cloroquina

CÓDIGO ATC: P01BA01

Antibiótico
CLASE TERAPÉUTICA : antimalárico.

Indicación del medicamento

  • La cloroquina es utilizada para la prevención y tratamiento de la malaria. 
  • También sirve para tratar la amebiasis extraintestinal  y como parte del tratamiento de la artritis reumatoide (2,4).

Uso del medicamento

  • Este medicamento no es adecuado para todos. No lo use si usted ha tenido una reacción alérgica a la cloroquina o medicamentos similares.
  • Su médico le dirá la cantidad de medicamento para su uso. No use más de lo indicado. Si toma este medicamento una vez por semana, recuerde siempre tomarlo en el mismo día de cada semana.
    • Tratamiento de la malaria: tome el medicamento a la misma hora durante los 3-4 días que demora el tratamiento.
    • Prevención de la malaria durante un viaje: usted puede necesitar empezar a usar este medicamento 2 semanas antes de empezar su viaje. También puede ser necesario continuar el uso de este medicamento durante 8 semanas después de llegar a casa. Pregúntele a su médico acerca de su horario.
    • Tome todo el medicamento en su prescripción para curar su infección, aunque se sienta mejor después de las primeras dosis.
  • Dosis omitida:
    • Si usted toma su medicamento una vez cada 7 días, tome la dosis omitida tan pronto como pueda, y luego esperar 7 días antes de tomar otra dosis.
    • Si usted toma su medicamento todos los días, tome la dosis omitida tan pronto como sea posible. Si es casi la hora de su próxima dosis regular, espere hasta entonces para tomar el medicamento y omita la dosis olvidada.
    • Guarde el medicamento en un recipiente cerrado a temperatura ambiente, lejos del calor, la humedad y la luz directa (4).

Precauciones especiales

  • Infórmele a su médico si usted:
    • Está embarazada o lactando o si tiene enfermedad renal, enfermedad hepática, porfiria, psoriasis, problemas de audición, deficiencia de G6PD, o un historial de epilepsia.
    • Bebe alcohol.
    • Ha tenido problemas oculares o de la visión causados por cloroquina o medicamentos similares.
  • Este medicamento puede causar los siguientes problemas:
    • Cambios en la visión, daño en los ojos.
    • Trastornos extrapiramidales, debilidad muscular.
    • Llame a su médico si sus síntomas no mejoran o si empeoran..
    • Su médico le hará pruebas de laboratorio con regularidad para comprobar los efectos de este medicamento. Mantenga todas las citas. Puede necesitar tener sus ojos, los oídos y los reflejos a prueba.
    • Los niños son muy sensibles a este medicamento. Se han reportado sobredosis accidentales con pequeñas cantidades de cloroquina.
    • Guarde todos los medicamentos fuera del alcance de los niños. Nunca comparta sus medicamentos con nadie.
  • Medicamentos y alimentos que se deben evitar
    • Pregunte a su médico o farmacéutico antes de usar cualquier otro medicamento,  incluyendo los que compra sin receta médica, las vitaminas y los productos naturales.
    • Algunos alimentos y medicamentos pueden afectar el funcionamiento de la cloroquina. Dígale a su médico si usted está usando cimetidina, ciclosporina o mefloquina o si necesita vacuna contra la rabia.
    • Antiácido : tomar al menos 4 horas antes o después la cloroquina.
    • Ampicilina: tomar al menos 2 horas antes o después la cloroquina (4).

Efectos secundarios

  • Si experimenta alguno de estos síntomas, contacte a su médico de inmediato:
    • Reacción alérgica:  urticaria o picazón, inflamación en la cara o en las manos, inflamación o cosquilleo en la boca o garganta, opresión en el pecho, dificultad para respirar.
    • Cambios en la visión, dificultad para ver, destellos de luz.
    • Problemas de audición, zumbidos en los oídos.
    • Espasmos o movimientos musculares que no puede controlar, problemas con el equilibrio o para caminar, debilidad muscular.
    • Sangrados, moretones o debilidad.
  • Si nota otros efectos secundarios que cree son causados por este medicamento, informe a su médico (4).

Población especial

  • Los datos sobre consecuencias adversas después de la exposición durante el primer trimestre son limitados. 
  • La relación beneficio/riesgo debería considerarse cuidadosamente porque los riesgos de la malaria en el embarazo pueden pesar más que los efectos dañinos del medicamento. 
  • Los antimaláricos considerados seguros en el primer trimestre de embarazo son: quinina, cloroquina, proguanil, pirimetamina y sulfadoxina/pirimetamina (7).

  • El INVIMA no reporta ni como precaución ni como contraindicación el uso de este medicamento en la lactancia (2).
  • OMS:
    • Medicamento compatible con la lactancia materna.
    • Vigilar signos de toxicidad: ictericia y hemólisis (especialmente en neonatos).
    • Evitar si el lactante tiene deficiencia de G-6-PD (1).
  • Un 2-4% de la cloroquina ingerida pasa a la leche materna. 
  • No se conocen casos de lactantes que hayan sufrido efectos nocivos por el consumo de leche con contenido de cloroquina (5).

