Antidepresivos

Descripción

  • Los antidepresivos son medicamentos que alivian los síntomas de la depresión, se consideran aquellos productos que actúan sobre los sentimientos de tristeza, desesperanza y vacuidad emocional y mejoran concomitantemente el resto de síntomas, psíquicos y somáticos, de los cuadros depresivos (1).
  • Todos los fármacos de uso habitual utilizados para el tratamiento de la depresión comparten principalmente, a cualquier nivel, efectos sobre los sistemas de neurotransmisores serotoninérgicos o noradrenérgicos. En general, los antidepresivos mejoran la transmisión serotoninérgica o noradrenérgica, aunque la naturaleza de este efecto puede cambiar con el tratamiento a largo plazo. Los efectos a largo plazo de los antidepresivos evocan mecanismos adaptativos o reguladores que mejoran la eficacia terapéutica (2).
  • Los antidepresivos tienen dos mecanismos básicos de acción: o bien actúan en la sinapsis impidiendo la recaptación y manteniendo, por tanto, más neurotrasmisor biodisponible en el espacio intersináptico, o bien impiden su destrucción en el interior del citoplasma con lo cual se aumenta la cantidad de estos que se libera desde la terminal pre-sináptica. La diferencia, en consecuencia, está en inhibir la desaparición en la sinapsis o impedir la destrucción intracelular.  
  • Si bien el sustrato de acción de los antidepresivos ha de ser los sistemas de proyección monoaminérgicos, el efecto antidepresivo no debe ser interpretado como únicamente un incremento de la biodisponibilidad del neurotransmisor a nivel sináptico, sino como un proceso de adaptación cerebral crónica, expresión de la plasticidad neural, que se desarrolla lentamente, lo que explica su inicio de acción tardío (dos o más semanas después) (1).
  • Los antidepresivos se subdividen según su estructura química y/o su mecanismo de acción. Se utilizará la siguiente clasificación:
    • Inhibidores de la recaptación selectivos: son  fármacos que inhiben selectivamente la recaptación pre-sináptica de serotonina o noradrenalina.
    • Inhibidores de la recaptación no selectivos:
  • Indicaciones:
    • Antidepresivo, tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM) y de mantenimiento para evitar la recaída.
    • Trastorno de pánico o angustia, con o sin agarofobia.
    • Trastorno de ansiedad generalizada.
    • Trastorno de ansiedad/fobia social.
    • Trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Trastorno depresivo compulsivo (fluoxetina)
    • Tratamiento de la bulimia (fluoxetina). 
    • Desorden disfórico premestrual (fluoxetina, paroxetina).
    • Coadyuvante en el manejo del stress post-traumático (paroxetina).
    • Manejo del dolor neuropático asociado con la neuropatía periférica de origen diabético (duloxetina).
    • Tratamiento de la fibriomialgia con o sin depresión (duloxetina).
    • Enuresis noctura, en mayor de 5 años, después de descartar causas orgánicas (clomipramina, imipramina).
    • Terrores nocturnos o del sueño (imipramina) (5).

