Anticolinérgicos inhalados

Descripción

  • El efecto de los anticolinérgicos en caso de broncoespasmo se basa principalmente en la broncodilatación a través de un efecto relajante directo sobre las células del músculo liso de las vías respiratorias, pero también en la protección contra diversos estímulos, y mediante la inhibición de los receptores muscarínicos.
  • Pertenecen a este grupo los anticolinérgicos de acción corta (ipratropio) y los anticolinérgicos de larga duración de acción (aclidinio, glicopirronio, tiotropio, umeclidinio) (1).

Lugar en la terapéutica

  • Los anticolinérgicos inhalados de corta duración actúan más lentamente que los β2-adrenérgicos, pero pueden ejercer un efecto broncodilatador adicional o ser usados como alternativa en caso de contraindicaciones a los β2 adrenérgicos.
  • Los anticolinérgicos y/o β2- agonistas de acción corta se pueden utilizar en pacientes con EPOC leve cuando los síntomas así lo ameritan. 
  • Los anticolinérgicos inhalados se utilizan sobre todo en pacientes con EPOC. En el asma pueden aliviar los síntomas, sin embargo los β2-agonistas de acción corta actúan más rápido y son los medicamentos de elección.
  • Los anticolinérgicos inhalados pueden aumentar el efecto broncodilatador cuando se usan junto con un β2-agonista.
  • Los anticolinérgicos inhalados de acción prolongada se usan exclusivamente en EPOC (2).

Contraindicaciones

  • Historia de reacciones de hipersensibilidad y alergia a cualquiera de los medicamentos de este grupo o a cualquier componente de la formulación (3).

Efectos adversos

Comunes:
  • Sequedad de boca, sobre todo al principio del tratamiento; disgeusia, disfagia, candidiasis oral.
  • Aumento del ritmo cardíaco, estreñimiento, dificultad para orinar, retención urinaria.
Raros:
  • Aumento de la presión intraocular, epistaxis, enfermedad por reflujo gastroesofágico, broncoespasmo, hipersensibilidad (1).

Precauciones

  • No se recomiendan como agentes de primera línea. Deben ser adicionados a un agonista  β2 en caso de exacerbaciones severas.
  • Usar con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, miastenia gravis, obstrucción del cuello vesical o hipertrofia prostática.
  • El tiotropio debe ser utilizado con precaución en pacientes con falla renal.
  • El uso de tiotropio se ha asociado a la aparición de angioedema y reacciones de hipersensibilidad. Utilizar con precaución en pacientes con alergia o hipersensibilidad conocida a la atropina (3,4).

Seguridad

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  • Deben utilizarse sólo si el beneficio potencial del tratamiento justifica el riesgo potencial para el feto (3).

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  • El riesgo para el lactante no puede descartarse (3).

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  • No se reporta necesidad de ajuste de dosis (3).

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  • No se reporta necesidad de ajuste de dosis, pero se recomienda seguir de cerca a los pacientes con insuficiencia renal moderada a severa (CrCl < 60 mL/min) (3).

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  • No se reporta necesidad de ajuste de dosis (3).

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  • Evitar el uso concomitante con otros agentes anticolinérgicos debido al riesgo de efectos aditivos (3).