  • Usar con precaución en pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo o uso concomitante con otros medicamentos hepatotóxicos (1).

  • Se requieren ajustes de la dosificación (1).

Fármaco – Fármaco:      

  • Hidroxicloroquina: el uso concomitante de hidroxicloroquina  y fármacos que prolongan el intervalo QT puede resultar en incremento del riesgo de prolongación del intervalo QT.
  • Isoflurano: el uso concomitante de isoflurano  y  cloroquina  puede resultar en incremento del riesgo de cardiotoxicidad (prolongación del intervalo QT, Torsades de Pointes, paro cardiaco.
  • Donepezilo: el uso concomitante de donepezilo y fármacos que prolongan el intervalo QT puede resultar en incremento del riesgo de prolongación del intervalo QT y Torsades de Pointes.
  • Cimetidina: el uso concomitante de cimetidina y cloroquina puede resultar en toxicidad de la cloroquina (agitación, convulsiones, paro cardiaco).
  • Los antiácidos disminuyen la absorción de este medicamento.
  • La cloroquina disminuye la absorción de la ampicilina (3).

Fármaco – Alimento:

  • No se reportan interacciones (1).

  • No se requiere ajuste de dosis (1).
  • Usar con precaución de acuerdo con la función hepática y renal del paciente.

Medicamentos disponibles en Colombia

Información en el contexto local

  • Iniciar con terapia combinada y escalonada de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales en pacientes con Artritis Reumatoide temprana, con actividad moderada de la enfermedad y con presencia de dos o más factores de mal pronóstico
  • Se recomienda la adición de un segundo FARME sintético convencional en los pacientes con Artritis Reumatoide con falla terapéutico a la Monoterapia con este mismo grupo terapéutico
  • Se recomienda el uso de Hidroxicloroquina vía oral a dosis de 200mg/día para el tratamiento de los pacientes con Artritis Reumatoide. La Cloroquina puede usarse como sustituto de hidroxicloroquina  a dosis de 250mg al día (150 mg base).
  • Tratamiento de la malaria no complicada producida por P. vivax:
    • El objetivo del tratamiento en la malaria por P. vivax es eliminar los parásitos en sangre, y también las formas hipnozoíticas que permanecen en el hígado y de esta forma evitar las recaídas. Esto es conocido como “cura radical”. 
    • El tratamiento, por lo tanto, además de incluir un esquizonticida sanguíneo (cloroquina), incluye un esquizonticida tisular. La primaquina, que en infecciones por P. falciparum es usado por su efecto gametocida, en P. vivax tiene el papel de eliminar los hipnozoitos. 
    • La cloroquina en este esquema debe ser administrada en una dosis de 10 mg por kilo de peso el primer día, seguidos de 7.5mg/kg el segundo día y 7.5 mg/kg el tercer día.
    • A diferencia de la malaria por P. falciparum, el P. vivax continua altamente sensible a la cloroquina y por lo tanto esta sigue siendo la droga de elección, sin embargo ya ha sido documentada la resistencia en algunas partes del mundo (Nueva Guinea y otras islas al este de Indonesia) y una pérdida de susceptibilidad ha comenzado a registrarse en la región amazónica (Perú, Brasil).
  • Manejo de recrudescencias y recaídas en malaria por P. vivax:
    • Las recrudescencias (una limpieza incompleta de la parasitemia) en P. vivax son raras en nuestro medio (porque las cepas siguen siendo muy sensibles a la cloroquina), pero pueden ocurrir, especialmente por problemas de absorción, mala dispensación (niños) o falta de adherencia al esquema prescrito. 
    • En caso de ocurrir se esperaría que sean tardías, entre el día 21 o 28 del inicio del tratamiento, pero podrían ocurrir antes, especialmente si el tratamiento se ha tomado incorrectamente.
    • Confirmado el diagnóstico de persistencia de formas asexuales de P. vivax y con la sospecha de una ingesta inadecuada, lo indicado es repetir la cloroquina y realizar un seguimiento cuidadoso de la respuesta terapéutica con controles los días 3, 7, 14, 21 y 28 post tratamiento.
    • Artemeter+lumefantrine en la misma dosis que en P. falciparum puede usarse como alternativa y como opción en un caso donde se considere que la dosificación de cloroquina fue adecuada. 
    • En estos casos (recurrencia posterior al día 16) se recomienda también repetir la primaquina a una dosis de 0,25 mg/kg/día por 14 días.
    • Ante la presencia de una recaída (que, en áreas endémicas, será imposible de diferenciar de una reinfección), lo indicado es realizar el tratamiento completo de cloroquina (25 mg/kg dosis total en tres días) y repetir el tratamiento con primaquina en la misma dosificación que el episodio inicial, como indicado en el Cuadro 4 (0,25 mg/kg/día, durante 14 días). 
    • En caso de una segunda o tercera recaída deberá prescribirse la cloroquina en la misma dosis y la primaquina al doble de la dosis (7 mg/kg dosis total), dosificando a 0.5mg/kg por día por 14 días o 0.25mg/kg por día durante 28 días. 