Lugar en la terapéutica

  • La eficacia de los antidepresivos presenta limitaciones, pues al menos 20% de los pacientes deprimidos no responde a varios antidepresivos diferentes a dosis adecuadas. Los esquemas terapéuticos que se utilizan con más frecuencia, referidos como antidepresivos de segunda generación, son los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina, que poseen mayor eficacia y seguridad en comparación con los fármacos más antiguos. También se han desarrollado inhibidores relativamente selectivos de recaptación de noradrenalina como antidepresivos (reboxetina).
  • Luego de iniciar el tratamiento farmacológico antidepresivo casi siempre hay un “retraso terapéutico” que dura tres a cuatro semanas antes de que se haga evidente una respuesta terapéutica mensurable. Aproximadamente dos tercios de los individuos deprimidos mostrarán 50% de disminución de los síntomas depresivos en el curso de ocho semanas del tratamiento antidepresivo; Un tercio experimentará una remisión completa con un solo antidepresivo. En general, si un paciente no responde a un antidepresivo administrado a dosis adecuada, tras una prueba de ocho semanas, el siguiente paso razonable es cambiar entonces a otro antidepresivo con un mecanismo de acción diferente. Si se ha observado una respuesta parcial, pueden añadirse otros fármacos; Estos medicamentos complementarios incluyen el antidepresivo bupropión, la hormona tiroidea (triyodotironina) o un antipsicótico atípico (aripiprazol u olanzapina). 
  • Luego del tratamiento inicial exitoso, es recomendable una fase de mantenimiento durante 6 a 12 meses, tras la cual se retira el fármaco de modo gradual. Si un paciente ha experimentado dos episodios por separado o uno de depresión profunda o si es deprimido crónico (es decir, por más de dos años), es previsible el tratamiento de por vida con un antidepresivo (2).
  • Los antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (ISRS), y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) se consideran los agentes más eficaces para el tratamiento de la depresión mayor (4). 
  • Depresión:
    • Es importante distinguir entre formas graves y menos graves de depresión, así como diferenciar la depresión en el contexto de un trastorno bipolar o excluir un episodio de depresión psicótica. Estas distinciones tienen importantes implicaciones en el manejo de la depresión y en la decisión de referir o no al paciente.
    • La decisión de tratar a un paciente con depresión no implica sistemáticamente la prescripción de un antidepresivo. A menudo medidas no farmacológicas como enseñar técnicas de resolución de problemas, incentivar el ejercicio frecuente, técnicas de higiene del sueño, etc., pueden ayudar al control de una depresión leve. Idealmente, el seguimiento debería realizarse bajo los principios de terapia cognitiva conductual por parte de un profesional capacitado.
    • El paciente con depresión moderada y severa debe recibir sistemáticamente psicoterapia y tratamiento farmacológico.
    • Se conoce que muchos estudios clínicos negativos con antidepresivos no han sido publicados; por tanto, el análisis de su verdadera eficacia es complicado. En particular, no existe ninguna evidencia de eficacia en caso de depresión leve.
    • El efecto clínico de los antidepresivos se manifiesta entre 2 a 8 semanas luego del inicio del tratamiento.
    • No se ha probado que la eficacia de los antidepresivos tricíclicos difiera de la de los ISRS. Sin embargo, debido a los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos, se prefiere iniciar con un ISRS.
    • La prescripción sistemática de un ansiolítico para el control de la ansiedad puede enmascarar un diagnóstico de depresión. La ansiedad es frecuente en el curso de una depresión e incluso puede ser un síntoma inicial. Una vez confirmado el diagnóstico de depresión, la administración de un ansiolítico puede ser eventualmente útil en pacientes con síntomas severos de ansiedad.
    • En niños y adolescentes ningún medicamento antidepresivo ha demostrado su eficacia de manera convincente. Al contrario, se ha documentado un riesgo incrementado de ideas suicidas y automutilación, especialmente al inicio del tratamiento.
    • Existen datos que indican que los antidepresivos (incluidos los ISRS y los tricíclicos) aumentan el riesgo de ideas suicidas en pacientes depresivos, especialmente al inicio del tratamiento. Por otra parte, las ideas suicidas en el contexto de una depresión en personas adultas o  adultos mayores es una indicación para el uso de antidepresivos. Estudios observacionales han demostrado que a largo plazo los antidepresivos tienen un efecto favorable sobre las ideas suicidas (3).
    • Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina son eficaces para tratar la depresión profunda. En estudios clásicos, alrededor de dos tercios de los pacientes tratados con estos inhibidores, mostraron una reducción de 50% de los síntomas depresivos durante un estudio de seis a ocho semanas de duración, en comparación con un tercio de sujetos tratados con placebo. El tratamiento con inhibidores selectivos de recaptación de serotonina propició que un 35% de individuos se beneficiarían de una remisión <7, según se define en la escala de Hamilton (Hamilton Depression Rating Score), lo cual es indicativo de eliminación completa de los síntomas, en comparación con 25% de pacientes que experimentó remisión con la administración de placebo.
    • Además de su uso como antidepresivo, los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina también son ansiolíticos con eficacia demostrada en el tratamiento de ansiedad generalizada, crisis de pánico, ansiedad social y trastornos obsesivo-compulsivos. La sertralina y la paroxetina también se han aprobado para el tratamiento de trastorno de estrés postraumático  aunque las medidas terapéuticas de este padecimiento aún son muy desafiantes. También se utilizan en el tratamiento del síndrome disfórico premenstrual y en la prevención de los síntomas vasovagales en posmenopáusicas (aunque la venlafaxina, un inhibidor de recaptación de serotonina y noradrenalina, es el fármaco más extensamente estudiado para este problema) (2).
