La agencia reguladora local – INVIMA respecto al riesgo de mortalidad en pacientes de la tercera edad con diagnóstico de psicosis relacionada con demencia con el uso de antipsicóticos, anunció (7):
- En Acta No. 16 de 2014 la Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora ratificó que todos los productos que contengan como principio activo antipsicóticos debe incluir la frase “Existe un aumento del riesgo de mortalidad en pacientes de la tercera edad con psicosis relacionada a demencia” en las advertencias del producto, la cual debe aparecer en el etiquetado del mismo.
La Guía de Práctica Clínica (GPC) para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia (8), recomienda:
- Tratamiento de la fase aguda del adulto con esquizofrenia con antipsicóticos:
- Se recomienda prescribir un antipsicótico a todo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia para el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad, bajo la supervisión de un MD psiquiatra. Recomendación fuerte.
- Nota a la recomendación: la supervisión idealmente debe ser presencial; si no es posible, se puede realizar de forma virtual o telefónica (telemedicina).
- En el momento de prescribir el antipsicótico para el tratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia en adultos, el médico debe considerar los siguientes efectos adversos potenciales (en orden alfabético):
- Agranulocitosis (clozapina).
- Aumento de peso (olanzapina, clozapina, quetiapina, risperidona).
- Convulsiones (clozapina).
- Disquinesia tardía (haloperidol, risperidona).
- Hiperprolactinemia (haloperidol, risperidona, paliperidona, amisulprida*).
- Prolongación del QTc (ziprasidona, amisulprida).
- Riesgo de desarrollar diabetes (olanzapina y clozapina).
- Síndrome metabólico (clozapina y olanzapina*).
- Síndrome neuroléptico maligno (principalmente haloperidol*; las manifestaciones para los AP de segunda generación pueden ser diferentes).
- Síndromes extrapiramidales agudos: distonía aguda, acatisia y parkinsonismo (haloperidol principalmente, risperidona, paliperidona, ziprasidona).
- Somnolencia o sedación (clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, haloperidol, risperidona).
- Nota a la recomendación: a pesar de que existen otros efectos adversos potenciales de los antipsicóticos que fueron tenidos en cuenta durante diferentes etapas del desarrollo de la guía, el GDG consideró que los anteriores son críticos para la toma de decisiones frente al manejo farmacológico de los pacientes con esquizofrenia.
- Recomendación fuerte.
- * Para estos medicamentos no se encontró evidencia sobre el efecto señalado, pero fueron indicados por expertos clínicos.
- Se sugiere que el médico escoja para la primera línea de tratamiento farmacológico de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda de la enfermedad entre los siguientes antipsicóticos orales (en orden alfabético): amisulprida, olanzapina, paliperidona o risperidona. Recomendación débil.
- Solamente el médico psiquiatra puede considerar el uso de la Clozapina entre las opciones de primera línea de tratamiento para la fase aguda de la esquizofrenia en adultos. Recomendación fuerte.
- La prescripción de la Clozapina debe estar condicionada a la posibilidad de realizar el seguimiento hematológico recomendado que incluye la toma y la lectura del estudio. Recomendación fuerte.
- Después de las opciones de primera línea para el adulto con diagnóstico de esquizofrenia se sugieren como otras opciones farmacológicas los antipsicóticos orales de la siguiente lista (en orden alfabético): aripiprazol, haloperidol, quetiapina o ziprasidona. Recomendación débil.
- No se recomienda el uso de olanzapina y clozapina como tratamiento inicial en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia y que tengan factores de riesgo como dislipidemia, hipertensión, sobrepeso o diabetes. Recomendación fuerte.
- Tratamiento farmacológico del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación:
- A los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que presentan agitación psicomotora o agresividad y que no respondan a las medidas de persuasión se les debe dar manejo farmacológico parenteral. Recomendación fuerte.
- Para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación, se recomienda cualquiera de las siguientes alternativas de primera línea: haloperidol más benzodiacepina parenteral, benzodiacepina parenteral sola o haloperidol solo. Recomendación fuerte.
- En instituciones que cuenten con psiquiatra las 24 horas se puede considerar el uso de olanzapina IM como medicamento de primera línea para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación. Recomendación débil.
- No se recomienda el uso combinado de olanzapina IM con benzodiacepinas para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación. Recomendación fuerte.
- Tratamiento de la depresión refractaria (o resistente):
- En pacientes adultos con diagnóstico de depresión refractaria la combinación o potenciación del antidepresivo puede realizarse con:
- Un antipsicótico como risperidona, aripiprazol, olanzapina o quetiapina.
- Litio.
- Algún otro antidepresivo.
- Recomendación débil a favor de la intervención.
- Tratamiento de la depresión psicótica:
- En pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas psicóticos se recomienda la combinación de antipsicótico y antidepresivo considerando perfil de efectos secundarios. Recomendación fuerte a favor de la intervención con combinación de antipsicótico y antidepresivo.
- En pacientes adultos que no tengan contraindicación para el uso de antidepresivos tricíclicos, se recomienda de preferencia usarlos en el manejo de pacientes con depresión psicótica. Recomendación débil a favor de la intervención con antidepresivos tricíclicos.
- En pacientes adultos con diagnóstico de depresión no se recomienda el manejo con antipsicótico como monoterapia. Recomendación fuerte en contra de la intervención con antipsicóticos como monoterapia para depresión.
- Los pacientes adultos con depresión psicótica deben ser atendidos por un especialista en psiquiatría. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Por consenso de expertos.
El reporte No. 23 de evaluación de tecnologías en salud (ETES) (10), que analizó la efectividad y seguridad de risperidona, quetiapina, olanzapina y aripiprazol en combinación con estabilizadores del ánimo (litio o ácido valproico), en comparación con monoterapia de litio o ácido valproico (estabilizadores del ánimo), como terapia de mantenimiento para pacientes con trastorno afectivo bipolar (TAB), concluye: - Efectividad: la combinación de risperidona, olanzapina, quetiapina o aripripazol con litio o divalproato sódico (estabilizadores del ánimo) como terapia de mantenimiento para el trastorno afectivo bipolar es más efectiva en comparación con monoterapia de litio o divalproato sódico, para los desenlaces de episodios de recaída de alteración del ánimo (episodios maniacos, depresivos o mixtos). No es significativa la diferencia en efectividad entre los antipsicóticos (risperidona, olanzapina, quetiapina, aripripazol) para los episodios de alteración del ánimo (episodios maniacos, depresivos o mixtos). Aunque la adición de psicoterapia al manejo del TAB excede el objetivo de esta evaluación, hay información proveniente de la evidencia aquí incluida que señala como la estrategia más efectiva, la adición de psicoterapia a la terapia farmacológica para el tratamiento del TAB.
- Seguridad: los antipsicóticos se asocian con mayor frecuencia de eventos adversos en comparación con placebo; no hay evidencia conclusiva sobre las diferencias de efectos adversos entre los antipsicóticos (risperidona, olanzapina, quetiapina, aripripazol). No se encontró evidencia para el desenlace retiro de tratamiento en la terapia combinada de mantenimiento.