Formulario terapeutico nacional

Anticonceptivos de emergencia

Descripción

Como método de anticoncepción de emergencia (píldora del día después) se utiliza levonorgestrel o ulipristal, un modulador selectivo de los receptores de progesterona.
Levonorgestrel debe tomarse dentro de las 72 horas después de la relación sexual sin protección.
El ulipristal puede tomarse hasta cinco días después de tener una relación sexual sin protección.
Levonorgestrel es un progestágeno sintético y biológicamente activo que inhibe la ovulación o la fertilización a través de la alteración del transporte tubárico del esperma y/o óvulos y espesando el moco cervical. También inhibe la implantación a través de la alteración del endometrio (1).
Ulipristal es un modulador, agonista parcial, selectivo del receptor de progesterona (2), usado en la anticoncepción de emergencia. Actúa selectivamente sobre el receptor de progesterona humana y evita la unión de la progesterona. Cuando se administra antes de la ovulación, se pospone la ruptura folicular y por lo tanto inhibe o retrasa la ovulación. Además, al alterar el endometrio, impide la implantación del óvulo (1).
Indicaciones:

Anticonceptivo de emergencia que puede evitar el embarazo, siempre que sea utilizado dentro de las 72 horas después del coito sin protección (levonorgestrel).
Anticoncepción de emergencia dentro de las 120 horas (5 días) siguientes a haber mantenido relaciones sexuales sin protección o haberse producido un fallo del método anticonceptivo utilizado (ulipristal) (3).

Lugar en la terapéutica

La anticoncepción de emergencia se usa para prevenir el embarazo ante un coito desprotegido (no usar anticoncepción o por un error del método).
El riesgo global de embarazo después de un único coito desprotegido en cualquier día del ciclo es 2-4% y es de 20-30% durante los días anteriores y justo después de la ovulación. No hay ningún día del ciclo menstrual en el que no exista posibilidad de concepción.
La anticoncepción de emergencia es una forma segura y eficaz de prevenir un embarazo accidental después de un coito desprotegido.
Un meta-análisis que comparo la eficacia de los progestágenos solos y la combinación estroprogestágeno en anticoncepción de emergencia, concluyó que:

El método con sólo progestágenos es más eficaz.
Ambos métodos son más eficaces en mujeres que acuden dentro de las primeras 24 horas desde el coito desprotegido.
Ambos métodos son más eficaces si no existen posteriores coitos desprotegidos entre el tratamiento y la siguiente regla.
La anticoncepción de emergencia hormonal no es tan eficaz como los anticonceptivos hormonales regulares y sólo se recomienda su uso como una medida de emergencia (4).

El método de "2 x 2" se utiliza cada vez menos dado que los efectos secundarios gastrointestinales son más comunes y la eficacia es menor.
En dosis altas, ulipristal tiene efectos anti proliferativos en el útero; sin embargo, su acción más relevante a la fecha, es su capacidad de inhibir la ovulación.
Las acciones anti reguladoras del ulipristal tal vez se deba a la regulación de progesterona a varios niveles, lo que incluye la inhibición de la liberación de hormona luteinizante (LH) a través del eje hipotálamo hipófisis y la inhibición de la rotura folicular inducida por LH en el ovario.
En dosis de 30 mg de ulipristal, el fármaco puede inhibir la ovulación cuando se toma hasta cinco días después del coito. El ulipristal puede antagonizar la rotura ovárica justo en el momento de la elevación máxima de LH o poco después de ésta, confirmando que al menos parte de sus efectos ocurren directamente en el ovario.
Dicho fármaco también bloquea la implantación endometrial del óvulo fertilizado, aunque no está claro si esto contribuye a sus efectos como anticonceptivo de emergencia.
Los estudios que comparan el ulipristal con levonorgestrel (anticoncepción de emergencia sólo con progesterona) demostraron que ulipristal es al menos tan eficaz cuando se toma hasta 72 h después del coito sin protección. Además, ulipristal conserva su eficacia hasta por 120 h (cinco días) después del coito, lo que lo convierte en un anticonceptivo de emergencia más versátil que el levonorgestrel. El efecto secundario más grave en los estudios clínicos utilizando ulipristal ha sido la cefalea y dolor abdominal que ceden de forma espontánea. (5)
El ulipristal no está indicado para la anticoncepción de rutina o para la terminación de un embarazo en curso. El acetato de ulipristal no protege contra la infección por el VIH, el SIDA u otra infección de transmisión sexual.
Algunos estudios han concluido que en las mujeres con un IMC superior a 30 kg/m. (2) (16% de todos los sujetos de estudio), la tasa de embarazo observada en las mujeres tratadas con acetato de ulipristal (dentro de 120 horas) no se redujo significativamente: 3,1% (intervalo de confianza del 95%, 1,7% y 5,7%) en comparación con la tasa de embarazo esperado de 4,5% en ausencia de anticoncepción de emergencia dentro de las 120 horas de haber sostenido una relación sexual sin protección (1).