    • Los trastornos del estado de ánimo materno en el puerperio inmediato se relacionan con cambios hormonales, los síntomas son leves y de resolución espontánea después de algunos días; por tanto, no se requiere tratamiento farmacológico. Un episodio depresivo que ocurre más allá de esta fase inicial debe ser manejado de la misma manera que los trastornos depresivos en general, valorando además, el beneficio y riesgo de seguir con la lactancia si se indica un antidepresivo.
    • El uso de antidepresivos en la fase depresiva del trastorno bipolar es controversial.
    • Existen muy pocos datos en relación al uso de antidepresivos en la depresión ligada a la enfermedad de Parkinson.  La eficacia de los antidepresivos no se ha demostrado en pacientes con la enfermedad de Alzheimer.
    • Los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (duloxetina, venlafaxina y desvenlafaxina)  y agomelatina son medicamentos de uso cuestionado por tener un balance riesgo/beneficio considerado desfavorable. La  eficacia de agomelatina no está claramente demostrada en la depresión y expone a un riesgo incrementado de hepatitis, pancreatitis y afecciones cutáneas graves, en particular síndrome de Stevens-Johnson.
    • Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden tener un lugar como segunda línea de antidepresivo en algunos pacientes con una respuesta inadecuada a los ATC o ISRS.
  • Otros usos de los antidepresivos:
    • No se recomienda la utilización de antidepresivos en los trastornos del sueño sin depresión comprobada.
    • En el estrés post-traumático, el rol de los antidepresivos no es claro; la psicoterapia esta mejor estudiada y se recomienda en esta indicación.
    • En el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), los ISRS son de elección, clomipramina es una alternativa en caso de falla terapéutica a un ISRS. En todos los casos, el manejo debe incluir terapia cognitivo conductual, la cual es de primera elección en pacientes con TOC leve; en caso de no tener acceso a terapia cognitivo conductual, se debe iniciar un ISRS.
    • En el trastorno de pánico y ansiedad generalizada, los ISRS, los antidepresivos tricíclicos y afines, y la venlafaxina han demostrado ser eficaces. La terapia cognitivo conductual es una alternativa al uso de medicamentos.
    • En el dolor neuropático y otros dolores crónicos se indica principalmente amitriptilina; en esta indicación el efecto es visible mucho más rápido que en la depresión, siendo fármaco de primera elección en esta indicación.
    • En el síndrome premenstrual severo, los ISRS pueden tener un efecto favorable, pero exponen a efectos adversos frecuentes como nausea y astenia, usualmente dosis-dependiente (3,6).
  • Hasta el momento, ninguno de los principios activos disponibles del grupo de los ISRS ha demostrado ser superior a otro.
  • Los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina, inhiben en diversos grados la recaptación, a diferencia de los antidepresivos tricíclicos y relacionados, interactúan poco con otros receptores y no tienen efectos anticolinérgicos (3).
  • Los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (duloxetina, venlafaxina y desvenlafaxina) son medicamentos de uso cuestionado por tener un balance riesgo/beneficio considerado desfavorable. Exponen a los efectos adversos comunes de todos los antidepresivos, pero además a trastornos cardiacos relacionados con su actividad noradrenérgica, en particular hipertensión arterial y trastornos del ritmo cardiaco (ejemplo, alargamiento del intervalo QT (raro). Duloxetina expone también a hepatitis e hipersensibilidad con reacciones cutáneas graves (ejemplo, síndrome de Stevens Johnson).
  • Desvenlafaxina parece menos eficaz que venlafaxina y sin ventaja en términos de seguridad y tolerancia (6).
  • Una ventaja potencial de la venlafaxina es su aparente rápido inicio de acción; mejora significativa de los síntomas depresivos y la inducción de subsensibilidad noradrenérgica que se ha demostrado después de 2 semanas de tratamiento, se requiere de más investigación para determinar completamente esta ventaja (4).
  • Los inhibidores de la MAO (IMAO) no son de primera elección en el manejo de depresión, sobre todo debido a sus efectos adversos e interacciones.
  • Para la agomelatina, hay muy pocos datos sobre su eficacia y seguridad; la relación riesgo beneficio parece desfavorable (3).
  • La amitriptilina, junto con la imipramina, se consideran el estándar de la terapia para la depresión endógena o típica. Ambas, puede ser utilizadas para tratar numerosos trastornos, además de la depresión unipolar.Así mismo, la amitriptilina ha demostrado eficacia ya sea sola o como un complemento para el dolor asociado con la neuropatía diabética, infecciones de herpes, pancreatitis crónica, fibrositis, dolores de cabeza mixtos, malestar oral-facial, dolor intratable y sin un origen orgánico. 
  • Los atracones alimentarios de los bulímicos se han controlado de manera significativa con el tratamiento con amitriptilina.
  • Las clases más nuevas de antidepresivos no son más eficaces que la amitriptilina para la depresión típica, pero ofrecen alternativas para el tratamiento de pacientes con intolerancia de los ATC. 
  • En la mayoría de los ensayos clínicos, trazodona ha demostrado ser más eficaz que el placebo en el tratamiento de la depresión mayor; Sin embargo, su eficacia en relación con otras clases de antidepresivos sigue siendo poco clara. En la depresión típica o endógena leve, trazodona ha demostrado ser tan eficaz como los antidepresivos tricíclicos estándar, pero en la depresión moderada a severa, los pacientes parecen tener dificultades para tolerar las dosis requeridas. Trazodona posee la propiedad única de la sedación, sin producir efectos anticolinérgicos, por lo que en pacientes con insomnio inicial, este efecto puede resultar beneficioso (4).