Información en el contexto local

  • Se recomienda adicionar bromuro de ipratropio a las siguientes nebulizaciones de beta-2 agonistas de acción corta en los pacientes pediátricos con asma aguda grave que no presentan una adecuada respuesta a las nebulizaciones iniciales de beta-2 agonistas de acción corta. Fuerza de la recomendación A.
  • Se recomienda el uso de bromuro de ipratropio en combinación con beta-2 agonistas de acción corta en las fases iniciales de las crisis o exacerbaciones asmáticas graves. Fuerza de la recomendación A.
  • Punto de buena práctica clínica:
    • Se sugiere administrar bromuro de ipratropio (250 μg mezclados con 5 mg de salbutamol en el mismo nebulizador) cada 20 a 30 minutos durante las primeras dos horas en pacientes pediátricos con crisis o exacerbaciones asmáticas graves, y posteriormente, según la respuesta del paciente, continuar su administración cada 4 a 6 horas, o suspenderlo
La Guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en población adulta (6), indica:
  • En pacientes en quienes predominen los síntomas de disnea MRCm 0-1, BODE 0 puntos o BODEX 0 puntos, EPOC leve:
  • Se recomienda iniciar tratamiento con un broncodilatador muscarínico de corta acción (bromuro de ipratropio) o un agonista β-adrenérgico de corta acción (salbutamol), para control de síntomas. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Nivel de la evidencia: alta.
  • Se recomienda comenzar preferiblemente con un broncodilatador muscarínico de corta acción (bromuro de ipratropio) sobre un agonista β-adrenérgico (salbutamol), dado su mejor perfil de beneficio en cuanto el control de síntomas, mejoría en la calidad de vida y menor tasa de complicaciones. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Nivel de la evidencia: alta.
  • Puntos de buena práctica clínica:
    • Se recomienda mantener la terapia con agentes de corta acción como medicación de rescate para control de síntomas.
  • Se recomienda el uso de broncodilatadores de corta acción (salbutamol o bromuro de ipratropio) en todos los pacientes con exacerbaciones de la EPOC. La evidencia disponible no apoya el uso preferencial de algunos de los broncodilatadores de corta acción. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Nivel de la evidencia: baja.
  • En pacientes con disnea mMRC 1-2 y menos de dos exacerbaciones al año, BODE 1-4 puntos o BODEx 1-4 puntos, EPOC moderada:
    • Se recomienda iniciar tratamiento con un broncodilatador muscarínico de larga acción (ACLA) bromuro de tiotropio o un β-agonista de larga acción (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol) para mejoría de la calidad de vida y obstrucción bronquial. La evidencia no soporta el uso preferencial por alguno de los BALA disponibles en el país. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Nivel de la evidencia: moderada.
    • Se recomienda iniciar de modo preferencial un agente muscarínico de larga acción (ACLA) (bromuro  de  tiotropio) sobre  un  β-agonista de larga acción (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol) dado su mejor perfil de beneficio sobre exacerbaciones, hospitalizaciones y complicaciones de la terapia. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Nivel de la evidencia: moderada.
  • En pacientes con disnea MRCm 3-4 y más de dos exacerbaciones al año moderadas, BODE 5-6 puntos o BODEx ≥ 5 puntos, EPOC grave:
    • Se recomienda en pacientes sin tratamiento previo que se encuentren con la EPOC en el estadio clı́nico descrito, iniciar un agente broncodilatador muscarı́nico de larga acción (ACLA) (bromuro de tiotropio) sobre un B-agonista de larga acción (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol), dado su mejor perfil de beneficio sobre exacerbaciones, hospitalizaciones y complicaciones de la terapia. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Nivel de la evidencia: moderada.
  • Puntos de buena práctica clínica:
    • Se recomienda mantener la terapia con agentes de corta acción como medicación de rescate para control de síntomas.
    • Si se requiere iniciar el broncodilatador muscarínico de larga acción (bromuro de tiotropio). Si el paciente venía recibiendo tratamiento con un broncodilatador muscarínico de corta acción (bromuro de ipratropio), este se debe cambiar por un β-agonista de corta acción (salbutamol).
  • En pacientes con disnea MRCm 2-3 y con historia de exacerbaciones frecuentes que han requerido ingreso hospitalario, BODE ≥7 puntos o BODEx ≥ 5 puntos, EPOC muy grave:
    • Se sugiere el inicio de terapia combinada con BALA + EI (esteroide inhalado) + ACLA (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol, beclometasona/formoterol + Bromuro de tiotropio), dado el beneficio sobre la obstrucción bronquial, aunque la evidencia no soporta que mejore la tasa de exacerbaciones, hospitalizaciones, síntomas o mortalidad. Recomendación débil a favor de la intervención. Nivel de la evidencia: moderada.

Referencias

  1. Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.) [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://www.cbip.be/

  2. YACHAY EP. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2015. Quito; 2015.
     
  3. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

  4. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration Extemporaneous Preparations [Internet]. Lexi-Comp; 2010 [cited 2015 Aug 27]. 1764 p. Available from: https://books.google.com/books?id=SjnLSAAACAAJ pgis=1

  5. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de práctica clínica (GPC) para el diagnóstico, atención integral y seguimiento de niños y niñas con diagnóstico de asma. Guía No. 01 [Internet] 2013 [cited 2017 Mar 07]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_asma/gpc_asma.aspx

  6. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta. Guía No. 28 [Internet] 2014 [cited 2017 Mar 07]. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_563/GPC_epoc/gpc_epoc.aspx