Contraindicaciones

Sangrado vaginal no causado por fibromas uterinos, cáncer de útero, ovario, cuello uterino y de mama.
Uso repetido durante el mismo ciclo menstrual (2).
Hipersensibilidad a los anticonceptivos de emergencia (1).

Efectos adversos

Cardiovasculares: infarto de miocardio.
Dermatológicos: acné.
Gastrointestinales: trastornos digestivos, dolor abdominal, nauseas.
Hematológicos: trombosis venosa.
Neurológicos: cefalea, mareo, accidente cerebrovascular trombótico.
Psiquiátricos: suicidio.
Reproductivos: amenorrea, engrosamiento del endometrio, dolor en los senos, dolor en pelvis, vulvovaginitis, embarazo ectópico.
Otros: fatiga (1,2,5).

Precauciones

Dada la incertidumbre en cuanto a su seguridad a largo plazo, la duración del tratamiento no debe exceder tres meses (2).
Se puede producir embarazo ectópico; se recomienda seguimiento.
No se recomienda su uso repetido durante un mismo ciclo menstrual.
El retorno de la fertilidad se da de manera rápida posterior al uso; por lo que se debe iniciar o continuar con un método de barrera como anticonceptivo durante el tiempo restante del ciclo menstrual.
Si la menstruación se retrasa más allá de 1 semana se debe descartar el embarazo mediante prueba; el uso de estos medicamentos puede ocasionar que la menstruación se produzca antes o después de lo esperado.
Se ha reportado sangrado intermensual.
El uso no previene la infección por VIH, el SIDA u otras enfermedades de transmisión sexual.
No debe utilizarse en pacientes pediátricos antes de la menarquia.
No se recomienda el uso en mujeres postmenopáusicas.
Se puede producir embarazo ectópico (1).

Seguridad

		Clasificación FDA: X (1). Uso contraindicado en el embarazo. La exposición durante el embarazo a progestágenos con propiedades androgénicas como levonorgestrel, puede causar masculinización del feto femenino (2).
		El riesgo en el lactante no puede ser descartado. Uso no recomendado en mujeres en período de lactancia (1).
		No se reporta necesidad de ajuste de dosis en insuficiencia hepática.
		No se reporta necesidad de ajuste de dosis en insuficiencia renal.
		No aplica para esta población.
	Inductores del CYP3A4, topiramato, hierba de San Juan, rifampicina, fenitoína: evitar el uso concomitante. Anticonceptivos hormonales: evitar el uso concomitante con anticonceptivos hormonales, el efecto anticonceptivo puede reducirse. Después de tomar acetato de ulipristal, se debe esperar por lo menos 5 días antes de usar anticoncepción hormonal, se recomienda usar métodos de barrera hasta el próximo período menstrual (1). Medicamentos que aumentan el pH gástrico, antiácidos, antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones: pueden reducir la absorción de ulipristal. Inductores de CYP3A4: pueden disminuir la eficacia de ulipristal como anticonceptivo de emergencia, la interacción debe ser considerada como posible en el período de 2 a 3 semanas después de haber suspendido el uso de dichos inductores. Progestágenos, anticonceptivos hormonales combinados: ulipristal puede interferir con la acción de los anticonceptivos hormonales, debe utilizarse un método de barrera fiable hasta que comience el próximo ciclo menstrual. Levonorgestrel: no se recomienda el uso concomitante de ulipristal y levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia. Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina: pueden aumentar la depuración de la progesterona y los progestágenos, reduciendo la eficacia de los anticonceptivos de progestágeno. Pueden requerirse medidas anticonceptivas adicionales o alternativas. Hipoglucemiantes orales, insulina: dado que la progesterona y otros progestágenos pueden influir en el control del azúcar, un ajuste de dosis de estos medicamentos podría ser necesario. Ciclosporina: los progestágenos pueden inhibir el metabolismo de la ciclosporina, esto conlleva a un aumento de sus concentraciones plasmáticas y del riesgo de toxicidad (6). Alcohol: pueden aumentarse los efectos del alcohol sobre el sistema nervioso central con el uso concomitante de progestágenos (7).

Información en el contexto local

No hay datos complementarios de relevancia en el contexto colombiano.

Referencias

Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/
Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/
INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.
Sanchez, R et al. Guía práctica de Anticoncepción Oral [Internet]. Madrid, España; [cited 2015 Nov 30]. Available from: http://www.ics.gencat.cat/3clics/guies/101/img/Guiaanticoncepcionoral
Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011.
Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.
Drugs. Drug Interaction Report - Drugs.com [Internet]. 2013 [cited 2015 Sep 11]. Available from: http://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=2758-0,2057-1348