Contraindicaciones

  • Asociación de inhibidores de la MAO con otros antidepresivos.
  • Hipersensibilidad a los antidepresivos.
  • Factores de riesgo de alargamiento del intervalo QT (genético o inducida por fármacos, citalopram y escitalopram, antidepresivos tricíclicos)
  • Con antidepresivos tricíclicos:
    • Infarto de miocardio reciente (también trazodona).
    • Arritmias cardíacas (especialmente bloqueo cardíaco, también con trazodona).
    • Las contraindicaciones generales de los anticolinérgicos.
  • Con duloxetina y  venlafaxina: hipertensión no controlada.
  • Con bupropión:
    • Antecedente de convulsiones, bulimia o anorexia nerviosa.
    • Tumor en el sistema nervioso central.
    • Abstinencia  alcohólica o a benzodiacepinas aguda.
  • Con fenelzina: 
    • Enfermedades cerebrovasculares.
    • Feocromocitoma.
  • Con agomelatina: 
    • Demencia.
    • Pacientes mayores de 75 años (3).

Efectos adversos

  • Cardiovasculares: intervalo QT con riesgo de torsade de pointes (citalopram y escitalopram). Hipotensión ortostática, trastornos cardiacos de la conducción, especialmente en los adultos mayores, en pacientes con enfermedades cardiovasculares y con altas dosis de antidepresivos tricíclicos, se pueden producir trastornos del ritmo a veces fatales. Elevación de la presión arterial (venlafaxina).
  • Endocrino – metabólicos: hiponatremia con riesgo de agitación y confusión especialmente en los adultos mayores (más común con ISRS).
  • Gastrointestinales:  trastornos gastrointestinales, nauseas, diarrea.
  • Hematológicos: agranulocitosis (poco frecuente, mirtazapina).
  • Hepáticos: hepatotoxicidad (fenelzina),  problemas del hígado que pueden conducir  hasta la insuficiencia hepática (agomelatina).
  • Neurológicos: trastornos del equilibrio, trastornos extrapiramidales. Disminución del umbral convulsivo, especialmente con los ATC y el bupropión, con riesgo de convulsiones, especialmente a altas dosis en caso de pacientes antecedentes de epilepsia y cuando se combina con otras fármacos que pueden causar convulsiones. Dolor de cabeza, insomnio, mareos, inquietud y sedación (especialmente con amitriptilina, doxepina). Neuropatía periférica (común, fenelzina).
  • Oftálmicos: visión borrosa (amitriptilina, trazodona).
  • Psiquiátricos: síntomas psiquiátricos y trastornos del sueño, en caso de una suspensión repentina o disminución abrupta de la dosis. Pueden desencadenar un episodio maníaco en pacientes con trastorno bipolar, el mayor riesgo es probablemente con los ATC y la venlafaxina.  Aumento del riesgo de agresión y pensamientos suicidas, especialmente al inicio del tratamiento, particularmente con ISRS.
  • Reproductivos: disfunción sexual frecuente (trastornos de la eyaculación y disfunción eréctil, problemas de la libido y el orgasmo). Priapismo (trazodona).
  • Otros: temblores y sudoración excesiva. Síntomas de abstinencia, síntomas parecidos a la gripa. Efectos anticolinérgicos (paroxetina), sobre todo con los ATC y relacionados, la paroxetina y la mirtazapina. Síndrome serotoninérgico,  hemorragias en la piel y las mucosas, ejemplo en el tracto gastrointestinal (ISRS). Aumento de peso, efectos anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos), sequedad de la boca (duloxetina) (3,6).

Precauciones

  • La dosis debe ser determinada de forma individual, en parte debido a que la tasa de metabolismo varía de una persona a otra: se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis baja y gradualmente aumentar si es necesario. 
  • La administración en la tarde es a menudo preferible para evitar un efecto sedante durante el día. En contraste, los antidepresivos no sedantes se administran preferiblemente durante el día ya que pueden causar insomnio.
  • Después de la desaparición de los síntomas depresivos, se recomienda después de un primer episodio, continuar el tratamiento durante 6 meses. En el caso de depresión severa y recurrente, a veces se propone el tratamiento de mantenimiento por varios años.
  • Es recomendable, dejar el tratamiento gradualmente durante un período de varias semanas. La  interrupción abrupta puede provocar síntomas de abstinencia graves.
  • Los efectos sedantes de algunos antidepresivos pueden ser útiles para el tratamiento de la depresión asociada a los trastornos de ansiedad o del sueño, pero estos pueden durar todo el día. La dosis más alta o una dosis única diaria se tomarán preferentemente por la noche (3).
  • Con los antidepresivos que actúan sobre los receptores:
    • En caso de fiebre, dolor de garganta, etc., considerar la posibilidad de una agranulocitosis.
    • Control de los factores de riesgo cardiovascular debido al potencial aumento de peso (2).
  • Se ha reportado el síndrome de serotonina, con el uso concomitante con otros fármacos serotoninérgicos (por ejemplo, los triptanos, fentanilo, tramadol, buspirona, triptófano, hierba de San Juan); Se recomienda monitorización y suspender el tratamiento si se sospecha el síndrome.
  • Los pacientes sometidos a cirugía programada deben dejar de utilizar el tratamiento durante un período previo al procedimiento (4).

Seguridad

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  • Se debe evitar en lo posible el uso de antidepresivos durante el embarazo.
  • Los efectos teratogénicos no pueden descartarse con ningún antidepresivo. Existen altas sospechas de riesgo de malformaciones cardíacas mayores con el uso de paroxetina y clomipramina.
  • Problemas en el recién nacido en caso de utilización previa al parto:
    • Trastornos respiratorios, problemas en la alimentación, convulsiones, llanto persistente, rigidez muscular en caso de utilización de ISRS y otros como venlafaxina y mirtazapina.
    • Efectos anticolinérgicos (excitación, dificultades de la succión y, menos frecuente, trastornos del ritmo cardíaco, de la motilidad intestinal y retención urinaria) en caso de utilización de antidepresivos con propiedades anticolinérgicas (3,6).
  • Con ISRS, sospecha de aparición de hipertensión pulmonar en el recién nacido, riesgo de importantes defectos cardíacos en el feto, especialmente con paroxetina (3).