    • En casos donde el paciente haya permanecido en zona libre de transmisión y refiera haber cumplido la dosificación completa de la primaquina, puede considerarse también este esquema de dosis doble para tratar la primera recaída.
  • Tratamiento de la malaria no complicada producida por P. malariae y P ovale:
    • Las infecciones por P. malariae y P. ovale no son frecuentes en Colombia. Casos autóctonos por P. malariae se notifican en números bajos y se considera que no hay transmisión por P. ovale en el país. 
    • La resistencia de P. ovale y P. malariae a los antimaláricos no está bien caracterizada y a nivel mundial se considera que las infecciones por estos parásitos son en general sensibles a la cloroquina. La dosificación de la cloroquina en estas dos situaciones es la misma que la usada en el tratamiento de la malaria por P. vivax.
    • P. ovale puede presentar recaídas, al igual que P. vivax, por eso en caso de un diagnóstico de infección por P. ovale (raro en nuestro medio) la cloroquina debe ir acompañada de primaquina a 0.25 mg/kg/dia por 14 días. 
    • Infecciones mixtas de P. falciparum y P. ovale deben ser tratadas con el esquema recomendado para la infección de P. falciparum y P vivax. 
    • Para el tratamiento de malaria por P. malariae no se requiere administrar primaqina.
  • Tratamiento del episodio de malaria en la embarazada:
    • Hay insuficiente información sobre la seguridad de la mayoría de los antimaláricos en el embarazo, en particular sobre su uso en el primer trimestre y por lo tanto los esquemas recomendados difieren un poco con la población general, tanto en la malaria por P. vivax como en la malaria por P. falciparum. 
    • La organogénesis ocurre especialmente en el primer trimestre y es, por lo tanto, el período de mayor preocupación por potencial teratogénesis (aunque el sistema nervioso continúa desarrollándose a través del embarazo). 
    • En realidad, las mujeres con frecuencia no declaran sus embarazos en el primer trimestre y, por lo tanto, embarazos tempranos pueden con frecuencia ser expuestos de forma inadvertida a la primera línea disponible. 
    • La exposición inadvertida a antimaláricos no es en ninguna circunstancia indicación para terminación del embarazo.
    • Los antimaláricos considerados seguros en el primer trimestre de embarazo son quinina, cloroquina, proguanil, pirimetamina y sulfadoxina-pirimetamina.
    • En la malaria por P. vivax en el embarazo el tratamiento se hace solamente con cloroquina, en las mismas dosis que lo indicado para la población general.
    • En zonas dispersas, donde no haya posibilidad de realizar el control prenatal y la gota gruesa de rutina, o donde haya serias dificultades para acceso a la atención, se puede considerar desde el primer episodio de P. vivax en el embarazo el uso de un esquema profiláctico de cloroquina 5mg/kg en una dosis semanal, durante 12 semanas o hasta el fin del embarazo si este ocurre primero (una dosis semanal de 300mg para una mujer de 50 kilos o más). Sin embargo, en zonas con transmisión de malaria por P. falciparum el beneficio de esta medida debe sopesarse ante el riesgo de dificultar la detección oportuna de esta forma de malaria. 
  • Tratamiento de malaria en menores de 2 años:
    • Al igual que en las mujeres embarazadas, los niños menores de 1 año no pueden recibir primaquina por el riesgo de hemólisis; por lo tanto, el tratamiento en casos de malaria por P. vivax se realiza solo con la cloroquina, según las dosis recomendadas.

Referencias

  1. Micromedex Solutions | Evidence-Based Clinical Decision Support [Internet]. 2012 [cited 2015 Aug 27]. Available from: http://micromedex.com/

  2. INVIMA. Sistema de Tramites en Linea - Consultas Publicas - Registros Sanitarios.

  3. Sean S, editor. Martindale. The complete drug reference. 36th ed. London: The royal pharmaceutical society of Great Britain; 2009. 3694 p.

  4. MedlinePlus - Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina [Internet]. [cited 2015 Aug 27]. Available from: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html

  5. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Ficha técnica: Cloroquina [Internet]. 2017. Available from: https://www.aemps.gob.es/cima/dochtml/ft/15797/FichaTecnica_15797.html

  6. Colombia M de S y protección social. Guía de Práctica Clínica (GPC) para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoide [Internet]. 2014. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_563/GPC_art_reumatoide/gpc_art_reumatoide.aspx

  7. Ministerio de salud y la Protección Social. Ministerio de salud y la Protección Social. Guía para la atención clínica Integr del paciente con Malar. 2010;1–129.

  8. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 12th ed. S.A M-HIE, editor. Mexico. D.F.; 2011. 
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