La agencia reguladora local – INVIMA respecto al riesgo de mortalidad en pacientes de la tercera edad con diagnóstico de psicosis relacionada con demencia con el uso de antipsicóticos (7), anunció:
- En Acta No. 16 de 2014 la Sala Especializada de Medicamentos y Productos Biológicos de la Comisión Revisora ratificó que todos los productos que contengan como principio activo antipsicóticos debe incluir la frase “Existe un aumento del riesgo de mortalidad en pacientes de la tercera edad con psicosis relacionada a demencia” en las advertencias del producto, la cual debe aparecer en el etiquetado del mismo.
La Guía de Práctica Clínica (GPC) para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos (8), recomienda:
- Tratamiento de la depresión psicótica:
- En pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas psicóticos se recomienda la combinación de antipsicótico y antidepresivo considerando perfil de efectos secundarios. Recomendación fuerte a favor de la intervención con combinación de antipsicótico y antidepresivo.
- En pacientes adultos con diagnóstico de depresión no se recomienda el manejo con antipsicótico como monoterapia. Recomendación fuerte en contra de la intervención con antipsicóticos como monoterapia para depresión.
La Guía de Práctica Clínica (GPC) para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia (9), recomienda:
- Tratamiento de la fase aguda del adulto con esquizofrenia con antipsicóticos:
- Se recomienda prescribir un antipsicótico a todo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia para el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad, bajo la supervisión de un MD psiquiatra. Recomendación fuerte.
- Nota a la recomendación: la supervisión idealmente debe ser presencial; si no es posible, se puede realizar de forma virtual o telefónica (telemedicina).
- En el momento de prescribir el antipsicótico para el tratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia en adultos, el médico debe considerar los siguientes efectos adversos potenciales (en orden alfabético):
- Agranulocitosis (clozapina).
- Aumento de peso (olanzapina, clozapina, quetiapina, risperidona).
- Convulsiones (clozapina).
- Disquinesia tardía (haloperidol, risperidona).
- Hiperprolactinemia (haloperidol, risperidona, paliperidona, amisulprida*).
- Prolongación del QTc (ziprasidona, amisulprida).
- Riesgo de desarrollar diabetes (olanzapina y clozapina).
- Síndrome metabólico (clozapina y olanzapina*).
- Síndrome neuroléptico maligno (principalmente haloperidol*; las manifestaciones para los AP de segunda generación pueden ser diferentes).
- Síndromes extrapiramidales agudos: distonía aguda, acatisia y parkinsonismo (haloperidol principalmente, risperidona, paliperidona, ziprasidona).
- Somnolencia o sedación (clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, haloperidol, risperidona).
- Nota a la recomendación: a pesar de que existen otros efectos adversos potenciales de los antipsicóticos que fueron tenidos en cuenta durante diferentes etapas del desarrollo de la guía, el GDG consideró que los anteriores son críticos para la toma de decisiones frente al manejo farmacológico de los pacientes con esquizofrenia.
Recomendación fuerte.
* Para estos medicamentos no se encontró evidencia sobre el efecto señalado, pero fueron indicados por expertos clínicos.
- Se sugiere que el médico escoja para la primera línea de tratamiento farmacológico de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda de la enfermedad entre los siguientes antipsicóticos orales (en orden alfabético): amisulprida, olanzapina, paliperidona o risperidona. Recomendación débil.
- Solamente el médico psiquiatra puede considerar el uso de la Clozapina entre las opciones de primera línea de tratamiento para la fase aguda de la esquizofrenia en adultos. Recomendación fuerte.
- La prescripción de la Clozapina debe estar condicionada a la posibilidad de realizar el seguimiento hematológico recomendado que incluye la toma y la lectura del estudio. Recomendación fuerte.
- Después de las opciones de primera línea para el adulto con diagnóstico de esquizofrenia se sugieren como otras opciones farmacológicas los antipsicóticos orales de la siguiente lista (en orden alfabético): aripiprazol, haloperidol, quetiapina o ziprasidona. Recomendación débil.
- Tratamiento farmacológico del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación:
- Para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación, se recomienda cualquiera de las siguientes alternativas de primera línea: haloperidol más benzodiacepina parenteral, benzodiacepina parenteral sola o haloperidol solo. Recomendación fuerte.
- Tratamiento psicofarmacológico de pacientes adultos con esquizofrenia en fase de mantenimiento con antipsicóticos de depósito:
- Se recomienda el uso de antipsicóticos de depósito en la fase de mantenimiento del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia si no hay adherencia al tratamiento con antipsicóticos orales. Recomendación fuerte.
- Se sugiere el uso de los antipsicóticos de depósito para el manejo de mantenimiento del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia cuando el paciente los prefiera. Recomendación débil.
- No se recomienda prescribir antipsicóticos de depósito en la fase aguda de la esquizofrenia en adultos. Recomendación fuerte.
- Si el médico y el paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia han optado por los antipsicóticos de depósito para la fase de mantenimiento, se sugiere escoger entre los siguientes antipsicóticos de depósito:
- Paliperidona.
- Risperidona.
- Flufenazina.
- Haloperidol.
- Pipotiazina.
- Recomendación débil.
- Punto de buena práctica clínica: las primeras prescripciones de un antipsicótico de depósito deben ser realizadas por un MD psiquiatra.
- En los pacientes con intoxicación aguda por alcohol, en caso de que la agitación no se controle por medio de la contención física y la hidratación, y no tenga contraindicación para el uso de neurolépticos (antecedente de síndrome neuroléptico maligno, distonía, hipertermia maligna, enfermedad de Parkinson), considere el uso de haloperidol en dosis de 2 a 5 mg por vía intramuscular. En caso de presencia de contraindicaciones para haloperidol, considere remisión para manejo por especialista.
- Recomendación débil a favor del curso de acción.
- Recomendación por consenso de expertos.
- Los desenlaces evaluados fueron los de interés desde la pregunta inicial, sin embargo, ninguna de las revisiones encontradas comparó el uso de ketamina con dexmedetomidina incluida la revisión base, la cual fue la más grande y de más alta calidad encontrada.
- Dexmedetomidina en unidad de cuidados intensivos, comparado con otros agentes sedantes incluyendo lorazepam, midazolam, propofol, morfina y haloperidol, es más efectiva para el desenlace de disminución del periodo de estancia en UCI.
- Para el desenlace riesgo de bradicardia, este es mayor con dexmedetomidina.
- Para los desenlaces delirio y mortalidad, dexmedetomidina parece tener un efecto protector.
- Para el desenlace tiempo a la extubación, no se encontró asociación significativa a favor de la dexmedetomidina.
- Todas las comparaciones presentadas fueron realizadas por estudios que tuvieron comparación cabeza a cabeza de dexmedetomidina frente a los agentes sedantes mencionados (lorazepam, midazolam, propofol, morfina y haloperidol).
- No se encontró asociación de dexmedetomidina con ninguno de los desenlaces evaluados para seguridad, no obstante sobre el delirium y la mortalidad parece existir un efecto protector.
- En cuanto a la bradicardia, en la población general no se encontró asociación significativa, pero con dosis de carga o mantenimiento > 0.7µ/kg/hora, dexmedetomidina incrementa significativamente el riesgo de bradicardia.