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  • OMS: compatible con lactancia materna (amitriptilina). 
  • El riesgo en el lactante no puede ser descartado (4).
  • Las precauciones para cada agente se pueden consultar en su respectiva monografía.

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  • Se requiere ajuste de dosis en insuficiencia hepática (venlafaxina), iniciar con dosis bajas e incrementar según tolerancia y necesidad  (amitriptilina) (4).
  • Uso contraindicado de antidepresivos tricíclicos y trazodona en insuficiencia hepática severa y de duloxetina y fenelzina en insuficiencia hepática. 
  • Uso contraindicado de bupropión en cirrosis hepática grave.
  • Uso contraindicado de agomelatina en pacientes con niveles de transaminasas 3 veces más altos que el nivel de referencia (cirrosis, enfermedad hepática activa) (3).

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  • Uso contraindicado de duloxetina en insuficiencia renal severa.
  • Se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal (venlafaxina), realizar un estrecho seguimiento, o considerar una alternativa terapéutica (3).
  • Uso con precaución en pacientes con antecedentes de retención urinaria (amitriptilina) (4).

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  • Se requiere ajuste de dosis en adulto mayor, dosis menores y/o menos frecuentes (trazodona, amitriptilina) (4).

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  • Otros fármacos que pueden causar convulsiones: aumento del riesgo de convulsiones.
  • Inhibidores de la MAO, ISRS, ATC (amitriptilina, clomipramina, imipramina), duloxetina, trazodona, hierba de San Juan, litio, venlafaxina: aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico.
  • Medicamentos con efectos anticolinérgicos: aumento del riesgo de efectos adversos anticolinérgicos.
  • Diuréticos, AINEs, carbamazepina: aumento del riesgo de hiponatremia.  
  • ATC (especialmente en sobredosis), citalopram y escitalopram: aumento del riesgo de torsades de pointes cuando se utiliza en combinación con otros fármacos que aumentan el riesgo de prolongación del intervalo QT.
  • Inhibidores de la MAO (especialmente no selectivos) con otros antidepresivos: efectos secundarios graves (crisis hipertensivas potencialmente mortales), por lo tanto deben ser administrados transcurridas 2 semanas de la interrupción del inhibidor de la MAO. Del mismo modo, los inhibidores de la MAO no se pueden dar dentro de las siguientes 2 semanas de la interrupción de otros antidepresivos; cuando se suspende la fluoxetina, es preferible esperar 5 semanas.
  • Fármacos antitrombóticos: aumento del riesgo de sangrado con uso concomitante de ISRS. 
  • AINEs, ácido acetilsalicílico: aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal  con uso concomitante de ISRS.
  • Antipsicóticos: aumento del riesgo de efectos adversos extrapiramidales. Además de neurotoxicidad con uso concomitante con litio (por ejemplo, síndrome antipsicótico maligno).
  • Alimentos ricos en tiramina, simpaticomiméticos (incluyendo estimulantes centrales, levodopa), anestesia general: se puede producir crisis hipertensiva severa que puede ser fatal.
  • Hipoglucemiantes: aumento del riesgo de hipoglucemia con uso concomitante de fenelzina.
  • Diuréticos, AINEs, inhibidores de la ECA, ARA II o inhibidores de renina: aumento de la litiemia con riesgo incrementado de efectos adversos en casos de depleción de sodio debido a una dieta baja en sal, vomito o diarrea, y en caso de toma concomitante con litio.
  • Antidepresivos u otros medicamentos con potencial serotoninérgico: riesgo incrementado de efectos adversos centrales, ejemplo síndrome serotoninérgico, con uso concomitante de litio.
  • Haloperidol: riesgo incrementado de síndromes extrapiramidales en uso concomitante con litio (3).
  • Saquinavir, ritonavir: uso concomitante con trazodona contraindicado, aumento de las concentraciones plasmáticas de trazodona.
  • Depresores del sistema nervioso central,  alcohol: se pueden potenciar los efectos sedantes de la trazodona.
  • Digoxina, fenitoína: incremento de las concentraciones plasmáticas de estos medicamentos con el uso concomitante de trazodona (4).

