhibidores de la recaptación de serotonina inhiben el metabolismo de los tricíclicos, y, por lo tanto, se debe prescribir una dosis inicial más baja del antidepresivo tricíclico; sobre todo, si va cambiar de fluoxetina, por su larga vida media, a un nuevo antidepresivo serotoninérgico o IMAO, debido al riesgo de síndrome serotoninérgico.
      • De un IMAO irreversible: es necesario un período de lavado de 2 semanas, y los otros antidepresivos no deben ser prescritos durante el mismo periodo. 
      • Recomendación fuerte a favor de guiarse por efectos adversos e interacciones para el cambio de antidepresivos.
  • No se recomienda el uso rutinario de benzodiacepinas para el tratamiento de la dependencia del alcohol más allá de su uso para la asistencia de la abstinencia programada o no programada. No se recomienda el uso de antidepresivos ni anticonvulsivantes para el manejo de pacientes con dependencia del alcohol sin comorbilidades.
  • Recomendación fuerte en contra de las intervenciones.
  • (Recomendación adaptada CG 115 de NICE).
  • Calidad de la evidencia NICE-115: moderada y alta (GRADE).
La Ficha de resumen de la efectividad y seguridad de paroxetina, escitalopram y fluvoxamina en depresión moderada y severa en adultos comparados entre ellos, con fluoxetina, antidepresivos  tricíclicos (amitriptilina, imipramina, clomipramina) y con placebo, reportada en la Guía de Práctica Clínica (GPC) de Detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos, concluye (7):
  • Efectividad: los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) son más eficaces que el placebo para que haya respuesta clínica en depresiones moderadas y severas. Los ISRS comparados con placebo tienen un efecto estadísticamente significativo sobre la mejoría de los síntomas depresivos, con una calidad moderada de la evidencia. No se encontraron diferencias en calidad de vida, entre los ISRS. No se presenta información específica de la efectividad de paroxetina, escitalopram y fluvoxamina frente a otros antidepresivos o entre ellos.
  • Seguridad: con todos los antidepresivos hay una mayor frecuencia de eventos adversos que con el placebo. Las tasas de abandono por cualquier razón son más bajas en los ISRS en comparación con otros antidepresivos como los  antidepresivos  tricíclicos (ATC), con una calidad de la evidencia alta. No se presenta información específica de la seguridad de la paroxetina, escitalopram y fluvoxamina frente a otros antidepresivos o entre ellos.
  • Costo-efectividad: las estrategias más costo-efectivas para el tratamiento del episodio depresivo mayor son la fluoxetina y la amitriptilina.
  • Efectividad: los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) son más eficaces que el placebo para que haya respuesta clínica en depresiones moderadas y severas. Los ISRS comparados con placebo tienen un efecto estadísticamente significativo sobre la mejoría de los síntomas depresivos, con una calidad moderada de la evidencia. No se encontraron diferencias en calidad de vida, entre los ISRS. No se presenta información específica de la efectividad de paroxetina, escitalopram y fluvoxamina frente a otros antidepresivos o entre ellos.
  • Seguridad: con todos los antidepresivos hay una mayor frecuencia de eventos adversos que con el placebo. Las tasas de abandono por cualquier razón son más bajas en los ISRS en comparación con otros antidepresivos como los  antidepresivos  tricíclicos (ATC), con una calidad de la evidencia alta. No se presenta información específica de la seguridad de la paroxetina, escitalopram y fluvoxamina frente a otros antidepresivos o entre ellos.
  • Efectividad: escitalopram es más efectivo que el placebo. Hay pocos estudios que demuestren la superioridad de escitalopram frente a otros inhibidores de la recaptación de serotina. Es más frecuente que sean evaluados como grupo.
  • Seguridad: escitalopram es bien tolerado por personas con diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo, cuando es administrado en terapias de largo tiempo.

Referencias

  1. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/

  2. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

  3. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios. 

  4. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.

  5. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía Colombiana de Práctica Clínica para la Detección Temprana y Diagnóstico del Episodio Depresivo y Trastorno Depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente. Guía No. 22 [Internet]. 2013. [cited 2017 Feb 28]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF-Recursos/Depresion/GPC_Comple_Depre.pdf

  6. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de Práctica Clínica (GPC) para para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol. Guía No. 23 [Internet]. 2013 [cited 2017 Feb 28]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_ada/GPC_ada_completa.aspx

  7. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Ficha resumen sobre la evidencia del uso de paroxetina, escitalopram y fluvoxamina en depresión moderada y severa en adultos [Internet]. 2013 [cited 2017 Jan 21]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Documentacin Reportes/Paroxetina, escitalopram y fluvoxamina.pdf

  8. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Reporte No. 128. Efectividad y seguridad del escitalopram y la risperidona comparado con fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, fluvoxamina, imipramina y psicoterapia en pacientes con trastorno de pánico. 2014 [cited 2017 Jan 21]; Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Documentacin Reportes/Reporte escitalopram_risperidona TP.pdf

  9. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Reporte No. 129. Efectividad y seguridad del escitalopram comparado paroxetina fluvoxamina, clomipramina para pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo. 2014 [cited 2017 Jan 21]; Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Documentacin Reportes/Reporte escitalopram.pdf