Información en el contexto local

La agencia reguladora local – INVIMA basándose en la información reportada por la agencia regulatoria del Reino Unido sobre varios casos graves de hepatotoxicidad asociados con agomelatina; incluyendo seis informes en todo el mundo de insuficiencia hepática y que la revisión más reciente de hepatotoxicidad encontró que la frecuencia de elevación de las transaminasas mayor a 3 veces del límite superior normal es dependiente de la dosis, siendo mayor en los pacientes que recibieron agomelatina 50mg en comparación con 25 mg (2,5% versus 1,4%, respectivamente), así como para algunos pacientes tratados en la práctica diaria, las reacciones hepáticas se produjeron tras un aumento de la dosis, recomienda a los profesionales de salud:
  • Los médicos deben recordar que la agomelatina está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática, o enfermedad hepática activa.
  • Los médicos deben realizar pruebas de función hepática al inicio del tratamiento y en las semanas 3, 6, 12, 24, y después, periódicamente cuando se aumenta la dosis de agomelatina (en los mismos intervalos de tiempo mencionados).
  • Cualquier paciente que desarrolle aumento de las transaminasas séricas debe tener nuevas pruebas de función hepática dentro de las 48 horas siguientes y el fármaco se debe interrumpir inmediatamente si un aumento de las transaminasas séricas sobrepasa 3 veces el límite superior normal, o si los pacientes presentan síntomas o signos de lesión hepática potencial.
La agencia reguladora local – INVIMA basándose en la información de seguridad revisada, refiere que los productos que contienen como principio activo Citalopram presentan riesgo de aumento del intervalo QT (dosis dependiente), que predispone a eventos que pueden resultar fatales como Torsades de Pointes, taquicardia ventricular y muerte súbita, por lo que realiza las siguientes recomendaciones para los profesionales de la salud:
  • No se recomienda en dosis mayores a 40 mg/día debido al efecto sobre el intervalo QT y a que no confiere un beneficio adicional.
  • No se recomienda en pacientes con síndrome de QT largo, bradicardia, hipopotasemia, hipomagnesemia, infarto agudo de miocardio reciente o insuficiencia cardiaca descompensada. Además no se debe utilizar en pacientes quienes estén utilizando otros medicamentos que prolonguen el intervalo QT.
  • La dosis máxima recomendada es de 20 mg/día para pacientes con compromiso hepático, mayores de 60 años, pacientes quienes son (CYP2C19) metabolizadores lentos, pacientes quienes están tomando cualquier inhibidor de CYP2C19, debido a que estos factores conducen al incremento de las concentraciones séricas de citalopram y el posterior incremento del riesgo de alteración del intervalo QT y Torsades de Pointes.
  • El seguimiento electrolítico y electrocardiografico está recomendado en pacientes con riesgo de desórdenes electrolíticos, se sugiere realizar niveles séricos basales de potasio y magnesio, con seguimiento periódico. La hipopotasemia y/o la hipomagnesemia puede incrementar el riesgo de aumento del intervalo QT y arritmia.
  • Citalopram debe ser suspendido en pacientes quienes presentan aumento persistente del intervalo QT mayor a 500 ms.
  • Informar a los pacientes en tratamiento con citalopram que deben consultar con su médico tratante en caso de presentar signos y síntomas compatibles con arritmia (ej: mareo, palpitaciones, o sincope).
La agencia reguladora local – INVIMA con base en las recomendaciones publicadas por parte de la agencia Canadiense (Health Canada), con respecto al consumo de litio y su asociación con el riesgo de hipercalcemia que puede o no ir acompañada de hiperparatiroidismo y que si bien, en algunos casos los niveles elevados de calcio en sangre y/o hormona paratiroidea resultan imperceptibles o leves, en los casos graves pueden amenazar la vida ocasionando coma y arritmias cardíacas potencialmente mortales, recomienda a los profesionales de la salud: 
  • Controlar los niveles sanguíneos de calcio antes de iniciar un tratamiento con litio, luego de seis meses de iniciado el tratamiento y anualmente para un tratamiento a largo plazo. 
  • Si es necesario, considerar la medición del nivel de parathormona, para identificar o descartar hiperparatiroidismo. 
La agencia reguladora local – INVIMA con base en las recomendaciones publicadas por parte de la agencia Health Canada, con respecto al riesgo de alteraciones del ritmo cardiaco con el uso de mirtazapina, informó que han sido reportados casos de prolongación del intervalo QT, torsades pointes, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y muerte súbita; la mayoría de los casos se produjeron con la sobredosificación del medicamento o en pacientes con otros factores de riesgo de prolongación del intervalo QT, incluyendo el uso concomitante de medicamentos que prolongan el intervalo QT, por lo que recomienda:
  • Utilizar con precaución la mirtazapina en pacientes con factores de riesgo como enfermedad cardiovascular, antecedentes familiares de prolongación del intervalo QT y uso concomitante de medicamentos que prolongan el intervalo QT.
  • Realizar monitoreo de los signos vitales y el ritmo cardíaco en el tratamiento de la sobredosis con mirtazapina.
  • Reportar las reacciones adversas relacionadas con citalopram, litio, mirtazapina y agomelatina al programa de farmacovigilancia del INVIMA  al correo invimafv@invima.gov.co utilizando el formato de reporte FOREAM.
La agencia reguladora local – INVIMA, informó acerca de los eventos presentados por los pacientes que adquirieron medicamentos tales como zolpidem, lorazepam, escitalopram y alprazolam por internet que contienen Haloperidol, por lo cual estos pacientes presentaron agitación, calambres musculares entre otros efectos (7).
  • La primera línea de tratamiento farmacológico para los adultos con diagnóstico de depresión puede ser con: fluoxetina o sertralina (ISRS), amitriptilina*  (ATC) o mirtazapina (NaSSA), siempre y cuando sean consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • Salvo para adultos mayores (ancianos) o pacientes con contraindicaciones para el uso de ATC la primera línea de tratamiento son fluoxetina, sertralina o mirtazapina, siempre y cuando sean consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • En caso de necesitar un cambio de antidepresivo utilice como segunda línea de tratamiento las alternativas de la primera línea que no prescribió entre fluoxetina o sertralina (ISRS), amitriptilina* (ATC) o mirtazapina (NaSSA). Recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • Todo cambio debe guiarse por los efectos secundarios y las posibles interacciones durante el período de cambio. Tenga especial cuidado cuando se cambia:
    • De fluoxetina a otro antidepresivo, ya que la fluoxetina tiene una vida media larga (aproximadamente, 1 semana). 
    • De fluoxetina o paroxetina a un antidepresivo tricíclico, pues ambos inhibidores de la recaptación de serotonina inhiben el metabolismo de los tricíclicos, y, por lo tanto, se debe prescribir una dosis inicial más baja del antidepresivo tricíclico; sobre todo, si va cambiar de fluoxetina, por su larga vida media.
    • A un nuevo antidepresivo serotoninérgico o IMAO, debido al riesgo de síndrome serotoninérgico.
    • De un IMAO irreversible: es necesario un período de lavado de 2 semanas, y los otros antidepresivos no deben ser prescritos durante el mismo periodo. Recomendación fuerte a favor de guiarse por efectos adversos e interacciones para el cambio de antidepresivos.
    • La fluoxetina y la amitriptilina, son las opciones de tratamiento más costo-efectivas en el tratamiento de la depresión moderada y severa en la población adulta que no presenta ninguna comorbilidad que las contraindique.
    • No se recomienda el uso de agomelatina, debido a que en el momento no hay suficiente evidencia acerca de su efectividad. Recomendación débil en contra de la intervención con agomelatina.
    • En el momento de prescribir los antidepresivos el médico debe considerar los efectos adversos de cada uno. Estos son:
      • Somnolencia: ocurre más a menudo con trazodona, mirtazapina, agomelatina y ATC. 
      • Disfunción sexual: se presenta a menudo en quienes toman ISRS y antidepresivos duales.
      • Diarrea: se presenta más a menudo con los ISRS.
      • Insomnio y ansiedad: ocurren más a menudo con los ISRS.
      • Aumento significativo de peso: se presenta más a menudo con la mirtazapina que con otros antidepresivos.
      • Somnolencia: ocurre más a menudo con trazodona, mirtazapina, agomelatina y ATC. Recomendación fuerte a favor de la consideración de los efectos adversos previo a la prescripción del antidepresivo
    • La tercera línea de tratamiento incluye: imipramina, clomipramina, paroxetina, escitalopram, citalopram, fluvoxamina, venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina, trazodona y bupropión. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • Los antidepresivos duales, como la venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina, podrían aumentar el riesgo de hipertensión arterial, especialmente con dosis altas. Por esta razón, se recomienda el monitoreo de la presión arterial en los pacientes que las toman.
  • En pacientes adultos con diagnóstico de depresión refractaria la combinación o potenciación del antidepresivo puede realizarse con:
    • Un antipsicótico como risperidona, aripiprazol, olanzapina o quetiapina.
    • Litio.
    • Algún otro antidepresivo. Recomendación débil a favor de la intervención.
  • En adultos con tratamiento farmacológico para depresión, cuando se suspenda cualquier antidepresivo hágalo gradualmente, en el lapso de un mes, para evitar los síntomas de discontinuación; especialmente, la paroxetina y la venlafaxina. También informe al paciente sobre los posibles síntomas de discontinuación, que incluyen: cambios en el ánimo, inquietud, insomnio, sudoración, náuseas y parestesias. Recomendación fuerte a favor de la intervención.
  • Puntos de buena práctica clínica:
    • Al momento de prescribir antidepresivos es necesario explorar las preocupaciones de los pacientes en cuanto a tomar medicamentos, y debe proporcionarse una información detallada acerca de: 
      • El riesgo y la naturaleza de los síntomas de discontinuación (sobre todo, en el caso de fármacos con vidas medias cortas, como paroxetina y venlafaxina), y cómo estos síntomas pueden minimizarse.
Las evaluaciones de tecnología realizadas han mostrado frente a la efectividad y seguridad que en:
  • Depresión moderada y severa en población mayor de 18 años:
    • Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son más eficaces que el placebo para que haya respuesta clínica en depresiones moderadas y severas. Los ISRS comparados con placebo tienen un efecto estadísticamente significativo sobre la mejoría de los síntomas depresivos, con una calidad moderada de la evidencia. No se encontraron diferencias en calidad de vida, entre los ISRS. No se presenta información específica de la efectividad de paroxetina, escitalopram y fluvoxamina frente a otros antidepresivos o entre ellos 
    • Con todos los antidepresivos hay una mayor frecuencia de eventos adversos que con el placebo. Las tasas de abandono por cualquier razón son más bajas en los ISRS en comparación con otros antidepresivos como ATC, con una calidad de la evidencia alta. No se presenta información específica de la seguridad de la paroxetina, escitalopram y fluvoxamina frente a otros antidepresivos o entre ellos (9).
  • Pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada o Trastorno de Fobia Social:
    • Escitalopram es más efectivo que el placebo para el manejo del trastorno de ansiedad generalizada y fobia social, no muestra ser superior cuando se compara con otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). A pesar de esto, puede ser empleado como primera línea de tratamiento.
    • Escitalopram presenta menos efectos adversos, comparado con los otros medicamentos. En niños aumenta el riesgo de suicidio e ideación suicida. Bromazepam genera adicción, somnolencia y no es recomendado su uso a largo plazo (10).
  • Pacientes con trastorno de pánico:
    • Los resultados presentados en el informe fueron extraídos de estudios con  ciertas limitaciones metodológicas que sugieren incertidumbre en los hallazgos:
      • El escitalopram es parte del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina que son considerados la primera línea para el tratamiento del trastorno del pánico. Se evidencia que el escitalopram es superior en el control de síntomas, recaídas y severidad de los episodios de pánico, comparado con placebo y tiene igual respuesta cuando se compara con otros medicamentos del mismo grupo farmacológico. La risperidona a dosis no convencionales presenta iguales beneficios cuando se compara con otros ISRS, pero no es considerada primera línea de tratamiento farmacológico.
      • El escitalopram presentó menos efectos adversos comparados con placebo y la risperidona no presentó diferencia en cuanto a efectos adversos comparado con otros ISRS, aunque no se tiene establecida la dosis que debe ser suministrada, se afirma que esta debe ser menor a las dosis convencionales utilizadas en otros tipos de trastornos.
      • La elección de escitalopram para el tratamiento de este tipo de trastornos requiere una evaluación del estado de salud de los pacientes y sus comorbilidades al igual que un seguimiento estricto de los efectos secundarios que se puedan presentar (11).
  • Pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo:
    • En trastorno obsesivo compulsivo escitalopram es más efectivo que el placebo. Hay pocos estudios que demuestren la superioridad de escitalopram frente a otros inhibidores de la recaptación de serotonina, siendo frecuente que sean evaluados como grupo.
    • Escitalopram es bien tolerado por personas con diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo, cuando es administrado en terapias de largo tiempo (12).
    • La combinación de risperidona, olanzapina, quetiapina o aripiprazol con litio o divalproato sódico (estabilizadores del ánimo) como terapia de mantenimiento para el trastorno afectivo bipolar es más efectiva en comparación con monoterapia de litio o divalproato sódico, para los desenlaces de episodios de recaída de alteración del ánimo (episodios maniacos, depresivos o mixtos).
    • Los antipsicóticos se asocian con mayor frecuencia de eventos adversos en comparación con placebo; no hay evidencia conclusiva sobre las diferencias de efectos adversos entre los antipsicóticos (risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol). No se encontró evidencia para el desenlace retiro de tratamiento en la terapia combinada de mantenimiento (13).

Referencias

  1. Baca EE al. Tratado de psiquiatría: Antidepresivos [Internet]. [cited 2015 Dec 7]. Available from: http://www.psiquiatria.com/tratado/cap_37.pdf.

  2. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011. 

  3. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/.

  4. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/.

  5. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios. 

  6. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015. 

  7. INVIMA. Alertas Farmacovigilancia - Información para profesionales - Búsqueda Por Principio Activo [Internet]. [cited 2016 Jan 5]. Available from: https://www.invima.gov.co/index.php?option=com_content view=article id=3616%3Abusquedaporprincipioactivo catid=191%3Afarmacovigilancia Itemid=1889.

  8. Guía Colombiana de Práctica Clínica. Detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente [Internet]. [cited 2016 Jan 5]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF-Recursos/Depresion/GPC_Comple_Depre.pdf.

  9. IETS. Reportes IETS Ficha de resumen de la efectividad y seguridad de paroxetina, escitalopram y fluvoxamina como tratamiento farmacológico de primera línea para depresión moderada y severa en población mayor de 18 años. [Internet]. 2013 [cited 2016 Jan 6]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/Paroxetina.aspx.

  10. IETS. Reportes IETS Efectividad y seguridad del escitalopram o bromazepam comparado con fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, paroxetina y psicoterapia en pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada o Trastorno de Fobia Social [Internet]. 2014 [cited 2016 Jan 6]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/escitalopram-Trastorno-Fobia-Social.aspx.

  11. IETS. Reportes IETS Efectividad y seguridad del escitalopram y la risperidona comparado con fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, fluvoxamina, imipramina y psicoterapia en pacientes con trastorno de pánico [Internet]. 2014 [cited 2016 Jan 6]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/escitalopram-risperidona-trastorno-panico.aspx.

  12. IETS. Reportes IETS Efectividad y seguridad del escitalopram comparado paroxetina fluvoxamina, clomipramina para pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo [Internet]. 2014 [cited 2016 Jan 6]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/escitalopram-Trastorno-Obsesivo-Compulsivo.aspx.

  13. IETS. Reportes IETS Evaluación de Tecnologías en Salud (ETES) de la efectividad y seguridad de risperidona en terapia combinada de mantenimiento para el trastorno afectivo bipolar. [Internet]. 2013 [cited 2016 Jan 7]. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Paginas/Trastorno-afectivo-bipolar-risperidona.aspx.